新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作探析

1、新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作探析 摘要：在社會(huì)保障體系中，醫(yī)療保險(xiǎn)是十分重要的內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的順利開展、實(shí)現(xiàn)社會(huì)的和諧發(fā)展具有積極的作用。醫(yī)保管理工作是醫(yī)院工作的長(zhǎng)期性內(nèi)容，是醫(yī)院工作開展的前提和基礎(chǔ)，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度不斷發(fā)展，醫(yī)保管理的難度也逐漸增大。新形勢(shì)下醫(yī)保體系全面推進(jìn)，醫(yī)院需要積極把握、改革，實(shí)現(xiàn)患者的合理就醫(yī)，提高醫(yī)保管理工作的效率。本文就新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作的情況進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析。 關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理 醫(yī)保政策 醫(yī)療衛(wèi)生改革 醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)保工作是我國(guó)公共政策中的重要內(nèi)容之一，與國(guó)計(jì)民生有著密切的聯(lián)系，影響著人民群眾的生活。目前我國(guó)醫(yī)院改革不斷深入，運(yùn)行機(jī)制也逐漸

2、完善，當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍也逐漸擴(kuò)大，醫(yī)保管理工作的難度也逐漸增大。新形勢(shì)下，醫(yī)保管理工作有很多不可預(yù)見的因素，因此需要采取有效的措施，積極開展各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展。 一、醫(yī)院醫(yī)保管理工作的定位 當(dāng)前醫(yī)保管理部門在醫(yī)療服務(wù)體系中占有重要的地位，它是政府開展全面健康管理的代理人，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展服務(wù)的委托人，還能夠代理患者購買服務(wù)。醫(yī)保管理部門需要正確認(rèn)識(shí)到新形勢(shì)下自身功能的定位，為醫(yī)院的發(fā)展提供有力的支持。 （一）守護(hù)人民群眾健康的機(jī)構(gòu) 醫(yī)院的醫(yī)保工作是直接由醫(yī)院進(jìn)行管理的，承擔(dān)著維護(hù)患者健康以及權(quán)益的重任。醫(yī)保政策就是為維護(hù)患者健康利益的，能夠使患者獲得安全、舒適以及廉價(jià)的醫(yī)

3、療服務(wù)，因此各項(xiàng)政策措施以及制度等的建立需要以此為基礎(chǔ)。保證醫(yī)院醫(yī)保作為患者服務(wù)的前沿陣地，以患者為中心，積極開展各項(xiàng)服務(wù)與工作。 （二）醫(yī)保政策的宣傳部門 當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，涉及的矛盾和問題也逐漸增多，攻堅(jiān)的難度也逐漸增大。新形勢(shì)下，新政策、制度等不斷出現(xiàn)，使得基層衛(wèi)生政策的執(zhí)行者面臨著更高的要求，政策的落實(shí)以及效果的實(shí)現(xiàn)很大程度上是與政策執(zhí)行相關(guān)的，因此醫(yī)院醫(yī)保作為醫(yī)保的主要力量，需要承擔(dān)更大的責(zé)任與使命。突出政策宣傳的職能，營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，避免醫(yī)療糾紛。 （三）醫(yī)院利益的維護(hù)者 新醫(yī)改政策堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)，這是一種從上到下的設(shè)計(jì)方式1，能夠?qū)崿F(xiàn)宏觀的管理與調(diào)控，保證醫(yī)改政策的

4、科學(xué)合理，強(qiáng)化其實(shí)踐性。醫(yī)保政策的設(shè)計(jì)與實(shí)施難免會(huì)存在一定的不足，因此需要醫(yī)院醫(yī)保部門積極參與到醫(yī)保政策的制定與調(diào)整中，保證其科學(xué)性和合理性，維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益。 （四）各方利益的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu) 醫(yī)院的醫(yī)保部門是綜合性的機(jī)構(gòu)，與各方的利益都密切相關(guān)，也是各種矛盾的匯聚點(diǎn)。要與醫(yī)院內(nèi)部的管理人員、醫(yī)務(wù)人員溝通協(xié)調(diào)，還需要與醫(yī)院外的民政、商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)保管理部門以及參?；颊哌M(jìn)行溝通，因此必須要做好協(xié)調(diào)者的工作，巧妙化解糾紛，維護(hù)協(xié)調(diào)各方利益。 二、新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀 當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理工作雖然已經(jīng)開展了大量的工作，但是在實(shí)際開展中很難獲得良好的效果。 醫(yī)院中專業(yè)的醫(yī)保管理人員數(shù)量難以滿足巨大工作

