胰十二指腸切除術并發(fā)癥的預防

1、胰十二指腸切除術并發(fā)癥的預防 作者：鄭成坤劉芬陳維榮蔡高陽 【關鍵詞】 胰十二指腸 摘要：目的：探討胰十二指腸切除術的方法及并發(fā)癥的預防。方法：對24例胰十二指腸切除術的病例進行回顧性分析。結果：胰瘺2例，膽瘺1例，均經(jīng)非手術治療治愈無手術死亡。結論：只要適應癥掌握恰當，方法正確，就可避免并發(fā)癥的發(fā)生。 關鍵詞：胰十二指腸；手術；并發(fā)癥 the complication of pancreas duodenum excises prevention abstract：objective: probe into the prevention of the pancreas duodenum me

2、thod and complication of excising the skill. method:analyse the reviewing to the case of excising the skill of 24 cases of pancreas duodenum. result:2 fistula of pancreas,gallbladder fistula is one,were cured who were underwent nonoptration . conclusion:so long as the indication is grasped appropria

3、tly,the method is correct,can avoid the emergence of the complication. key words：pancreas duodenum；operation；complication 胰十二指腸切除術創(chuàng)傷大，發(fā)生胰瘺和膽瘺等并發(fā)癥機會較多，危險性大；故應嚴格掌握胰十二指腸切除術的適應證及手術方法，才能避免并發(fā)癥的發(fā)生。我科自1990年1月至2004年12月共行胰十二指腸切除24例，現(xiàn)將結果報道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料：男性16例，女性8例，年齡3357歲，平均45歲。胰頭癌10例，壺腹周圍癌11例，膽總管下端癌3例，術

4、前均行b超及ct確診，術后均病理證實。 1.2 術前準備：術前患者均有不同程度的阻塞性黃疸，均予護肝、利膽、應用多種維生素，尤其vitk3及肝安、白蛋白等支持治療。 1.3 手術方法：均行child手術吻合。 2 結果 發(fā)生膽瘺1例胰瘺2例，均經(jīng)保守治療治愈。其中1例壺腹周圍低分化癌術后出現(xiàn)胰瘺、膽瘺及膽道反復出血，經(jīng)止血、輸血（約1萬ml）、瘺口注射生物膠治愈，今已9年，未見復發(fā)轉移。1例胰頭癌術后已12年，隨防至今仍存活。14例隨防15年至今未見復發(fā)轉移，余病例失訪。 3 討論 3.1 胰瘺的相關因素：胰十二指腸切除術是根治胰頭壺腹周圍癌、十二指腸癌、進展期胃癌等疾病的有效治療措施，而胰腺

5、切緣或吻合口瘺是胰十二指腸切除術最常見的并發(fā)癥之一，可直接影響病人的預后及術后的生存質量，甚至危及生命。 胰瘺的發(fā)生與胰腺的外分泌功能密切相關，而胰腺殘端的質地可明顯影響胰腺的外分泌功能。matsumoto1報道100例胰十二指腸切除術，有明顯胰腺纖維化或慢性胰腺炎的患者與胰腺質地正常的患者相比，術后胰瘺發(fā)生率分別為5.6%（2/36）和21.9%（14/64），可見胰腺質地較硬、纖維化明顯或有慢性胰腺炎者，其外分泌功能明顯降低，術后胰瘺發(fā)生率也較低。 其次，術中胰腺斷端處理欠妥，胰腸吻合技術欠佳，未能置胰管內支撐管等均為發(fā)生胰瘺的危險因素。另外，病人年齡較大，肝功能明顯破壞，低蛋白，營養(yǎng)差及

6、合并感染等因素也直接影響胰十二指腸切除術后胰瘺的發(fā)生率。 3.2 胰腸、膽腸吻合技術的改進：胰腺空腸吻合可分為端側吻合和端端吻合兩種，bartoli等2綜述文獻指出端側吻合術后胰瘺的發(fā)生率較端端吻合術高。實際上，沒有一種吻合術式適用于所有的病人。對胰腺質硬纖維化明顯者，適用于胰管-粘膜端側吻合術；而對胰腺質脆纖維化不明顯者，適用于胰腺空腸端端套入式吻合較為安全3。child術式行胰腺空腸端端套入式吻合術，常規(guī)胰管內放置一長約2cm的硅膠引流管，并用腸線固定于胰管上，作為支架管，將空腸內翻把胰腺殘端套入空腸內。包埋縫合時張力不能過大和過緊，否則影響腸端血循環(huán)，致吻合處愈合不良，反而容易形成胰瘺。

7、故對胰腺斷端截面明顯大于空腸斷端截面或胰腺硬化明顯者，應適于采用胰管內置入支撐管的胰管-粘膜端側吻合，即在空腸壁上切開一直徑約5mm的小孔，將支撐管的一端經(jīng)這個小口置入腸腔，另一端置入胰管斷端，然后行主胰管與空腸壁上這個小孔之間的吻合。若胰管高度擴張接近直徑2cm，則可行胰管與空腸直接端端吻合。因腸線可被胰液消化，致縫合處破裂出血或發(fā)生胰瘺，故所有吻合應用絲線。另外，胰腸吻合口周圍用纖維蛋白凝膠涂抹，也能減少胰瘺的發(fā)生。 膽總管與空腸吻合，注意間斷縫合，對合整齊。若膽總管擴張不顯著，應在吻合口上方的膽總管內放入一“t”形引流管，引流管的一臂通過吻合口放至空腸內?！皌”形引流管對吻合口起支撐作用

8、，以避免早期吻合口狹窄。由于膽總管空腸吻合口距胰管空腸吻合口較近，且child術式在其遠側，不但可引流膽汁又可引流胰液，對避免手術后胰瘺和膽瘺的發(fā)生有一定作用。 3.3 合理的腹腔引流：通暢有效的腹腔引流，可減少腹腔內積液，也便于及時發(fā)現(xiàn)及引流消化道瘺，避免更嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。故對引流管的放置應予重視，胰腺空腸吻合口周圍應套管引流持續(xù)負壓吸引。 3.4 圍手術期處理，抑制胰腺外分泌功能藥物的應用：手術前后應加強患者的營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀態(tài)4。補充足夠的蛋白質、維生素k、b、c等，糾正水電解質酸堿平衡紊亂。肝功能破壞者，應予護肝、利膽治療。術后應用抗生素預防感染，有效的胃腸減壓，有利于減少胰液及

9、膽汁的分泌。 抑制胰腺外分泌功能藥物的應用，能有效地減少胰瘺的發(fā)生，生長抑素及生長抑素類似物不僅能通過減低胰液的分泌速度，抑制碳酸酐酶的活性，改變胰液的組成成分，直接抑制胰液的分泌；而且可通過抑制膽囊收縮素、膽囊加壓素的分泌，間接抑制胰腺的外分泌，從而減少胰瘺的發(fā)生5。 參考文獻： 1matsumoto y , fujii h , miura k , et al . successful pancreatojejunal anastomosis for pancreatoduodenectomyj. sury gynecol obstet,1992,175:555-562. 2bartoli

10、fg , amone gb , ravera g , et al . pancreatic fistula and relative mortality in malignant disease after pancreatoduodenectomy : review and statistical metanalysis regarding 15 years of literaturej.anticancer res,1991,11:1831-1848. 3marcus sg , cohen h , ranson jh , et al . optimal management of the pancreatic remna