局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間課件

1、局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間1 局部晚期直腸癌局部晚期直腸癌 術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華醫(yī)院普外科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華醫(yī)院普外科 全志偉全志偉 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間2 直腸癌術(shù)前放化療的意義直腸癌術(shù)前放化療的意義 n使低位直腸癌腫瘤縮小、浸潤減輕、降期甚至腫瘤完全消 退； n明顯增加切除率、提高保肛率、降低局部復(fù)發(fā)率； n降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和提高遠(yuǎn)期生存率； n病人獲得最佳的治愈機(jī)會而伴隨最小的功能喪失，提高病 人的生活質(zhì)量。 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間3 術(shù)前放化療對局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期存活率的影響術(shù)前

2、放化療對局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期存活率的影響 nComma等對14個(gè)直腸癌術(shù)前放療的RCT進(jìn)行Meta分析，結(jié) 果顯示術(shù)前放療降低了直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率(OR, 0.49; 95% CI, 0.38-0.62; P0.001 )和提高了5年生存率(OR, 0.71; 95% CI, 0.61-0.82; P0.001 )。 n德國Sauer等對402例期和期直腸癌病例進(jìn)行的隨機(jī) 前瞻研究顯示術(shù)前放化療組的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為6%，較 對照組的13%明顯降低。 nKapiteijn報(bào)道術(shù)前短期放療TME與單純TME手術(shù)相比在 術(shù)后兩年存活率上沒有區(qū)別，均可達(dá)到82，但前者的 局部復(fù)發(fā)率為2.4，后者為8.2%。

3、 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間4 術(shù)前放化療對直腸癌分期的影響術(shù)前放化療對直腸癌分期的影響 n歐洲腫瘤EORTC22921試驗(yàn)將1011例低位直腸癌患者分為 放化療與單純放療組，結(jié)果顯示放化療比單純放療組的 腫瘤體積更小，腫瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理分期更低。 n意大利Osti等報(bào)道140例期和期直腸癌病例新輔助 放化療后pCR（腫瘤完全消退）達(dá)24.3，腫瘤降期率 56.5。 n加拿大Chan等報(bào)道128例直腸癌新輔助治療后腫瘤降期 率為66，腫瘤降期病人術(shù)后復(fù)發(fā)和長期生存率較好。 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間5 術(shù)前放化療與保肛手術(shù)術(shù)前放化療與保肛手術(shù) n德國CAO/ARO

4、/AIO-94試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在隨機(jī)分組之前 經(jīng)評估需接受APR手術(shù)的患者，經(jīng)過術(shù)前放化療之后保 肛手術(shù)成功率為39，而分在術(shù)后放化療組患者的保 肛手術(shù)成功率僅為19。 nNSABP R-03試驗(yàn)的早期分析結(jié)果，術(shù)前放化療可以將 放化療前預(yù)期31的保肛率提高至治療后的50，而 對照組的保肛率為33。 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間6 直腸癌術(shù)前放化療的方案直腸癌術(shù)前放化療的方案 n化療還沒有統(tǒng)一方案，包括5-Fu/LV或Xeloda（希羅達(dá)）、 Oxaliplatin（草酸鉑）、CPT-11（開普拓）等對結(jié)直腸癌療效 高的藥物，方案如Mayo Clinic、FOLFOX4、FOLFIR

5、I等。 n術(shù)前放療的強(qiáng)度，目前多主張采用中等劑量放療，總量控制在 4060Gy，分次劑量為1.82Gy。 n化療與放療同時(shí)進(jìn)行 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間7 術(shù)前放化療與手術(shù)間隔時(shí)間對腫瘤的降術(shù)前放化療與手術(shù)間隔時(shí)間對腫瘤的降 期有明顯影響，但放化療后的最佳手術(shù)期有明顯影響，但放化療后的最佳手術(shù) 時(shí)間仍未確立時(shí)間仍未確立 里昂里昂1990-2001年的試驗(yàn)（年的試驗(yàn)（39 Gy分割為分割為13次）。次）。 術(shù)前術(shù)前RT后短間隔時(shí)間（后短間隔時(shí)間（2周內(nèi)）周內(nèi)） u放療有效率放療有效率53.1 u病理降期率病理降期率10.3 u保肛率保肛率68 術(shù)前術(shù)前RT后長間隔時(shí)間（后長間隔時(shí)

