淺談加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的思路

1、淺談加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的思路 摘要醫(yī)療稽核工作是醫(yī)療保險(xiǎn)的重要工作，抓好醫(yī)療稽核是保障社?；鸢踩\(yùn)行的重要環(huán)節(jié)，有效地控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出，保證基金不流失，又能保障參保人員的合法權(quán)益。文章根據(jù)筆者在工作中的實(shí)際情況重點(diǎn)對醫(yī)療稽核進(jìn)行初探。 關(guān)鍵詞醫(yī)療保險(xiǎn)；稽核工作；合理用藥 doi10.13939/ki.zgsc.2016.22.144 醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的重要環(huán)節(jié)，抓好醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作既能保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，又能有效地控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、良性運(yùn)行，同時(shí)也能引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，遏制違規(guī)欺詐行為的發(fā)生，防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。

2、下面結(jié)合工作實(shí)際，對醫(yī)療保險(xiǎn)稽核中的幾個(gè)問題談些粗淺的意見。 1 醫(yī)?；斯ぷ鞯囊饬x 隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)已逐步覆蓋城鎮(zhèn)大部分職工、城鄉(xiāng)居民。醫(yī)療保險(xiǎn)有服務(wù)職能又有保險(xiǎn)基金的管理職能。醫(yī)療稽核工作仍存在著一些薄弱環(huán)節(jié)，如人手緊張，缺乏專業(yè)稽核隊(duì)伍；缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的工作標(biāo)準(zhǔn)；缺乏對醫(yī)療浪費(fèi)、欺詐現(xiàn)象的核查措施等，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在著一些跑、冒、滴、漏現(xiàn)象，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求效益，掛床住院、冒名住院、分解住院時(shí)有發(fā)生，部分參?；颊咝〔〈箴B(yǎng)，因此強(qiáng)化醫(yī)?；斯ぷ鲗ΡＵ下毠めt(yī)療合法權(quán)益，防止基金流失，有十分重要的意義。 2 目前醫(yī)療保險(xiǎn)稽查中存在的問題 一是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽

3、核存在一定的難度，主要是存在過度治療，臨床表現(xiàn)：有的過度檢查、治療、過度用藥、誘導(dǎo)消費(fèi)等現(xiàn)象，雖然招遠(yuǎn)市當(dāng)前公立醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行了改革，實(shí)行了基本目錄用藥，藥品取消了加成，執(zhí)行零差價(jià)，但在參保人員就診時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入以補(bǔ)貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗(yàn)、檢查等現(xiàn)象比較普遍。同時(shí)降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，且入院后動(dòng)輒做一些不必要的高、新、精項(xiàng)目檢查，以增加經(jīng)濟(jì)收入。 二是隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，新技術(shù)、新儀器、新設(shè)備和新藥品進(jìn)入醫(yī)院，絕大多數(shù)享受醫(yī)保的患者對醫(yī)生開出的檢查單，特別是一些專業(yè)性很強(qiáng)的檢查項(xiàng)目，醫(yī)生推薦的許多治療藥物包括貴重藥品和新特藥，其是否合理與必需，根本無法判斷，一般能用拍片的建

4、議用ct，簡單的頭痛就建議做化驗(yàn)、做ct檢查，一點(diǎn)不舒服就建議核磁共振等現(xiàn)象，提高檢查層次，導(dǎo)致醫(yī)?；颊叩目傋≡嘿M(fèi)用不斷上升。 三是參保人員住院期間存在不合理醫(yī)療要求，也導(dǎo)致不規(guī)范服務(wù)行為發(fā)生。由于參保人員缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和缺少正確的引導(dǎo)，對“因病治療、對癥開方、合理用藥”沒有正確的認(rèn)識(shí)，盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求，片面地認(rèn)為檢查越全面、用藥越昂貴、價(jià)格越高就越保險(xiǎn)。 四是醫(yī)?；肆α坑邢?，對醫(yī)院無法實(shí)施全面稽核。由于缺乏更加主動(dòng)有效的監(jiān)管機(jī)制，直接影響著監(jiān)管的效力和運(yùn)作效能。隨著醫(yī)改的不斷深入，監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出，目前，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全覆蓋，而醫(yī)療保險(xiǎn)稽核人員配備非常有限；而臨床實(shí)

5、踐中的病種較多，面對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。 五是醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為查處難。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的深入拓展，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為越加復(fù)雜和隱蔽，管理難度也隨之越來越大。醫(yī)療服務(wù)需方或供方實(shí)施的虛構(gòu)事實(shí)或隱瞞事實(shí)真相的欺騙行為主要表現(xiàn)有：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐。如偽造住院病歷、虛報(bào)、分解住院人次，虛開醫(yī)療費(fèi)用、虛假記賬等。二是醫(yī)患雙方串通欺詐。如串換藥品和診療目錄、掛床住院、搭車開藥、搭車檢查、過度醫(yī)療服務(wù)、分解自費(fèi)項(xiàng)目、虛假住院、冒名頂替、門診費(fèi)用轉(zhuǎn)住院費(fèi)用等。三是醫(yī)、患道德風(fēng)險(xiǎn)難以規(guī)避。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在補(bǔ)償機(jī)制尚未健全的情況下，往往將醫(yī)療服務(wù)

