糖尿病足的護(hù)理進(jìn)展

1、糖尿病足的護(hù)理進(jìn)展 【摘要】糖尿病足（dinbetic foot,df）一詞首先由oakley于1956年提出，現(xiàn)在who將其明確定義為下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞1，其致殘率高，嚴(yán)重者可危及生命，是糖尿病護(hù)理工作中的一大難題。 【關(guān)鍵詞】糖尿病糖尿病足護(hù)理 據(jù)統(tǒng)計(jì),在我國(guó)糖尿病患病率為0.9-14.52,美國(guó)糖尿病患者每年因足及相關(guān)問題入院者高達(dá)20,因糖尿病而截肢者占所有非外傷性截肢的50,65歲以上的糖尿病患者截肢率高達(dá)10。關(guān)于糖尿病足的治療目前尚無公認(rèn)的特效方法，各種治療方法均處于研究、探索階段,因此早期預(yù)防、

2、早發(fā)現(xiàn)，有效護(hù)理對(duì)預(yù)防糖尿病足的發(fā)生及預(yù)后有著重要意義。 1糖尿病足的發(fā)生機(jī)制 大量研究表明，糖尿病足的發(fā)生是內(nèi)因和外因反復(fù)作用的結(jié)果 3,其中外周血管病變致局部缺血,感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變致感覺障礙和足部變形及合并感染是形成糖尿病足部潰瘍最重要的原因。 1.1神經(jīng)病變神經(jīng)病變致感覺障礙是引起糖尿病足的基礎(chǔ)。肢體血管的植物神經(jīng)病變使血管運(yùn)動(dòng)減弱，局部組織抵抗力降低，微小創(chuàng)傷即可引起感染，同時(shí)周圍神經(jīng)病變常引起肢端感覺異?；騿适В率够甲悴荒芨兄鈦韨床⒆鞒稣_的保護(hù)性反應(yīng)而容易受傷。神經(jīng)病變還可引起小肌肉萎縮，使足形成爪狀趾等畸形，局部骨負(fù)重增加成為足底負(fù)重的支撐點(diǎn)，由于肢端感覺減退或消失，無法

3、及時(shí)調(diào)整步態(tài)，極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍。加上糖尿病易于合并眼病發(fā)生視力障礙，使有些患者在足部遭受外傷后形成潰瘍時(shí)尚不知曉。 1.2血管病變糖尿病容易并發(fā)血管病變，如微血管病變、大血管閉塞性疾病和動(dòng)脈硬化性周圍血管疾病，這些病變可使下肢血管狹窄或阻塞，下肢灌流量減少，肢端血循環(huán)障礙，局部組織缺氧和營(yíng)養(yǎng)成分供給不足，出現(xiàn)下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴(yán)重供血不足者可致肢體壞疽。 1.3感染感染是引起糖尿病足的導(dǎo)火索。糖尿病患者抗感染能力低下，神經(jīng)病變及缺血極易引起局部創(chuàng)傷，繼發(fā)感染。同時(shí)糖尿病患者由于足部麻木，皮膚粗糙干裂，顏色蒼白或者暗紫，與一般人比較皮膚容易發(fā)炎。任何足部的微小傷害都可引起潰

4、瘍或感染，嚴(yán)重者甚至需要截肢。 2糖尿病足的分級(jí) 常用的分級(jí)方法為wagner分級(jí)法 1： 0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無潰瘍。 1級(jí)：表面潰瘍，臨床上無感染。 2級(jí)：較深的潰瘍，常有軟組織炎，無膿腫或骨的感染。 3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。 4級(jí)：局限性壞疽。 5級(jí)：全足壞疽。 3糖尿病足的預(yù)防 中醫(yī)曰上醫(yī)治未病，對(duì)于糖尿病足，預(yù)防尤為重要。蔣琪霞等研究結(jié)果顯示，早期干預(yù)尤其是高危者可使足潰瘍發(fā)生率由干預(yù)前38.89降至6.88 3.1 預(yù)防性宣傳教育是減少糖尿病足發(fā)生率的首要措施，其目的在于增加患者足保護(hù)意識(shí)和技巧。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)運(yùn)用多種方式進(jìn)行多次教育，以使患者學(xué)會(huì)如何識(shí)別可

