《原發(fā)性骨髓纖維化診斷與治療中國指南(2019年版)》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改131.原發(fā)性骨髓纖維化診斷與治療中國指南(2019年版)要點原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)的診治在近年又有了長足的進展，如WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新、蘆可替尼臨床試驗數(shù)據(jù)的更新以及該藥在我國的上市。一、診斷程序(一)病史采集必須仔細詢問患者年齡、有無血栓栓塞病史、有無心血管高危因素(如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙和充血性心力衰竭)，有無疲勞、早飽感、腹部不適、皮膚瘙癢和骨痛，以及活動力、注意力、此前1年內(nèi)體重下降情況，有無不能解釋的發(fā)熱或重度盜汗及持續(xù)時間，有無血制品輸注史和家族有無類似疾病的患者等。采用骨髓增殖性腫瘤總癥狀評估量表(MPN-SAF-TSS，簡稱MPN-1

2、0)陋1對患者進行癥狀負(fù)荷評估。(二)實驗室檢查以下實驗室檢查應(yīng)作為疑診PMF患者必檢項目：外周血細胞計數(shù)；骨髓穿刺涂片和外周血涂片分類計數(shù)；骨髓活檢活組織切片病理細胞學(xué)分析；染色體核型分析(FISH)(如果骨髓“干抽”，可用外周血標(biāo)本)；JAK2、MPL和CALR基因突變和BCR-ABLl融合基因檢測(如果骨髓“干抽”，可用外周血標(biāo)本)，ASXLl、TET2、DNMT3a、SRSF2、U2AFl、EZH2、IDHI/2、SF3B1、TP53和CBL等基因突變作為二線檢測；血清紅細胞生成素(EPO)水平、尿酸、乳酸脫氫酶、肝功能、血清鐵、鐵蛋白等生化檢查；肝臟、脾臟超聲或CT檢查，有條件單位推

3、薦MRI檢測測定患者脾臟容積；有可能接受造血干細胞移植(HSCT)的患者進行HLA配型。(三)骨髓活檢活組織切片病理細胞學(xué)分析1病理細胞學(xué)分析：PMF的診斷有賴于骨髓活檢，為了保證準(zhǔn)確病理分析，活檢組織長度應(yīng)至少1.5cm，采用石蠟包埋，切片厚度為34µm。2骨髓纖維化分級標(biāo)準(zhǔn)：采用WHO(2020)標(biāo)準(zhǔn)(表1)。二、診斷與鑒別診斷(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用WHO(2020)診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括纖維化前/早期PMF(2)和明顯纖維化期PMF(表3)。(二)鑒別診斷纖維化前/早期PMF應(yīng)與原發(fā)性血小板增多癥(ET)進行鑒別，二者的鑒別主要是依靠骨髓活檢病理組織學(xué)形態(tài)分析。有血細胞減少的PMF應(yīng)與M

4、DS合并骨髓纖維化進行鑒別診斷：三、預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)PMF患者確診后應(yīng)根據(jù)國際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)、動態(tài)國際預(yù)后積分系統(tǒng)(DIPSS)或DIPSS-Plus預(yù)后積分系統(tǒng)(表4)對患者進行預(yù)后分組。IPSS適合初診患者，而DIPSS和DIPSS-Plus則適合患者病程中任一時點的預(yù)后判定。四、治療PMF的治療策略可依據(jù)患者的預(yù)后分組來加以制定，IPSS/DIPSSDIPSS-Plus低危和中危-1患者如果沒有明顯的臨床癥狀并且無明顯的貧血(HGB100g/L)、無明顯的脾臟腫大(觸診左緣肋下10cm)、白細胞計數(shù)增高(25×109/L)或顯著血小板計數(shù)增高(l000×10

5、9/L)，可以僅觀察、監(jiān)測病情變化，如有降細胞治療指征，首選羥基脲治療，IFN-亦是一個有效的降細胞藥物。（一）如何治療貧血血紅蛋白水平低于100gL時應(yīng)開始貧血治療?，F(xiàn)今已證實，對PMF貧血有效的藥物有糖皮質(zhì)激素、雄激素、EPO和免疫調(diào)節(jié)劑，但所有這些藥物均有不足之處，目前尚缺乏隨機對照臨床試驗。（二）如何治療脾大蘆可替尼可作為有脾腫大的IPSS/DIPSS/DIPSS-Plus中危-2和高?；颊叩囊痪€治療，對那些有嚴(yán)重癥狀性脾腫大(如左上腹疼或由于早飽而影響進食量)的中危-1患者亦可以作為一線治療，其他患者首選藥物是羥基脲。脾區(qū)照射只能暫時獲益。脾切除術(shù)仍為藥物治療無效的脾腫大患者的可行選

6、擇。（三）如何治療體質(zhì)性癥狀當(dāng)前推斷細胞因子的異常產(chǎn)生與PMF相關(guān)體質(zhì)性癥狀和惡病質(zhì)有因果關(guān)系。PMF患者的體質(zhì)性癥狀可很嚴(yán)重，須視為一個重要的治療指征。針對脾臟腫大的治療?？刹糠志徑怏w質(zhì)性癥狀。蘆可替尼可顯著改善PMF的體質(zhì)性癥狀，那些MPN-10總積分44分或難治且嚴(yán)重(單項評分6分)的皮膚瘙癢或不是由其他原因?qū)е碌某A(yù)期的體重下降(過去6個月下降10)或不能解釋的發(fā)熱的患者，蘆可替尼可以作為一線治療。（四）如何治療非肝脾內(nèi)的造血胸椎椎體是PMF非肝脾性髓外造血(EMH)的最常見部位。其他的部位包括淋巴結(jié)、肺、胸膜、小腸、腹膜、泌尿生殖道和心臟。當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時，可采用低劑量病灶局部放療(

7、0.11.0Gy，分為510次照射)?，F(xiàn)時，低劑量放療是PMF相關(guān)非肝脾EMIl的治療選擇。（五）異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)Allo-HSCT是目前唯一可能治愈PMF的治療方法，但有相當(dāng)高的治療相關(guān)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。對于預(yù)計生存時間小于5年且符合造血干細胞移植條件者，應(yīng)權(quán)衡allo-HSCT相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。Allo-HSCT候選患者包括IPSS高危(中位OS期27個月)或中危-2(中位OS期48個月)患者，以及那些輸血依賴(中位OS期20個月)或有不良細胞遺傳學(xué)異常(中位OS期40個月)的患者。（六）脾切除術(shù)考慮脾切除的患者須體能狀況良好且無彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)。脾切除術(shù)的指征包括：有癥狀的門脈高壓(如靜脈曲張出血、腹水)，藥物難治的顯著脾腫大伴有疼痛或合并嚴(yán)重惡病質(zhì)，以及依賴輸血的貧血。脾切除術(shù)前推薦的預(yù)防性措施包括降細胞藥物和抗凝藥物。（七）急變期的治療該期的任何治療療效都很差，應(yīng)考慮試驗性或姑息性治療。應(yīng)考慮對有選擇