應(yīng)對球囊無法通過閉塞病變的策略(全文)

1、應(yīng)對球囊無法通過閉塞病變的策略(全文)導(dǎo)絲通過而球囊無法通過的情況多見于慢性閉塞病變(chronic total occlusion, CTO ),有時(shí)也見于急性閉塞的病變，既往占到CTO病變PCI 失敗病例的10%左右，多見于嚴(yán)重鈣化、扭曲的患者。近年來,由于重視 術(shù)前預(yù)判、器械及操作技術(shù)進(jìn)步，球囊通過的成功率已顯著提高，以下是 臨床實(shí)踐中經(jīng)常采用的應(yīng)對策略：1. 指引導(dǎo)管的選擇及擾作技巧1.1首選大腔指引導(dǎo)管：對于慢性閉塞病變，尤其是通過冠脈造影判 斷有嚴(yán)重鈣化、迂曲或JCTO評分高的患者,首選大腔強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管如 7F或8F指引導(dǎo)管，可提供比6F指弓I導(dǎo)管更強(qiáng)的支撐力。6F比7F差一 個(gè)

2、F( 0.33mm ),支撐力相差40%。過去大腔指引導(dǎo)管主要經(jīng)股動(dòng)脈路 徑完成，只有部分棧動(dòng)脈較粗的患者可使用7F指引導(dǎo)管。目前有專門的 薄壁橈動(dòng)脈鞘,較目前鞘外徑降低10%左右，容納7F指引導(dǎo)管的薄壁鞘 外徑相當(dāng)于6.5 F鞘外徑，缺點(diǎn)是壁薄易折，使用時(shí)需加以注意。目前還 有扌堯動(dòng)脈專用的7.5無鞘導(dǎo)管系統(tǒng)，其外徑與5.5 F扌堯鞘外徑相當(dāng)，優(yōu)勢 是外層厚、支撐力強(qiáng)；全程親水涂層,易于通過橈動(dòng)脈路徑，減少痙攣發(fā) 生。缺點(diǎn)是無鞘導(dǎo)管穩(wěn)定性稍差，尤其是右冠，需要固定裝置,此外導(dǎo)管 頭端較硬，使用時(shí)需避免發(fā)生冠脈夾層。如果沒有以上專門的經(jīng)撓動(dòng)脈裝 置，也可自制7F無鞘指引導(dǎo)管。如果起始選用的指引

3、導(dǎo)管直徑偏小，也 可使用延長導(dǎo)絲技術(shù)，保留導(dǎo)絲在血管內(nèi),更換大腔指引導(dǎo)管。1.2選用強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管：開通左冠的慢性閉塞病變時(shí)，首選EBU、XB、AL等強(qiáng)指引導(dǎo)管。開通右冠的慢性閉塞病變，可考慮使用XBRCA、AL、SAL等強(qiáng)或中等強(qiáng)度指引導(dǎo)管，其可提供較好的支撐力，尤其是經(jīng)撓 動(dòng)脈操作時(shí)，必須選擇強(qiáng)支撐甚至超強(qiáng)支撐的指引導(dǎo)管。對于復(fù)雜的閉塞 病變，大腔強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管是首選。1.3指引導(dǎo)管入路改變：相同的指引導(dǎo)管，經(jīng)股動(dòng)脈（TFI）支撐力 更強(qiáng)。兒指引導(dǎo)管TFI的支撐力大60%，強(qiáng)支撐導(dǎo)管支撐力大8% - 10%。 因此，必要時(shí)可改變指引導(dǎo)管的入路,也方便選擇更大尺寸的指引導(dǎo)管。1.4増加導(dǎo)管支

