老年醫(yī)學(xué)中疾病的終點(diǎn)(全文)

1、老年醫(yī)學(xué)中疾病的終點(diǎn)（全文）國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD ）由1898年提出，后被不斷修訂及完善,最新 ICDS11版本包含了 55000個(gè)編碼。國(guó)際功能，殘疾和健康分類(lèi)（ICF ） 始于2001年,該分類(lèi)系統(tǒng)提出了疾病或損傷對(duì)器官功能（損害）、日?；?動(dòng)（失能）和社會(huì)參與（受限）的功能性后果，并且整合為個(gè)人與環(huán)境因素。因 此個(gè)體功能是健康狀況與個(gè)人因素、環(huán)境因素交互作用的復(fù)雜結(jié)果。ICF交互作用Hea1th condition (disorder or disease)Body FunctionsActivitiesParticipationand StructuresDisabilityHandi

2、capImpairmentPersonal FactorEnvironmental Factor因此，在目前情況下，明確幾個(gè)重要概念是有必要的，幫助我們了解 老年醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。illness disease概念是一個(gè)廣泛的概念，指基于自我主訴的精神或霓體癥狀不適，通常是輕 Illness微或暫時(shí)的健康問(wèn)題，也可以是需要醫(yī)療干預(yù)的急性或嚴(yán)重健康問(wèn)題Disease指一種臨床實(shí)體，是由醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷，并有明確的病因發(fā)病機(jī)制 及臨床表現(xiàn)comorbidity、multimorbidity概念疾病累積導(dǎo)致并發(fā)癥(comorbidity )和共病(multimorbidity )。 雖然單詞相似，但是在臨

3、床實(shí)踐中區(qū)分它們很重要。并發(fā)癥(Comorbidity )指一種疾病伴隨其他一種/多種臨床問(wèn)題，其管理相對(duì)簡(jiǎn)單,重點(diǎn)在 主要疾病的治療。比如糖尿病和糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變，治療的 重點(diǎn)是控制血糖。Comorbidity體現(xiàn)專(zhuān)科診療特點(diǎn)。共病(Multimorbidity )指多種疾病和臨床問(wèn)題共存，是老年人特征性表現(xiàn)，70歲以上住院 患者超過(guò)90%有共病。共病使得醫(yī)療決策變得復(fù)雜和困難，在制定醫(yī)療方案時(shí)需要考慮共病中各個(gè)疾病的權(quán)重和相互關(guān)系。另外，共病會(huì)導(dǎo)致多重 用藥,增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)療花費(fèi)增加。共病管理是老年醫(yī)學(xué)要掌握 的核心技能。Figure 2. Differences be

4、tween comorbidity and multimorbidity.Typical Profiles of Importance & SeverityComorbidity： Internal MedicineCondition 2Condition 3Condition 4Multimorbidity： Geriatric Medicine10 Condition 1comorbidity indices概念為了解疾病累積風(fēng)險(xiǎn)，通常使用共病指數(shù)評(píng)估個(gè)體疾病負(fù)擔(dān)Charlson 共嘉指數(shù)Charlsons comorbidity index(CCI)Based on the number

5、 and severity of medical condition基于醫(yī)療問(wèn)題的數(shù):及 嚴(yán)AS*適用于不同人群老年疾病 指效Geriatric Index of Comorbidity(GIC)Based on the number and severity of diseases in geriatric patients 基 于老年患者疾病的數(shù)量 和嚴(yán)堪程度適用于老年人， 較好的預(yù)測(cè)指 標(biāo)，包括死亡、 延長(zhǎng)住院時(shí)間、 入住護(hù)理院疾病累積 評(píng)定量表Cumulative rilness Rating Scale (CIRS)Severity of the dis&ase according