5、量的需要。當(dāng)前社會(huì)結(jié)構(gòu)以及形態(tài)不斷發(fā)展，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作也在不斷調(diào)整，對(duì)此，醫(yī)院的政策宣傳、費(fèi)用結(jié)算以及審核等難度逐漸增大。 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷擴(kuò)大對(duì)醫(yī)保管理也提出了較高的要求。但是目前醫(yī)院醫(yī)保管理人員的素質(zhì)水平不能滿足實(shí)際需要，對(duì)醫(yī)保政策的了解、專業(yè)技術(shù)水平等還有待提升。 現(xiàn)階段，還有些定點(diǎn)醫(yī)院沒有深入全面地對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行教育宣傳，提供給參保患者的宣傳資料比較淺顯，有些甚至把已經(jīng)被廢除的政策宣傳給參?；颊摺４送?，醫(yī)務(wù)人員和定點(diǎn)藥店的營(yíng)業(yè)人員也沒有接受專業(yè)的政策教育培訓(xùn)3，使得基層的工作人員對(duì)于醫(yī)保政策的了解并不到位，不能給參保人員提供科學(xué)的政策信息。此外，由于醫(yī)保政策具有一定的復(fù)雜性，使

6、得醫(yī)保宣傳工作的難度也比較大，參?；颊卟涣私忉t(yī)保政策，通常都是醫(yī)生說什么就是什么。 新形勢(shì)下，醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷推進(jìn)，一些定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了實(shí)現(xiàn)更大的經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)各個(gè)科室的收入指標(biāo)進(jìn)行劃分，在治療過程中允許醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，導(dǎo)致小病大養(yǎng)、無病住院的現(xiàn)象增多。同時(shí)，醫(yī)院收費(fèi)中，還會(huì)出現(xiàn)收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)囑不相適應(yīng)的現(xiàn)象，之所以出現(xiàn)這種情況主要是沒有嚴(yán)格監(jiān)督管理醫(yī)院的收費(fèi)情況，使得醫(yī)院在收費(fèi)方面存在著較強(qiáng)的主觀性。 三、新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作開展措施 （一）明確當(dāng)前形勢(shì)，積極轉(zhuǎn)變工作理念 當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大系列全面啟動(dòng)，醫(yī)院中醫(yī)保病人占

7、有很大的比重。 現(xiàn)階段市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日漸激烈，醫(yī)院需要對(duì)新技術(shù)、新設(shè)備以及業(yè)務(wù)成果等加強(qiáng)宣傳，使其社會(huì)影響力得以擴(kuò)大。要堅(jiān)持以病人為本的理念，強(qiáng)化創(chuàng)新以及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，實(shí)現(xiàn)積極主動(dòng)、全方位、深層次的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)各崗位工作人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。充分利用醫(yī)院的各種技術(shù)以及設(shè)備，通過特色化的手段吸引更多的患者，使患者的就醫(yī)時(shí)間縮短，利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)手段，促進(jìn)工作效率以及質(zhì)量的提升。醫(yī)保服務(wù)管理人員還需要根據(jù)周邊的具體情況加強(qiáng)醫(yī)保的宣傳，開拓市場(chǎng)，與衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保中心以及企業(yè)等加強(qiáng)聯(lián)系，形成穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，進(jìn)一步擴(kuò)展新客戶。同時(shí)加強(qiáng)縣域間的聯(lián)系，加強(qiáng)協(xié)作，為其提供技術(shù)上的支持，以極大的熱情提高其服務(wù)質(zhì)量，為參保

8、患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使醫(yī)院獲得更多的經(jīng)濟(jì)效益。 （二）醫(yī)院要加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的溝通 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)是以定點(diǎn)醫(yī)院作為載體的，因此需要加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通，加強(qiáng)交流，讓醫(yī)院及時(shí)了解醫(yī)保工作的動(dòng)態(tài)，并對(duì)醫(yī)保管理措施進(jìn)行調(diào)整，對(duì)于存在爭(zhēng)議的問題要做到理解，協(xié)調(diào)解決，得到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支持，保證醫(yī)院醫(yī)保政策的順利實(shí)施，使雙方利益得到維護(hù)。協(xié)議簽訂后，需要對(duì)新協(xié)議的內(nèi)容進(jìn)行解讀，結(jié)合醫(yī)院各科室的實(shí)際費(fèi)用情況重新制定院內(nèi)績(jī)效考核辦法。依據(jù)醫(yī)保協(xié)議政策，落實(shí)協(xié)議內(nèi)容，減少醫(yī)院的違規(guī)行為。 （三）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn) 對(duì)醫(yī)院以及下屬醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，醫(yī)保辦的工作人員不僅要向院長(zhǎng)匯報(bào)新出臺(tái)的醫(yī)

