實(shí)體器官移植術(shù)后感染診療技術(shù)規(guī)范（2019版）——總論與細(xì)菌性肺炎》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改154實(shí)體器官移植術(shù)后感染診療技術(shù)規(guī)范（2019版）總論與細(xì)菌性肺炎要點(diǎn)一、實(shí)體器官移植術(shù)后感染診療技術(shù)規(guī)范總論目前，腎臟、肝臟、心臟、肺臟、胰腺和小腸等實(shí)體器官移植（SOT）技術(shù)已經(jīng)日臻成熟，但影響SOT受者術(shù)后生存率的兩大主要因素，依然是排斥反應(yīng)和感染。SOT術(shù)后受者需要長(zhǎng)期使用免疫抑制劑來(lái)預(yù)防和治療排斥反應(yīng)，而長(zhǎng)期使用免疫抑制劑使受者的細(xì)胞免疫及體液免疫功能低下，繼發(fā)各種病原體感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，尤其在術(shù)后早期大劑量免疫抑制劑使用期或再次沖擊治療時(shí)期。SOT術(shù)后約有80%以上的受者至少出現(xiàn)過(guò)1次臨床感染，40%的受者圍手術(shù)期死亡原因是感染，或其它并發(fā)癥同時(shí)合

2、并感染。感染的病原學(xué)之中，細(xì)菌感染是最常見(jiàn)的；感染的部位方面，以肺部感染最常見(jiàn)。細(xì)菌感染可以單獨(dú)反復(fù)發(fā)生，或者與其它病原體混合感染。自2020年我國(guó)成立了規(guī)范的器官獲取組織后，公民逝世后器官捐獻(xiàn)逐漸成為SOT受者得到器官的重要來(lái)源。來(lái)源于捐獻(xiàn)的供者，死亡前絕大部分入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），接受氣管插管等器官輔助支持，供者本身攜帶的病原體成為受者感染的主要原因之一。嚴(yán)重的感染不僅損害移植物功能，而且顯著增加SOT受者的病死率，使SOT面臨更大的挑戰(zhàn)。肺部感染在全球的發(fā)病率和死亡率高，無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，肺部感染均為導(dǎo)致死亡的重要原因之一。SOT受者作為免疫受限人群，肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，

3、而且這種高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)伴隨終身。所有的SOT術(shù)后早期（術(shù)后30d內(nèi)），肺部感染是受者死亡的主要原因之一，尤其是肺移植及心肺聯(lián)合移植術(shù)后。針對(duì)SOT受者的細(xì)菌感染，需要積極預(yù)防、及時(shí)診治、合理治療，才能降低細(xì)菌感染及其并發(fā)癥的發(fā)生率，從而降低SOT受者的移植后病死率。二、實(shí)體器官移植術(shù)后細(xì)菌性肺炎的診療技術(shù)規(guī)范SOT患者術(shù)后肺部發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其它器官，尤其是圍手術(shù)期、大劑量使用免疫抑制劑期、患者所處的環(huán)境為院內(nèi)醫(yī)療場(chǎng)所等情況。在SOT受者中，肺部感染發(fā)生率最高的是肺移植。其次是心臟移植、肝移植、腎移植等。SOT術(shù)后早期（3個(gè)月）細(xì)菌性肺炎多為醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）或醫(yī)療相關(guān)性肺炎，耐藥細(xì)菌

4、感染發(fā)生率較高，顯著增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，是影響移植醫(yī)療質(zhì)量的重要因素。SOT術(shù)后超過(guò)1年以上發(fā)生的細(xì)菌性肺炎多為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。1SOT受者細(xì)菌性肺炎的診斷1.1細(xì)菌性肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或膿性氣道分泌物，伴或不伴胸痛；（2）發(fā)熱，體溫38；（3）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×109/L或4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；（4）影像學(xué)檢查：胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或段實(shí)變影，若初期以病毒感染為主，影像學(xué)表現(xiàn)也可以磨砂玻璃影為主，之后合并細(xì)菌感染，才出現(xiàn)典型的斑片狀滲出性陰

5、影或肺實(shí)變性陰影、間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。由于胸部CT可以提供更多的影像細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)胸片不能發(fā)現(xiàn)的隱匿病變，因此應(yīng)盡可能行胸部CT檢查，以明確診斷病變部位、范圍和嚴(yán)重程度（胸腔積液、空洞），評(píng)估有否并發(fā)癥。對(duì)于無(wú)法行胸部CT檢查的重癥患者，可行床旁X線(xiàn)及超聲檢查，可有助于判斷肺組織通氣改變情況，以及判斷胸腔積液和定位穿刺部位。以上標(biāo)準(zhǔn)中，符合第4條標(biāo)準(zhǔn)或前3條標(biāo)準(zhǔn)中的任何2條或以上，即可建立診斷。1.2重癥細(xì)菌性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)首先符合上述肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在其基礎(chǔ)之上，符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)的次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎。（1）主要標(biāo)準(zhǔn)包括以下2條標(biāo)準(zhǔn)中的任何1項(xiàng)：膿毒性休克需使用血管升

