《兒童及青少年特殊情況下住院高血糖管理指導(dǎo)建議》要點(diǎn)

1、兒童及青少年特殊情況下住院高血糖管理指導(dǎo)建議要點(diǎn)導(dǎo)讀：為進(jìn)一步做好兒童及青少年患者特殊情況下住院血糖管理，促 進(jìn)規(guī)范化診療，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組聯(lián)合中 華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組基于國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南和國(guó)內(nèi)兒童青少年 血糖管理的臨床研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定了本版兒童及青少年特殊情況 下住院高血糖管理指導(dǎo)建議，供廣大醫(yī)師參考借鑒。住院高血糖的定義及危害成人住院高血糖是指住院期間任意時(shí)點(diǎn)的血漿葡萄糖水平 7.8mmol/L #兒童尚無(wú)明確定義。但兒童的血糖分布規(guī)律提示，正常 兒童不同年齡段血糖水平隨年齡增長(zhǎng)呈增高的趨勢(shì)。針對(duì)重癥兒童高 血糖的定義為間隔1 h連續(xù)2次血漿葡萄糖水平 8.

2、3mmol/Lo兒童及青少年非內(nèi)分泌科室住院高血糖患者血糖升高的原因主要包 括：應(yīng)激性高血糖（如急重癥、手術(shù)等）、接受某些藥物（如類(lèi)固醇 激素、腫瘤化療、奧曲肽、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)）可能導(dǎo)致的藥源性高血糖、 新診斷和已經(jīng)診斷的糖尿病患者因罹患其他疾病致血糖控制不佳等。不論高血糖的原因如何，也不論患兒既往是否合并糖尿病,高血糖均 會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞功能受損、免疫球蛋白功能下降，從而降低機(jī)體的免疫 應(yīng)答，加重患者的基礎(chǔ)疾病。高血糖除了導(dǎo)致術(shù)后傷口易患感染、不 愈合、傷口裂開(kāi)外，常常會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，院內(nèi)感染機(jī)會(huì)、住院 費(fèi)用、遠(yuǎn)期后遺癥發(fā)生率和病死率增加。此外，低血糖以及血糖波動(dòng) 造成的危害也不應(yīng)忽視，對(duì)于兒童

3、及青少年患者，輕度的低血糖會(huì)造 成認(rèn)知功能障礙，而嚴(yán)重低血糖可能會(huì)造成不可逆的腦損傷，遺留永 久的后遺癥。非重癥、非手術(shù)住院患者的血糖管理策略一糖尿病患兒因非手術(shù)或其他系統(tǒng)疾病住院期間高血糖的管理策略糖尿病患兒因其他系統(tǒng)疾病在相關(guān)科室就診住院的情況并不少見(jiàn)，對(duì) 這部分患兒管理的重點(diǎn)是控制血糖、避免出現(xiàn)DKA和低血糖。建議血 糖控制目標(biāo)：空腹血糖或餐前血糖4.07.0mmol/L ,餐后2h血糖或 不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖5.010.0mmol/Lo但應(yīng)注意血糖控制目標(biāo) 需個(gè)體化，對(duì)于低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的患者，目標(biāo)可以適當(dāng)嚴(yán)格，對(duì)于 低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高者，目標(biāo)可以適當(dāng)放寬。因其他疾病在非內(nèi)分泌專(zhuān) 科住

4、院的這部分患兒的管理，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：(1 )醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和糖尿病教育應(yīng)貫穿治療的始終；(2)血糖監(jiān)測(cè)頻次和胰島素劑量均需要確定個(gè)體化的管理目標(biāo)；(3 )對(duì)于出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛的糖尿病患兒，應(yīng)警惕DKA ,并檢 測(cè)血糖、血酮體以及尿酮體協(xié)助診斷；(4 )發(fā)熱、急性感染以及急性應(yīng)激狀態(tài)下，需増加胰島素劑量，劑量 調(diào)整見(jiàn)表1；(5 )定期內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生隨訪(fǎng)、制定及調(diào)整方案。二、治療藥物相關(guān)的高血糖管理策略仁糖皮庾激素治療所致高血糖(類(lèi)固醇糖尿病)管理策略很多疾病(如自身免疫性疾病、腎臟疾病、哮喘、支氣管肺發(fā)育不良 等)以及腫瘤輔助化療等均可能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素本身可 導(dǎo)致血糖升高及増加

5、感染風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期使用也會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性糖尿病。此 類(lèi)患者因使用的藥物不同，血糖升高的節(jié)律有所不同，但控制目標(biāo)是 相同的，空腹血糖或餐前血糖4.07.0mmol/L ,餐后2h血糖或不能 進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖5.010.0mmol/Lo建議根據(jù)糖皮質(zhì)激素劑型特點(diǎn)和使用方案制定胰島素治療方案。A對(duì)于早上1次頓服糖皮質(zhì)激素的患者，可以給予早餐前中效胰島素, 其起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間正好與糖皮質(zhì)激素血藥濃度變化一致；-H多次服用糖皮質(zhì)激素的患者可使用一日多次注射短效或速效胰 島素聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素方案；A對(duì)于應(yīng)用長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素者，可以選擇長(zhǎng)效胰島素控制血糖；A對(duì)于正在使用胰島素降糖治療的糖尿病患者，若需要口服糖皮質(zhì)激