4、撐力的方法：如果導(dǎo)絲通過，擔(dān)心再次通過導(dǎo)絲困難 或更換導(dǎo)管有困難，常需要采用一些增加導(dǎo)管支撐力的方法。1.4.1主動(dòng)深插技術(shù)：適合4F/5F/6F指引導(dǎo)管，7F/8F指引導(dǎo)管深插 有一定困難和風(fēng)險(xiǎn)。深插指引導(dǎo)管后,會使支撐力提高，使球囊前行通過 病變，此方法簡單常用，深插時(shí)注意不要損傷冠脈開口。1.4.2造影導(dǎo)絲支撐技術(shù)：在指引導(dǎo)管內(nèi)插入0.035的造影導(dǎo)絲。把 0.035的造影導(dǎo)絲較硬的一端插入到指引導(dǎo)管前端彎曲處(不能突出到指 引導(dǎo)管外)，使指引導(dǎo)管的硬度增加，從而使指引導(dǎo)管的支撐力提高。這 種方法在某些情況下可奏效，可使后續(xù)的球囊推送進(jìn)入病變，這種方法應(yīng) 用不多。1.4.3雙導(dǎo)絲技術(shù)(B

5、uddy wire ):即選擇尖端較軟的一條導(dǎo)絲，把 其送入到靶病變血管近端的分支中或非靶病變血管的任何一條血管中，并 盡量送到該分支血管的遠(yuǎn)端。這在一定的程度增加了指引導(dǎo)管的支撐強(qiáng) 度，但支撐力度有限，應(yīng)用不多。1.4.4錨定技術(shù):錨定技術(shù)是指在靶病變近端的分支血管，或另一支非靶病變血管中放置導(dǎo)引鋼絲和球囊，多采用比分支血管直徑略大的球 囊,并低壓(46 atm )擴(kuò)張，借此固定指引導(dǎo)管并增強(qiáng)其同軸性和支撐力,從而有利于球囊通過病變。例如當(dāng)治療RCA - CTO病變時(shí)，在銳緣支或圓錐支內(nèi)放入球囊,然后低壓充盈球囊。LAD - CTO病變時(shí)可以在病 變近端的對角支或LCX放置球囊，要注意患者癥

6、狀、ECG和血流動(dòng)力學(xué) 的變化，另外時(shí)間不宜過長。如果沒邊支可用那就主支同軸錨定。錨定技 術(shù)是比較常用的技術(shù)。1.4.5延長導(dǎo)管技術(shù)：包括子母導(dǎo)管技術(shù)和Guidezilla導(dǎo)管技術(shù)。子母導(dǎo)管技術(shù)：即4/5 F進(jìn)6/7F技術(shù),采用的是OTW技術(shù)。該技 術(shù)可較好地提高指引導(dǎo)管的支持力，5F子導(dǎo)管伸出6F母導(dǎo)管5mm則相 當(dāng)于提供了 7F指引導(dǎo)管的支撐力，伸出10mm則接近于提供8F指引導(dǎo) 管的支撐力，同時(shí)子指弓I導(dǎo)管尖端為直頭、導(dǎo)管非常柔軟，對冠脈口部的 損傷相對較小，尤其是4F子導(dǎo)管更細(xì)，尖端更軟且有15cm親水涂層， 因此更適合深插適合遠(yuǎn)端的閉塞病變。其解決了 5F指弓|導(dǎo)管及Gudezill

7、a 導(dǎo)管在彌漫病變和嚴(yán)重迂曲血管由于外徑大經(jīng)常無法深插的難題。當(dāng)然4F 子導(dǎo)管缺點(diǎn)是內(nèi)腔只有1.27mm ( 5F : 1.5mm ),輸送支架尺寸有限。Guidezilla導(dǎo)引延長導(dǎo)管：采用快速交換技術(shù)，像球囊一樣輸送進(jìn)入 冠脈，達(dá)到増加支撐支持和器械輸送的目的。與子母導(dǎo)管t液,是使用 更加方便，二是輸送能力較子母導(dǎo)管增加22% ,三是外徑較5F子導(dǎo)管小 0.001 F,更容易進(jìn)入到復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),更容易通過鈣化和迂曲的病變。 缺點(diǎn)是伸出指引導(dǎo)管段不能超過25cm,通過遠(yuǎn)端病變的能力不如4F子 指引導(dǎo)管。指引導(dǎo)管的起始選擇非常重要,在導(dǎo)絲通過后球囊不能通過病變的情 況中，5060%的患者可以