6、壓藥者；急性呼吸衰竭需氣管插管機(jī)械通氣者。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)包括以下9條：呼吸次數(shù)30次/分；氧合指數(shù)250mmHg；多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙和（或）定向障礙；氮質(zhì)血癥，血尿素氮7.14mmol/L；尿量減少，尿量40mL/h；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（4×109/L）或血小板減少（100×109/L）；深部體溫36；低血壓，收縮壓90mmHg需積極液體復(fù)蘇或使用血管活性藥物者。1.3病原學(xué)診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若同時(shí)滿(mǎn)足以下任何1項(xiàng)，可作為確定致病菌的依據(jù)。（1）合格的下呼吸道分泌物。（2）肺組織標(biāo)本病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)或直接鏡檢見(jiàn)到真菌并有組織損害的相關(guān)證據(jù)。（3）非典型病原體

7、或病毒的血清IgM抗體由陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性或急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化。2SOT受者細(xì)菌性肺炎的鑒別診斷2.1病毒性肺炎2.2真菌性肺炎2.3肺結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌感染等特殊細(xì)菌感染2.4容易與肺部感染相混淆的非感染性肺部疾病3SOT受者細(xì)菌性肺炎的病原學(xué)檢查3.1病原學(xué)檢查標(biāo)本3.1.1呼吸道標(biāo)本3.1.2呼吸道標(biāo)本采集3.1.3血液標(biāo)本3.1.4胸腔積液標(biāo)本3.2病原學(xué)檢查方法3.2.1直接涂片鏡檢3.2.2細(xì)菌培養(yǎng)3.2.3病原體抗原、抗體及核酸檢測(cè)方法3.2.4高通量測(cè)序等分子生物學(xué)技術(shù)4SOT受者細(xì)菌性肺炎的抗感染治療4.1SOT術(shù)后細(xì)菌性肺炎的治療原則（

8、1）調(diào)整免疫抑制劑劑量，對(duì)于危重癥患者為挽救患者生命可暫時(shí)減停免疫抑制劑的使用。（2）在SOT受者，治療性抗生素的使用應(yīng)該建立在以下3項(xiàng)基礎(chǔ)之上：供者的病原學(xué)證據(jù)；受者的臨床感染癥狀及體征；受者的病原學(xué)依據(jù)。根據(jù)上述結(jié)果，原經(jīng)驗(yàn)性使用的抗菌方案可調(diào)整為相對(duì)精準(zhǔn)化的抗菌方案。4.2SOT受者細(xì)菌性肺炎的治療措施SOT受者細(xì)菌性肺炎的治療包括抗感染治療、呼吸支持治療、器官功能支持治療、非抗菌藥物治療等綜合治療措施。4.3醫(yī)院獲得性肺炎準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP和VAP的處理比CAP更為重要。除呼吸道標(biāo)本外，HAP患者常規(guī)作血培養(yǎng)23次。為了減少上呼吸道菌群污染，對(duì)選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染

9、采樣技術(shù)。HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)臨床治療。SOT受者感染鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌的發(fā)生率較高，尤應(yīng)注意監(jiān)測(cè)、區(qū)分定植與感染，追溯感染源，制定有效的控制措施。4.3.1HAP的治療HAP和VAP的治療包括抗菌藥物和非抗菌藥物治療。后者主要包括呼吸支持、器官功能支持、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)支持等綜合治療措施。抗菌藥物治療是最基礎(chǔ)的治療方式，包括經(jīng)驗(yàn)性和針對(duì)病原的精準(zhǔn)治療。4.3.2起始抗菌藥物的選擇抗菌藥物選擇如下：喹諾酮類(lèi)或氨基苷類(lèi)聯(lián)合下列藥物之一，抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類(lèi)，廣譜-內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林鈉-

10、克拉維酸鉀、頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉、哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉），碳青霉烯類(lèi)，必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素。具體詳見(jiàn)器官移植術(shù)后耐藥菌感染診療技術(shù)規(guī)范（2019版）。4.3.3病原特異性治療在獲得病原學(xué)證據(jù)后，根據(jù)藥敏結(jié)果，及時(shí)將原有的抗菌藥物調(diào)整為針對(duì)性抗菌藥物治療。4.3.4治療療程和停藥指征HAP的抗菌藥物治療的療程應(yīng)個(gè)體化。其長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。以下是一般的建議療程：流感嗜血桿菌1014d，腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌1421d，銅綠假單胞菌2128d，金黃色葡萄球菌2128d，其中MRSA血流感染可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。4.4社區(qū)獲得性肺炎4.4.1CAP的治療原則因此一旦