6、 素，可在原方案基礎(chǔ)上加用中效胰島素。每日胰島素使用劑量可根據(jù) 糖皮質(zhì)激素總量進(jìn)行估算：波尼松用量40mg/d對(duì)應(yīng)的胰島素劑量 為0.4U/kg ;波尼松用量30、20、10mg/d對(duì)應(yīng)的胰島素劑量分別 為 0.3、0.2、0.1U/kgo二甲雙呱是常用的治療糖尿病的口服降糖藥物，可以増加胰島素敏感 性、延緩糖異生，其用于糖皮質(zhì)激素所致的高血糖患者可以改善代謝 指標(biāo)，減少胰島素劑量，在降糖方面安全有效，故推薦用于肥胖的2 型糖尿病患兒，但應(yīng)注意觀(guān)察其胃腸道不良反應(yīng)。除藥物治療外，對(duì)于應(yīng)用類(lèi)固醇激素的患者，若病情允許,建議適當(dāng) 增加活動(dòng)量，有條件者可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科協(xié)助制定膳食方案，采用低升糖指 數(shù)且同

7、時(shí)兼顧患兒生長(zhǎng)發(fā)育的食譜以協(xié)助預(yù)防高血糖及減少血糖波 動(dòng)。2 惡性腫瘤患兒住院期間高血糖管理策略 惡性腫瘤（如白血病、實(shí)體瘤等）在治療期間常常會(huì)合并高血糖，患 病率為10%20%。主要與化療藥物（門(mén)冬酰胺酶、雷帕霉素靶蛋白 抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑、免疫抑制劑等）以及輔助化療藥物（主 要是地塞米松、潑尼松等）有關(guān)。早期識(shí)別和發(fā)現(xiàn)高血糖有助于預(yù)防酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)，此 外,與成人類(lèi)似，腫瘤患兒治療期間合并高血糖會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)、降 低生存率。急性淋巴細(xì)胞白血病患兒若具備年齡（歲）、合并 Down綜合征以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等因素，化療期間更易出現(xiàn)高血 糖。惡性腫瘤化療期間高血糖很常見(jiàn)，但是除

8、輔助化療藥物類(lèi)固醇所 致糖尿病外，國(guó)際上尚無(wú)兒童惡性腫瘤患兒住院期間合并高血糖的管 理指南和共識(shí)。成人對(duì)于腫瘤患者建議選擇相對(duì)寬松的血糖控制目標(biāo)，與成人不同的 是，兒童血液腫瘤（如急性淋巴細(xì)胞白血病）治療緩解率高，故建議 對(duì)于兒童惡性腫瘤患兒應(yīng)綜合考慮腫瘤類(lèi)型、預(yù)期壽命、家庭及自我 看護(hù)條件、低血糖的風(fēng)險(xiǎn)等設(shè)定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。在血糖監(jiān)測(cè)方 面,因可能處于貧血狀態(tài)及屬于急性高血糖,故不推薦采用糖化血紅 蛋白作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可采用糖化白蛋白監(jiān)測(cè)血糖。惡性腫瘤患兒因機(jī) 體處于消耗狀態(tài)，且化療藥物易造成惡心、嘔吐等消化道不適，既需 要增加營(yíng)養(yǎng)也需控制碳水化合物攝入，故更需要加強(qiáng)膳食營(yíng)養(yǎng)管理。3接受腸

9、外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者高血糖管理策略此類(lèi)患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)血糖控制方案的執(zhí)行較為困難，因 此，嚴(yán)格控制血糖的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比下降。對(duì)此類(lèi)患者，治療期相對(duì)短， 因此，首要目的是防止低血糖，其次才是控制高血糖。但是，對(duì)于診 斷糖尿病者,即使完全不進(jìn)食也需要給予基礎(chǔ)胰島素，切勿自行停止 胰島素注射。臨床上，一旦接受腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行常規(guī)血 糖監(jiān)測(cè)。每46小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，若2448h的血糖值均低于 7.8mmol/L ,可以停止血糖監(jiān)測(cè)。如果發(fā)現(xiàn)高血糖，血糖在 7.810.0mmol/L,可以采取調(diào)整胃腸/胃腸外營(yíng)養(yǎng)配比；如果血糖持 續(xù)超過(guò)lO.Ommol/L,無(wú)論既往有無(wú)糖尿病病史，均應(yīng)啟動(dòng)胰島素治 療計(jì)劃，可給予持續(xù)胰島素靜脈輸注。如下處理策略更為靈活簡(jiǎn)便，可供選用：(1 )持續(xù)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)者：每日1次或2次皮下注射基礎(chǔ)胰島素, 同時(shí)，