9、保政策，還需要組織全體領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行解讀，使醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子成員能夠?qū)π箩t(yī)保政策做到及時(shí)全面的了解，保證醫(yī)保政策的有效落實(shí)。醫(yī)院應(yīng)讓專職人員對(duì)新醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，使其快速把握醫(yī)保政策。 此外，還需要定期邀請(qǐng)醫(yī)保中心的工作人員對(duì)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的講座，學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行考核，將考核成績(jī)與績(jī)效相掛鉤，促使醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)學(xué)習(xí)。不僅要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的教育培訓(xùn)，還需要對(duì)相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，比如急診、兒科等專項(xiàng)培訓(xùn)5。 （四）做好醫(yī)保政策的宣傳工作 為了保證醫(yī)保政策的有效落實(shí)與實(shí)施，醫(yī)院需要對(duì)參保患者開展醫(yī)保政策的宣傳，使參?；颊邔?duì)醫(yī)保內(nèi)容有全面的了解。醫(yī)院可以將醫(yī)保

10、政策印刷成宣傳單頁發(fā)給醫(yī)?；颊撸蚴抢冕t(yī)院的宣傳欄加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)的宣傳?？梢岳冕t(yī)院的候診大廳的多媒體顯示屏滾動(dòng)播出醫(yī)保的相關(guān)政策。 在醫(yī)院前臺(tái)設(shè)立醫(yī)保政策的咨詢處，專業(yè)的醫(yī)保人員對(duì)患者解決提出的與醫(yī)保政策相關(guān)的問題?？梢岳冕t(yī)院網(wǎng)站，設(shè)立醫(yī)保政策的專欄，將相關(guān)的醫(yī)保政策以及文件等及時(shí)上傳，使參保人員有更多的了解醫(yī)保政策信息的方式和渠道。 （五）醫(yī)院要對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查 當(dāng)前新醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷發(fā)展和實(shí)施，為了使醫(yī)保工作順利推進(jìn)，取得實(shí)際的效果，醫(yī)院的醫(yī)保管理部門需要依據(jù)相應(yīng)的辦法定期對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行檢查和考核，從而對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行有效地約束，保證醫(yī)保工作的順利開展。 醫(yī)院應(yīng)積

11、極強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理的自我檢查力度，嚴(yán)格按照相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理，保證醫(yī)保用藥審批制度得到嚴(yán)格的執(zhí)行，使醫(yī)療保險(xiǎn)目錄能夠依據(jù)相關(guān)的需要抽查處方、病歷，對(duì)配藥進(jìn)行檢查等，使各項(xiàng)工作都嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定開展。 （六）完善醫(yī)保管理工作的獎(jiǎng)懲制度建立 為了使醫(yī)院醫(yī)保管理工作取得良好的效果，應(yīng)在全面掌握醫(yī)保相關(guān)法規(guī)政策的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況，制定完善的獎(jiǎng)懲制度，使醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為得以約束和規(guī)范，提高其工作的積極性與主動(dòng)性。 醫(yī)院需要定期對(duì)各科室的指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行考核和獎(jiǎng)懲，可以按月、季度或年進(jìn)行考核，整個(gè)年度中，如果科室、個(gè)人出現(xiàn)與醫(yī)保政策規(guī)定相違背被拒付的醫(yī)藥費(fèi)用，要從相關(guān)科室和當(dāng)

12、事人的獎(jiǎng)金中扣除，以使所有工作人員都能夠積極認(rèn)真地開展工作，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的順利推進(jìn)。 四、結(jié)束語 當(dāng)前醫(yī)療改革不斷推進(jìn)，醫(yī)院醫(yī)保管理是十分重要和復(fù)雜的工作，與醫(yī)院管理的各個(gè)方面都有一定的關(guān)系。新形勢(shì)下，醫(yī)院要做好醫(yī)保管理工作需要全體職工共同努力。醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變理念，加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的溝通，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，積極宣傳醫(yī)保政策，監(jiān)督檢查自身的醫(yī)保工作情況，完善醫(yī)保管理工作的獎(jiǎng)懲制度建立，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作順利推進(jìn)。 參考文獻(xiàn)： 1 魏丹丹.醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實(shí)踐與體會(huì)j.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（12）：129- 130. 2 鄭丹桂，孫俊如，蔡月桃，等.加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)的內(nèi)外路徑j(luò).現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014