11、診斷為肺炎，應(yīng)盡早給予相應(yīng)治療。主要治療原則包括早期足量的抗菌藥物治療和對(duì)癥支持治療等。抗菌藥物起始治療應(yīng)盡早開(kāi)始：在確立CAP臨床診斷并安排合理病原學(xué)檢查及標(biāo)本采樣后，根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能、既往用藥及藥物敏感性情況，盡早開(kāi)始抗菌治療。對(duì)癥支持治療包括氧療、休息、補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素；補(bǔ)液、防止休克；糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等。4.4.2抗菌藥物的選擇方案經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用包括頭孢菌素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，喹諾酮類(lèi)及碳青霉烯類(lèi)，當(dāng)有MRSA肺炎時(shí)應(yīng)選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。4.4.3抗菌藥物的調(diào)整在初始經(jīng)驗(yàn)性用藥的同時(shí)，觀察療效并等待病原

12、學(xué)檢測(cè)結(jié)果，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，改為精準(zhǔn)化抗菌藥物治療方案。4.4.4治療療程和停藥指征抗菌治療療程在治療有效的前提下應(yīng)至少7d，大多數(shù)患者需要1014d或更長(zhǎng)療程?？咕幬锏耐Ｋ幹刚鳛轶w溫正常4872h，且肺炎臨床征象消失，可停用抗菌藥物。5SOT受者細(xì)菌性肺炎的支持治療除了針對(duì)病原菌的抗感染治療外，SOT受者的細(xì)菌性肺炎還應(yīng)予以綜合對(duì)癥支持治療，包括調(diào)整免疫抑制劑的劑量、加強(qiáng)氣道分泌物引流、予以氧療和輔助呼吸、液體管理、營(yíng)養(yǎng)支持和物理治療等，合理應(yīng)用可以改善患者預(yù)后，降低重癥患者的病死率等，是非常重要的治療措施。5.1免疫抑制劑的調(diào)整對(duì)于危重癥感染的SOT受者，首先需要調(diào)整免疫抑制劑的劑量，尤

13、其是細(xì)胞周期抑制藥物，應(yīng)減少劑量甚至停用。在重癥感染的急性期，充分抗感染治療的同時(shí)，可予以靜脈使用糖皮質(zhì)激素35d，隨后恢復(fù)至發(fā)病前的維持劑量。5.2呼吸支持技術(shù)5.2.1氣道分泌物引流5.2.2氧療5.2.3輔助呼吸和機(jī)械通氣5.2.4體外膜肺氧合5.3器官功能支持治療5.3.1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及液體管理5.3.2控制血糖5.3.3預(yù)防應(yīng)激性潰瘍5.3.4持續(xù)腎臟替代治療5.4非抗菌藥物治療5.4.1糖皮質(zhì)激素5.4.2營(yíng)養(yǎng)支持5.4.3免疫治療6SOT受者細(xì)菌性肺炎的治療評(píng)價(jià)與療程6.1初治療效判斷6.2抗菌藥物治療停藥指征7SOT受者細(xì)菌性肺炎的預(yù)防CAP的一般預(yù)防包括戒煙、限酒、充足營(yíng)養(yǎng)

14、，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣（手、口腔等）等。預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗可減少特定人群罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。此外，還包括免疫抑制劑合理應(yīng)用與血藥濃度監(jiān)測(cè)等與SOT相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)防范。HAP多發(fā)生于術(shù)后早期，一般性預(yù)防策略包括嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療場(chǎng)所的消毒、滅菌和醫(yī)院感染控制要求，加強(qiáng)員工感染控制教育，提高手衛(wèi)生的依從性，保障醫(yī)療器具的消毒、滅菌，嚴(yán)格無(wú)菌操作，落實(shí)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用抗菌藥物等。術(shù)后早期應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，加強(qiáng)痰液引流等。另外，與SOT相關(guān)的特殊性預(yù)防措施如下：（1）針對(duì)受者，SOT術(shù)前必須進(jìn)行氣道病原學(xué)的檢測(cè)及相應(yīng)的藥敏檢測(cè)；如果存在肺部感染，予以治療；嚴(yán)重的難以控制的肺部感染是SOT手術(shù)的禁忌證。（2）慎重選擇供者，尤其是長(zhǎng)期在ICU接受氣管插管者或有返流誤吸史的供者，針對(duì)肺移植，有嚴(yán)重肺部感染的供肺應(yīng)棄之不用（具體標(biāo)準(zhǔn)參照本規(guī)范相應(yīng)章節(jié)以及中國(guó)實(shí)體器官移植供者來(lái)源感染防治專(zhuān)家共識(shí)（2018版