8、通過增加指引導(dǎo)管支撐力和穩(wěn)定性的措施而使 球囊通過病變，其中深插技術(shù)、錨定技術(shù)及延長導(dǎo)管技術(shù)都是經(jīng)常采用的 技術(shù)。2. 球熹選擇技巧2.1小球囊技術(shù)：選單marker的直徑(1.0 mm ,1.2 mm , 1.25 mm 或1.5 mm )小球囊，通常不同的球囊特點(diǎn)不一樣,有些球囊通過性更好, 有些球囊柔順性更好。如果一種球囊通過病變困難,可換另外一種。對于 這種病變，球囊的外徑不是最重要。最重要的是球囊進(jìn)入病變的外徑，也 就是球囊口部的外徑，以及球囊的魚嘴效應(yīng)。對于慢性閉塞病變或嚴(yán)重鈣 化病變，盡量選擇沒有魚嘴效應(yīng)且通過性更好的球囊。各個(gè)術(shù)者對于球囊 的長度選擇可能不一致，有些術(shù)者會選擇最

9、短的長度；有些術(shù)者會選擇較 長的如20 mm直徑球囊,認(rèn)為球囊直徑最大處在marker,長球囊在 marker受阻時(shí)能更多的穿入CTO近端纖維帽愛阻時(shí)繼續(xù)保持向前張力， 打開球囊，這時(shí)可能擴(kuò)開近端纖維帽，使球囊通過病變。擴(kuò)張后球囊仍無 法通過，可換不同品牌球囊，頭端形態(tài)、外徑、長度、硬度、跟蹤力、口 部和導(dǎo)絲的抱合能力、球囊桿推送能力不同，可能有利于第二個(gè)球囊通過, 還可再更換，有時(shí)需要多個(gè)小球囊。2.2大球囊技術(shù)：大球囊近端擴(kuò)張技術(shù)(小球囊無法通過)?？捎?.5 mm或3.0 mm的半順應(yīng)性球囊推送至受阻處，保持向前推送力，打開球 囊，有時(shí)大球囊擴(kuò)張可使CTO近端纖維帽破裂，用小球囊通過病變

10、(類 似于CART技術(shù))o2.3 球囊輔助微夾層技術(shù)(Balloon - Assisted Microdissection - BAM技術(shù))：當(dāng)導(dǎo)絲通過閉塞病變后，沿導(dǎo)絲送入一短、直徑小的順應(yīng) 性球囊(1.2-1.25 mm )，推送到無法推送處，緊緊抵住病變近端。然后, 慢慢高壓擴(kuò)張直至球囊破裂，人為造成CTO近端纖維帽處的微夾層，破 裂的球囊可使斑塊構(gòu)型發(fā)生改變，從而利于球囊通過CTO病變。文獻(xiàn)報(bào) 道，BAM技術(shù)成功率為47%，但該技術(shù)有良好的安全性，冠狀動(dòng)脈夾層, 冠狀動(dòng)脈穿孔以及血管并發(fā)癥為零，可嘗試?？傊侠硎褂们蚰壹夹g(shù)可解決大部分球囊通過困難的CTO。3. 多導(dǎo)絲擠壓斑塊技術(shù)首先

