輕度過(guò)度通氣在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對(duì)腦氧供需平衡及能量代謝的影響

1、輕度過(guò)度通氣在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對(duì)腦氧供需平衡及能量代謝的影響 摘要 目的:通過(guò)觀察在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecyectomy,lc)中頸靜脈球血氧飽和度、血?dú)?、血糖及乳酸等結(jié)果的變化,探討在輕度過(guò)度通氣時(shí)腦氧供需平衡及能量代謝的改變。方法:選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者36例,asa 級(jí)或級(jí),隨機(jī)分為正常通氣組(a組)和輕度過(guò)度通氣組 (b組),各18例。分別于氣腹前,氣腹20、40 min取橈動(dòng)脈血和頸內(nèi)靜脈球部血行血?dú)?、血糖、乳酸分?記錄動(dòng)脈血氧分壓(pao2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(paco2)、動(dòng)脈血氧飽和度(sao2)、血紅蛋白(hb)、頸內(nèi)靜脈血氧分壓(p

2、jvo2)和頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(sjvo2),并根據(jù)fick公式計(jì)算腦代謝的各個(gè)指標(biāo)。結(jié)果:組間比較:氣腹前兩組比較,無(wú)顯著性差異(p0.05),b組氣腹20、40 min 后sjvo2均低于a組(p 關(guān)鍵詞 co2氣腹;麻醉;頸靜脈球;腦代謝;過(guò)度通氣 中圖分類號(hào) r657.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a 文章編號(hào)1673-7210(2010)01(a)-049-03 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是我國(guó)最常用、最成熟的腔鏡手術(shù),占全部膽囊切除術(shù)的80%,因而有關(guān)co2氣腹所引起機(jī)體的病理生理改變也備受關(guān)注。近年來(lái),有關(guān)co2氣腹所引起的呼吸和血流動(dòng)力學(xué)的變化報(bào)道頗多,但對(duì)co2氣腹對(duì)腦氧供需平衡及能量代謝的影響卻鮮有報(bào)

3、道。本研究擬通過(guò)觀察頸靜脈球血氧飽和度、血?dú)?、血糖及乳酸等結(jié)果的變化,探討在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中進(jìn)行適度過(guò)度通氣和正常通氣對(duì)腦氧供需平衡及能量代謝的影響,從而為患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)提供理論依據(jù)。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇濰坊市人民醫(yī)院肝膽外科2008年3月2009年3月收入院的因膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉擇期行腹腔鏡膽囊切除治療的患者36例,術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹的患者除外,asa級(jí),其中,男16例,女20例;年齡4065歲;體重5090 kg。隨機(jī)分為正常通氣組(a組)和輕度過(guò)度通氣組(b組),術(shù)前心、肺、腦、肝、腎等重要器官的功能及生化檢查均無(wú)異常。 1.2 方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)

4、注射阿托品0.5 mg?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)ecg、bp、hr、spo2、petco2和bis,局麻下選用16g單腔深靜脈導(dǎo)管行右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管,置管深度1014 cm,使導(dǎo)管的尖端直達(dá)頸靜脈球部(至患者外耳道水平),緩慢回抽以確定導(dǎo)管通暢固定導(dǎo)管后接三通。同樣在局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管,穿刺前先做allen實(shí)驗(yàn),同時(shí)固定好肢體,觸摸到動(dòng)脈搏動(dòng),局麻后穿刺,套管針與皮膚呈30角,朝著動(dòng)脈向心方向進(jìn)針,看見(jiàn)回血,慢慢拔出針芯并把套管向前推進(jìn),順利置管后接上測(cè)壓管道測(cè)壓。 全麻誘導(dǎo)用藥:咪唑安定0.05 mg/kg,芬太尼2 g/kg,維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg,得普利麻2 mg/kg行全麻