5、能存在的足部問題和如何處理這些問題，并且注意評(píng)估患者是否明白所教內(nèi)容，是否有意識(shí)地行動(dòng)起來，是否具有足夠的自我保護(hù)技巧等。 3.2 積極控制血糖，說服病人戒煙 。 發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)性及足潰瘍的發(fā)展均與血糖密切相關(guān)。鄭會(huì)珍等研究表明：空腹血糖控制在8.3mmol/l以下則很少發(fā)生糖尿病性神經(jīng)病變及下肢血管病變。足潰瘍的預(yù)防教育應(yīng)從早期指導(dǎo)病人控制和監(jiān)測(cè)血糖開始，囑其嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，合理飲食，控制總熱量，適度運(yùn)動(dòng)，防治低血糖。同時(shí)要說服病人戒煙，防止因吸煙導(dǎo)致血管收縮而進(jìn)一步促進(jìn)足潰瘍的發(fā)生。 3.3足部防護(hù)，減少受傷和感染的危險(xiǎn)因素。每天檢查足，包括足趾間，如果患者本人不能自行檢查，需請(qǐng)他人予以

6、幫助（如果視力受損，糖尿病患者不應(yīng)自行檢查足部）；定期洗腳，仔細(xì)擦干，特別是足趾間；水溫通常低于；不要用加熱器或暖水瓶暖腳；避免赤足在室內(nèi)外行走或赤足穿鞋；不應(yīng)用化學(xué)試劑或膏藥去除角化組織或胼胝；每天檢查鞋的內(nèi)部；不要穿過緊，邊緣粗糙和接縫不平的鞋；對(duì)于干燥皮膚應(yīng)使用潤(rùn)滑油和護(hù)膚軟膏，但不能在足趾間使用；每天更換襪子；穿接縫向外或沒有接縫的襪子，不要穿過緊的襪子或長(zhǎng)襪；平直地剪指甲；應(yīng)由專業(yè)人員修剪角化組織和胼胝；患者應(yīng)定期讓醫(yī)務(wù)人員檢查足，如果出現(xiàn)水皰、開裂、割破、抓破或疼痛，患者應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。 3.4 選擇合適的鞋襪 鞋襪不當(dāng)是足潰瘍的主要原因。室內(nèi)和室外均應(yīng)使用合適的鞋襪，應(yīng)選擇輕

7、巧柔軟，前頭寬大的鞋子，襪子以彈性好、透氣及散熱性好的羊毛、棉毛質(zhì)地為佳，同時(shí)還應(yīng)能調(diào)整以適應(yīng)生物力學(xué)改變或畸形，這對(duì)于預(yù)防潰瘍非常重要。沒有喪失保護(hù)性感覺的患者，可以自行選擇鞋，但是有神經(jīng)病變和/或缺血病變的患者，尤其是存在足部畸形的，在選擇鞋時(shí)應(yīng)給予特別關(guān)注，鞋不能太緊或太松，鞋的內(nèi)部應(yīng)比足大1-2，內(nèi)部的寬度應(yīng)與鍺趾關(guān)節(jié)處足的高度一致，而高度應(yīng)使足趾有一定空間，應(yīng)在患者站立時(shí)，最好是晚上檢查鞋是否合適。如果由于足部畸形感覺太緊或存在足部受壓的表現(xiàn)（如：充血、胼胝、潰瘍），患者應(yīng)到特殊制鞋處尋求幫助，包括鞋墊和矯形器。 3.5 改善足部血液循環(huán) 3.5.1 長(zhǎng)期堅(jiān)持適宜的有規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)能

8、增強(qiáng)體質(zhì)，改善心、肺功能，改善微循環(huán)系統(tǒng)的血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，可預(yù)防或延緩糖尿病微血管病變的發(fā)生和發(fā)展，所以糖尿病患者應(yīng)經(jīng)常從事溫和的運(yùn)動(dòng)。 3.5.2 按摩足部可以改善微循環(huán)并可經(jīng)常觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、彈性及皮膚溫度，每日早、中、晚各一次，每次30分鐘，動(dòng)作輕柔，由遠(yuǎn)端向近端逐漸按摩，可以改善足部血液循環(huán)。 3.5.3 對(duì)血管原因引起的糖尿病足可采用畢格爾氏運(yùn)動(dòng)法1，或采用毛巾包裹熱水袋溫暖腳部5分鐘。 3.5.4 老年病人下肢血液循環(huán)不良者，除告知注意保暖外，還應(yīng)指導(dǎo)其做足部運(yùn)動(dòng)，方法：平臥，抬高患肢45，維持2分鐘，足下垂2分鐘，平放2-5分鐘，反復(fù)5-10次，足部及腳趾向上、下、內(nèi)、