6、間（6-8周）周） u放療有效率放療有效率71.7 u病理降期率病理降期率26 u保肛率保肛率76 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間8 Optimal Surgery Time After Preoperative Chemoradiotherapy for Locally Advanced Rectal Cancers Seok-Byung Lim, et al.Seok-Byung Lim, et al. Ann Surg, Ann Surg, 2008;248: 2432512008;248: 243251 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間9 目的目的 n評估術(shù)前放化療與

7、手術(shù)的間隔時(shí)間對放化療及評估術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間對放化療及 手術(shù)療效的影響手術(shù)療效的影響 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間10 方法方法 n前瞻性分析397例局部進(jìn)展期直腸癌患者在接 受包含50.4Gy放療的分割CRT后48周進(jìn)行手術(shù) 切除的效果。 n患者根據(jù)CRT與手術(shù)的間隔時(shí)間隨機(jī)分為兩組： A組（間隔28-41天）和B組（間隔42-56天）。 并對放化療效果和手術(shù)效果進(jìn)行分析。 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間11 結(jié)果結(jié)果 n397例患者中，A組217例（54.7%），B組180例 （45.3%）。除平均年齡略有差異外 （A：55.3歲vs. B：57.5歲，P=

8、0.042）， 兩組治療前的臨床特點(diǎn)相似。 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間12 結(jié)果結(jié)果CRTCRT效果效果 n腫瘤分期降期率（A: 47.5% vs. B: 44.4%, P = 0.548）； n腫瘤體積縮小率（A: 34.6% vs. B: 34.2%, P = 0.870）； n完全緩解率（A: 13.8% vs. B: 15.0%, P = 0.740）。 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間13 結(jié)果結(jié)果手術(shù)療效手術(shù)療效 n保肛率（A: 83.9% vs. B: 82.2%, P = 0.688）； n吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（A: 5.5% vs. B: 3.9%,

9、P = 0.453）； n局部無復(fù)發(fā)生存率相似（P = 0.1165）中位隨 訪時(shí)間為31個(gè)月（563個(gè)月）。 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間14 結(jié)論結(jié)論 n與46周的間隔時(shí)間相比，分割放療配合同期 化療完成后68周進(jìn)行手術(shù)并不能提高放化療 的有效率和保肛率，也不能降低并發(fā)癥率和局 部復(fù)發(fā)率。 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間15 該研究的不足之處該研究的不足之處 n并非嚴(yán)格的隨機(jī)對照研究； n對延長術(shù)前放化療至手術(shù)的間隔時(shí)間后導(dǎo)致病 情進(jìn)一步發(fā)展的危害性未做詳細(xì)闡述。 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間16 直腸癌術(shù)前放化療存在的問題（直腸癌術(shù)前放化療存在的問題（1

10、 1） n直腸癌屬于消化道腺癌，對于放療和化療的敏感性不是很高； n從診斷明確開始新輔助治療至實(shí)施手術(shù)約需要兩個(gè)月的時(shí)間，對于那 些對放化療不敏感的患者而言，術(shù)前新輔助治療不但不能使其受益， 反而可能延誤病情； n目前所實(shí)施的術(shù)前放化療帶有一定的盲目性，還沒有切實(shí)可行的方法 來判斷哪些病人對放療或某一化療方案具有較高的敏感性。 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間17 n對于早期直腸癌患者，術(shù)前放化療是否存在過度治療的 問題，目前還沒有定論。 n現(xiàn)在已經(jīng)完成的或仍在進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)，多數(shù)以臨床 T3、T4期的患者為對象。篩選和療效判斷手段以臨床方 法為主，如患者的臨床癥狀、直腸指檢、腔內(nèi)B超、直腸 MRI等，一些生物學(xué)指標(biāo)還沒有正式用于臨床。 術(shù)前放化療存在的問題（術(shù)前放化療存在的問題（2 2） 局部晚期直腸癌術(shù)前放化療后的最佳手術(shù)時(shí)間18 n對于經(jīng)新輔助治療后病理完全緩解的患者，是否仍需實(shí)施 手術(shù)治療，目前還存在爭議 n新輔助治療之后的臨床完全緩解并不能等于病理完全緩解， 而且原發(fā)病灶的緩解并不能表示第II、III站淋巴結(jié)沒有 轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)清除區(qū)域淋巴結(jié)仍有相當(dāng)?shù)谋匾?，而且?有在完成局部病灶切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃之后，才能對疾 病的分期和術(shù)后輔助治療有一個(gè)全面的了解和評判。 術(shù)前放化療存在的