11、選擇非親水涂層的較硬的導(dǎo)絲刺穿CTO病變近端的纖維帽和通 過病變，確定導(dǎo)絲走行在真腔內(nèi)后，球囊不能通過病變時(shí)，再選擇第二條 親水涂層超滑較硬導(dǎo)絲,沿著第一條導(dǎo)絲的蹤跡通過病變到達(dá)遠(yuǎn)端。之后 撤出一條導(dǎo)絲,推送小球囊以通過病變，如仍不能進(jìn)入病變時(shí)，選擇一條 較軟的導(dǎo)絲沿著第一條導(dǎo)絲的蹤跡通過病變到達(dá)遠(yuǎn)端真腔,再插入第三條 較硬的導(dǎo)絲以同樣的方法通過病變到達(dá)遠(yuǎn)端。然后撤出二條較硬的導(dǎo)絲， 保留較軟的絲。這樣擠壓病變，使通道變大，推送球囊多能通過病變。4. 杠技術(shù)(Crowbar Skill )如果更換球囊仍無法通過，可考慮使用此技術(shù)。技術(shù)要點(diǎn)是把一根不 太硬的導(dǎo)絲通過閉塞病變后,沿該導(dǎo)絲的蹤跡送入

12、第二根較硬和第三根更 硬的導(dǎo)絲到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔。然后,沿第一根導(dǎo)絲送入1.25-1.5 mm小 球囊,在保持適當(dāng)?shù)耐扑土顟B(tài)下抵住病變高壓擴(kuò)張(14-16atm )反復(fù) 擴(kuò)張球囊,這樣每擴(kuò)張一次，球囊會前進(jìn)2-3mm,直至球囊通過閉塞病 變，最后保留一條較軟的導(dǎo)絲在血管內(nèi)，逐漸應(yīng)用稍大直徑球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò) 張。該方法是當(dāng)導(dǎo)絲通過病變而球囊難以通過時(shí)開通CTO病變的有效方 法，手術(shù)操作技術(shù)簡單，操作成功率高，是開通CTO病變方法的重要補(bǔ) 充。重點(diǎn)是要持續(xù)的推進(jìn)球囊，同時(shí)間斷擴(kuò)張。使球囊在反復(fù)充盈時(shí)，逐 漸擴(kuò)張閉塞病變的近端，從而緩慢進(jìn)入病變并擴(kuò)張，通過閉塞病變。雖然 該技術(shù)的成功率較高，文獻(xiàn)報(bào)道有一

13、定的冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生率。5. 球囊導(dǎo)絲蹺蹺板切割技術(shù)操作要點(diǎn)如下：將導(dǎo)絲A通過閉塞高阻力病變到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔，然 后,慢慢小心操作更硬的導(dǎo)絲B沿導(dǎo)絲A通過病變到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔。再 分別沿導(dǎo)絲A ,導(dǎo)絲B送入短小球囊A ,球囊B。首先將球囊A沿導(dǎo)絲A 盡可能遠(yuǎn)地推送到高阻力病變處，高壓擴(kuò)張病變同時(shí)擠壓導(dǎo)絲B，使得導(dǎo) 絲B產(chǎn)生對高阻力CTO病變近端纖維帽的切割效應(yīng)。接下來，球囊A回 撤，球囊B再重復(fù)上述操作。這樣反復(fù)交替進(jìn)行，最終使得球囊通過CTO 病變。該技術(shù)的臨床成功率較高，安全性很好，可以考慮嘗試。6. 使用Tornus導(dǎo)管Tornus導(dǎo)管是全全屬編織桿，其頭端由8根直徑0.12 mm的不

14、銹 鋼全屬絲順時(shí)針纏繞制成，頭端150 mm逐漸變細(xì)并且頂端有不透X線 標(biāo)志,具有良好的操控性和扭矩力。其特點(diǎn)是外表呈螺旋狀，通過螺旋效 應(yīng)，可以方便導(dǎo)管前進(jìn)。Tornus導(dǎo)管主要適用于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變（包 括CTO和嚴(yán)重鈣化病變）在導(dǎo)引鋼絲成功通過病變后，而球囊導(dǎo)管無法 通過時(shí)，可沿導(dǎo)引鋼絲逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，利用不銹鋼絲的穿透性,如同 擰螺絲一樣穿透堅(jiān)硬致密的病變。在很多時(shí)候由于指引導(dǎo)管的支撐力量不 夠而需要球囊錨定，提供強(qiáng)有力的支撐作用，這時(shí)再使用Tornus導(dǎo)管， 可以明顯地増加成功率。對2.6F的Tornus而言,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)不要超過 20圈，而2.1 F的Tornus逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)不要超過4