9、外運(yùn)動(dòng)10-20次，約10分鐘，早、晚各一次。 4糖尿病足的護(hù)理 4.1積極控制血糖。從健康教育、飲食治療、體育鍛煉、藥物治療和血糖監(jiān)測(cè)五個(gè)方面綜合防治糖尿病，積極配合醫(yī)生，遵循有效、平穩(wěn)的原則控制血糖，力爭(zhēng)達(dá)到空腹血糖6.1mmol/l,餐后2小時(shí)血糖9.0mmol/l,糖化血紅蛋白6.5。 4.2減輕足部壓力。解除體重對(duì)足部的負(fù)荷是促進(jìn)潰瘍愈合的第一步，也是最重要的一步。建議患者多臥床休息，若不能臥床休息，患者需要選擇合適的鞋具，合適的鞋具是減少外傷潰瘍和截肢的主要因素。 4.3足部護(hù)理 4.3.1觀察皮膚表象 每日檢查足部，堅(jiān)持每日檢查足部皮膚有無水皰、擦傷、裂口，局部皮膚是否有紅腫及皮

10、膚色澤及溫度，足背動(dòng)脈的搏動(dòng)和彈性，若皮膚溫度降低肢端變涼，皮膚逐漸變白，或由暗紅轉(zhuǎn)為暗紫色，甚至黑色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)逐漸減弱或消失，提示局部缺血缺氧嚴(yán)重，容易出現(xiàn)潰瘍并形成壞疽，應(yīng)立即通知醫(yī)生，盡快處理 4.3.2皮膚水皰的處理糖尿病性水皰病是誘發(fā)肢端壞疽的危險(xiǎn)因素，好發(fā)于四肢末端及循環(huán)不良的部位，處理不當(dāng)易合并感染，可用1：5000高錳酸鉀液泡腳，每日3次，不超過一周，保持水皰部清潔，對(duì)緊張性水皰避免切開，可在無菌操作下抽取滲液，預(yù)防繼發(fā)感染。對(duì)于小水皰一般不需抽液，可給予無菌紗布包扎，微循環(huán)改善后可自行吸收，水皰干枯后形成的痂皮，利用其保護(hù)作用可預(yù)防感染，任其自行脫落，切勿剝脫。 4.3.

11、3傷口處理 足部一旦受傷，應(yīng)盡快就診檢查，就診前可用中性肥皂液徹底清洗受傷處，然后用無菌紗布覆蓋，避免使用碘酒，紫藥水等強(qiáng)烈刺激性消毒劑，不可貼膠布，也不可自己剔除異物或進(jìn)行小手術(shù)等，以免加重?fù)p傷。已經(jīng)感染的創(chuàng)面，單純用傳統(tǒng)的清創(chuàng)術(shù)加雷夫奴爾紗布濕敷或凡士林油紗外敷效果不理想，應(yīng)采用科學(xué)的方法，對(duì)局部滲液做細(xì)菌培養(yǎng)或藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用抗生素，一般全身靜脈滴注抗生素，局部生理鹽水ml加敏感抗生素加胰島素8u混合液浸濕敷料敷于創(chuàng)面，每日用注射器抽上述混合液將紗布滴濕2-3次，在肉芽組織生長(zhǎng)并有治愈傾向時(shí)停止使用。對(duì)有感染的傷口，首先進(jìn)行清創(chuàng)處理，清除壞死組織應(yīng)以不損傷正常組織或不出血為宜，對(duì)壞死組織過多的創(chuàng)面要采取蠶食法，即少量多次清創(chuàng)，對(duì)于合并有化膿性感染的創(chuàng)面，可用封閉式全創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓引流，此方法效果好，創(chuàng)面愈合快。 4.4防治并發(fā)癥 治療糖尿病和防止糖尿病足的同時(shí)也要積極治療眼睛、腎臟等并發(fā)癥。每半年檢查眼底和腎功能，尿常規(guī)等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)就診，做到自身疾病心中有數(shù)，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。 5小結(jié) 目前糖尿病患者的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，糖尿病足的群體也逐漸擴(kuò)大，對(duì)家庭和社會(huì)的危害日益增加。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)糖尿病患者的治療和護(hù)理中，應(yīng)重視和強(qiáng)化糖尿病足的預(yù)防護(hù)理知識(shí)教育，增強(qiáng)患者對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)和對(duì)足部的保護(hù)意識(shí)，早期采取針對(duì)性預(yù)防護(hù)理措施，以防止糖尿病足的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)