6、to the impact on disability in geriatric patients 根據(jù)對(duì)老年患者殘障的 影響，評(píng)估疾病的嚴(yán)重 程度適用于老年人. 對(duì)不良結(jié)局有預(yù) 測(cè)作用。Syndromes、Geriatric syndromes概念綜合征(Syndromes )是指一組癥狀和臨床表現(xiàn),比單一癥狀出現(xiàn)的頻率更高。比如庫(kù)欣綜 合征、馬凡氏綜合征。這種綜合征往往有明確的病因或發(fā)病機(jī)制，使治療 更有針對(duì)性且有治愈可能。老年綜合征( Geriatric Syndromes )通常是指老年人群中特有的,影響個(gè)體的功能及生活質(zhì)量的一組癥候 群,是由衰老、疾病及環(huán)境等多方面因素累積的結(jié)果,是

7、機(jī)體易損性增加 的可視化表現(xiàn)，導(dǎo)致不良結(jié)局（失能、入住護(hù)理院、死亡）o正在興起的兩個(gè)新趨勢(shì)將改變我們對(duì)疾病的理解重新修訂疾病定義新的更廣泛的疾病概念正在被不斷提出，是對(duì)傳統(tǒng)疾病的挑戰(zhàn)，這樣 做可能是有風(fēng)險(xiǎn)的。在廣泛人群更精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)改變疾病的患病率W 發(fā)病率，這樣做使早期和輕癥疾病被診斷,有可能帶來(lái)診治過(guò)度，在整個(gè) 病程中對(duì)患者而言可能弊大于利。因此，WHO制定了在修改疾病定義之 前需要考慮的事項(xiàng)清單,包括新舊定義詳細(xì)的比較、對(duì)患病率的影響、修 訂的出發(fā)點(diǎn)，新定義的預(yù)測(cè)能力、以及新定義應(yīng)用的總體利弊評(píng)估。精準(zhǔn)醫(yī)療精準(zhǔn)醫(yī)療基于一系列個(gè)性化參數(shù)（遺傳風(fēng)險(xiǎn)、核昔酸、表觀基因組學(xué)、 細(xì)胞嵌合體、免

8、疫組等）,從而精確找到疾病的病因及治療靶點(diǎn)，并對(duì)一 種疾病不同狀態(tài)和過(guò)程進(jìn)行精確分類(lèi),最終實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病和特定患者進(jìn)行個(gè) 體化精準(zhǔn)治療的目的,提高疾病診治與預(yù)防的效益。如何處理老年醫(yī)學(xué)中與疾病相關(guān)的復(fù)雜問(wèn)題老年醫(yī)學(xué)主要是處理患有多種疾病及老年問(wèn)題,并伴隨功能下降的老 年群體。2015年WHO發(fā)表關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告，提出健 康老齡化的新定義：即發(fā)展和維護(hù)老年人健康生活所需的功能發(fā)揮的過(guò) 程。其強(qiáng)調(diào)功能是衡量老年人健康的標(biāo)準(zhǔn),而非疾病。因此老年醫(yī)學(xué)是以 器官為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向以功能為導(dǎo)向的學(xué)科模式。作者提到一項(xiàng)隊(duì)列硏究，在日內(nèi)瓦老年醫(yī)院對(duì)1051名因急性醫(yī)療事 件入院的老年患者進(jìn)行功能評(píng)估,隨訪6年，出院時(shí)的疾病診斷僅能預(yù)測(cè) 0.5 - 5%的死亡率，而功能相關(guān)問(wèn)題可以預(yù)測(cè)14%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，功 能下降是老年患者不良預(yù)后最局風(fēng)險(xiǎn)因素。與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不同，老年醫(yī)學(xué)有其獨(dú)特性,作者提出老年醫(yī)學(xué)更類(lèi)似 于P4醫(yī)學(xué)（預(yù)測(cè)性Predictive、預(yù)防性Preventive、個(gè)體化 Personalized.參與性Participatory ），甚至比4P醫(yī)學(xué)具有更廣泛的內(nèi) 涵。老年醫(yī)學(xué)涵蓋了全人、功能、環(huán)境、倫理等更廣泛的概念,這個(gè)體系 是可以讓老齡化不斷加深的人群獲益的。這種全局觀念及對(duì)功能維護(hù)