15、0圈。Tornus對大部分 高阻力CTO病變成功率較高，但對嚴(yán)重鈣化高阻力CTO病變作用有限。 目前臨床應(yīng)用不多。7. 使用Corsair導(dǎo)管Corsair導(dǎo)管尖端柔軟，呈錐形設(shè)計(jì)，與病變之間的協(xié)調(diào)性好，通過 性好,Corsair微導(dǎo)管的操作類似于Tornus微導(dǎo)管，而且Corsair微導(dǎo) 管推進(jìn)性和跟蹤性比Tornus微導(dǎo)管強(qiáng)。在導(dǎo)絲過去后可以旋轉(zhuǎn)前進(jìn)通過 病變，Corsair各方向旋轉(zhuǎn)都能使微導(dǎo)管前進(jìn)，但逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)，前進(jìn)力 量最大。切記不要過度旋轉(zhuǎn)Corsair超過10圈以防止導(dǎo)管變形和損壞導(dǎo) 絲。旋轉(zhuǎn)Corsair導(dǎo)管時(shí)，術(shù)者應(yīng)在透視下，單手控制導(dǎo)引鋼絲，避免擴(kuò) 張微導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)的同時(shí)導(dǎo)引

16、鋼絲發(fā)生旋轉(zhuǎn)。擴(kuò)張微導(dǎo)管通過閉塞病變相當(dāng)于 1.25 mm球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，一旦該導(dǎo)管通過閉塞病變，可以通過該導(dǎo)管更 換導(dǎo)引鋼絲，大部分病例可直接選用直徑2.02.5 mm的球囊對閉塞病 變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。由于開通CTO病變本身就要用到Corsair導(dǎo)管，所以在不 増加器械的情況下，可以考慮嘗試。&使用旋磨技術(shù)旋磨技術(shù)已成為嚴(yán)重鈣化病變預(yù)處理的標(biāo)準(zhǔn)配置犬t嚴(yán)重鈣化的CTO 病變,高速旋磨技術(shù)也必不可少。在血管內(nèi)膜呈壞形表淺嚴(yán)重鈣化導(dǎo)絲通 過病變而球囊不能通過時(shí)可考慮使用冠脈斑塊旋磨術(shù)，其采用鉆石顆粒旋 磨頭，根據(jù)選擇性切割”的原理選擇性地祛除纖維化或鈣化的動(dòng)脈硬化斑 塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)

17、的旋磨頭通過時(shí)會自然彈開。使用 旋磨，最關(guān)鍵的步驟是要將原導(dǎo)絲撤出，替換成旋磨導(dǎo)絲,而保證旋磨導(dǎo) 絲在血管真腔。由于旋磨導(dǎo)絲的操控性不如CTO導(dǎo)絲和工作導(dǎo)絲。所以, 定要用微導(dǎo)管交換，保證旋磨導(dǎo)絲在真腔中。如果沒有微導(dǎo)管，術(shù)者可 使用原來的CTO導(dǎo)絲，反復(fù)進(jìn)出閉塞段,擴(kuò)大導(dǎo)絲腔，以利于旋磨導(dǎo)絲, 走行于血管真腔。旋磨技術(shù)有90%以上的高成功率，而且高速旋磨技術(shù)總 體來說也是安全的。9.準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊銷蝕（ELCA ）技術(shù)：近幾年，隨舂冷激光的應(yīng)用，ELCA技術(shù)在冠狀動(dòng)脈PCI中的應(yīng)用又 重新被大家關(guān)注。由于ELCA不能直接作用于鈣化組織，所以，在處理嚴(yán) 重鈣化病變時(shí)效果受限。文獻(xiàn)報(bào)道，對嚴(yán)重鈣化病變ELCA成功率僅為 43%。但病變中如果存在纖維組織和鈣化組織交織的情況,激光就能打開 條裂隙，相當(dāng)于使鈣化