6、收入最大化作為其發(fā)展目標(biāo)，不嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)小病患者入院，使不該住院的人員住院治療，將沒有治愈的住院患者趕出院，采取分解住院、不合理轉(zhuǎn)院等辦法加重個(gè)人負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鹬С?。還有個(gè)別醫(yī)生借助職權(quán)特殊的崗位優(yōu)勢，利用患者對醫(yī)保政策不太了解，被動(dòng)接受醫(yī)院提供的檢查、用藥、化驗(yàn)、治療等項(xiàng)目。四是醫(yī)?；岁?duì)伍建設(shè)滯后。 3 幾點(diǎn)建議 （1）強(qiáng)化措施，全力抓好與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)門診、定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議的簽訂，做到每個(gè)定點(diǎn)單位由主要負(fù)責(zé)人簽字，從行政管理入手轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)議管理，把“兩個(gè)兩定”引入競爭機(jī)制，統(tǒng)一制定明確的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求等各項(xiàng)指標(biāo)的準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)，將社會(huì)信譽(yù)好誠實(shí)守信的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入

7、“定點(diǎn)”范圍，嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的取消定點(diǎn)資格。制定考核標(biāo)準(zhǔn)，采取日?？己撕湍甓瓤己讼嘟Y(jié)合的方式并與保證金掛鉤，年終根據(jù)年度考核得分情況兌付保證金，對違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策行為的給予警告及通報(bào)批評，違規(guī)費(fèi)用加倍處罰，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。通過制度建設(shè)，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出均接受參保人員的監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，形成良性的進(jìn)入和退出機(jī)制。 （2）建立健全協(xié)作稽核機(jī)制。建立各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間協(xié)查、違規(guī)處理反饋機(jī)制。隨著省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的開展，要明確參保地與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自的職責(zé)，要實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地管理的原則：參保地負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診手續(xù)的審核備案管理，就醫(yī)地要負(fù)責(zé)住院患者的身份核實(shí)以及醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，杜絕醫(yī)

8、療機(jī)構(gòu)對非參保地就醫(yī)患者一樣政策兩樣對待。 （3）全力推進(jìn)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理。對審定的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要全部簽訂協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級管理。協(xié)議要細(xì)化服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量等指標(biāo)，要明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，對不按照協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)的“兩定”機(jī)構(gòu)，實(shí)行退出機(jī)制，取消定點(diǎn)資格。制定“兩定”醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核辦法，嚴(yán)格按照考核辦法考核，對考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評，并責(zé)令限期整改，對服務(wù)優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。在審定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，要嚴(yán)格定點(diǎn)條件，充分考慮備藥率、服務(wù)能力、規(guī)模條件等，按照“方便參保人員就近就醫(yī)、購藥和促進(jìn)充分競爭”的原則，將達(dá)到條件的各類醫(yī)療

9、機(jī)構(gòu)逐步納入定點(diǎn)范圍，增加參?；颊哌x擇空間。 （4）全力實(shí)行參保人員就醫(yī)和定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為全程稽核。建立統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算機(jī)稽核系統(tǒng)，采取人機(jī)結(jié)合方式，利用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理能力，對參保人員的醫(yī)療信息進(jìn)行比較分析，采取對照信息系統(tǒng)中的費(fèi)用明細(xì)，在患者出院前對現(xiàn)有的紙質(zhì)病歷進(jìn)行審核，檢查費(fèi)用與清單是否一致，化驗(yàn)、檢查單是否齊全，病歷書寫是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求，是否合理用藥、合理收費(fèi)等進(jìn)行稽核。參保對象也可通過終端系統(tǒng)自助查詢藥品、診療項(xiàng)目、住院清單、自付比例等進(jìn)行實(shí)時(shí)查詢，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、參?；颊邔︶t(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)監(jiān)督。并建立健全監(jiān)督考核機(jī)制，組織工作人員對“兩定”機(jī)構(gòu)服務(wù)行為進(jìn)行定期與不定期檢查，不僅要深入病房接受參?；颊叩淖稍?，耐心解答有關(guān)醫(yī)療服務(wù)政策，還要檢查、核對有無“掛床”“冒名頂替”等現(xiàn)象，并將參?；颊叩囊庖娂耙笙蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)反饋。在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置舉報(bào)箱、就醫(yī)服務(wù)程序欄，鼓勵(lì)參保人員參與監(jiān)督，發(fā)揮其監(jiān)督作用?？梢云刚埗t(yī)療保險(xiǎn)政策、責(zé)任心強(qiáng)的參保人員擔(dān)任監(jiān)督員，進(jìn)行長期監(jiān)督。 （5）加強(qiáng)醫(yī)