5、誘導(dǎo),吸氧去氮5 min后行氣管插管。氣管插管后用fabius 2000麻醉機(jī)控制呼吸,誘導(dǎo)后均用1.5%七氟醚維持。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激和麻醉深度間斷推注芬太尼和維庫(kù)溴胺,采用bis監(jiān)測(cè)麻醉深度,維持bis值調(diào)控在4060,氣腹時(shí)co2氣體以12 l/min進(jìn)入,術(shù)中維持氣腹壓1215 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)。全麻誘導(dǎo)后到氣腹前,兩組參數(shù)設(shè)定為潮氣量(vt)8 ml/kg、呼吸頻率(f)12次/min、吸呼比(ie)為11.5,維持paco2均在3545 mm hg(4.66.0 kpa)。氣腹后,a組參數(shù)不變,允許paco2有一定程度升高,b組通過(guò)調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率

6、,使paco2繼續(xù)維持在3545 mm hg。氣腹結(jié)束后,兩組均改為手控呼吸,直到患者清醒拔管。 1.3 數(shù)據(jù)采集及監(jiān)測(cè)指標(biāo) 用全功能麻醉監(jiān)護(hù)儀ca6c-1097連續(xù)監(jiān)測(cè)sbp、dbp、hr、paw、spo2、ecg和bis,并分別于麻醉前2 min(t0)、氣腹前(t1)、氣腹后20 min (t2)及40 min(t3)時(shí)記錄,且在t1、t2、t3時(shí)采集橈動(dòng)脈血及頸靜脈球血行血?dú)夥治黾把恰⑷樗釡y(cè)定。根據(jù)fick公式計(jì)算血?dú)庵笜?biāo): d(a-jv)o2=動(dòng)脈血氧含量(cao2)-頸靜脈球血氧含量(cjvo2); d(a-jv)o2=cmro2/cbf; cao2=1.36hbsao2+0.0

7、031動(dòng)脈血氧分壓(pao2); cjvo2=1.36hbsjvo2+0.0031頸靜脈球血氧分壓(pjvo2); 腦動(dòng)、靜脈血糖含量差(d(a-j)glu)=動(dòng)脈血糖(aglu)-頸靜脈球血糖(jglu); cero2=(sao2-sjvo2)/sao2%。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用spss 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析及t檢驗(yàn),組間均數(shù)差異比較,采用配對(duì)t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(xs)表示。p 2 結(jié)果 2.1 兩組患者性別、年齡、體重、血紅蛋白、氣腹時(shí)間及麻醉前(t0)各項(xiàng)數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 見(jiàn)表1。 表1 lc患者的一般情況比較(xs) 2.2 sbp、dbp、hr、paco2及paw的

8、變化 見(jiàn)表2。 2.2.1 組內(nèi)比較與t1相比,兩組sbp、dbp 及paw在t2、t3時(shí)均顯著增高(p 2.2.2 組間比較與a組相比,b組sbp、dbp、paco2在t2、t3時(shí)均顯著降低(p 表2 lc患者血壓、心率、氣道壓力以及二氧化碳分壓的變化(xs,n=36) 組內(nèi)比較:與t1時(shí)比較,*p 2.3 sjvo2、d(a-j)o2、aglu、d(a-j)glu及jlac的變化 見(jiàn)表3。 2.3.1 組內(nèi)比較與t1時(shí)相比,a組sjvo2在t2、t3時(shí)均顯著增高(p 2.3.2 組間比較與a組相比,b組sjvo2在t2、t3時(shí)降低(p 表3 lc患者頸靜脈球血?dú)?、葡萄糖及乳酸的變?xs,

9、n=36) 組內(nèi)比較:與t1比較,*p 3 討論 顱腦血流豐富,血液通過(guò)椎動(dòng)脈進(jìn)入顱腔后,其80%90%的靜脈血主要是由靜脈竇回流至靜脈球部,且血流速度快,僅需48 s即可到達(dá)此處。頸靜脈竇是由乙狀竇延續(xù)而來(lái),可見(jiàn)頸靜脈球部的血液絕大部分來(lái)源于腦組織的靜脈血,其內(nèi)幾乎無(wú)顱外靜脈血,因此,采集此部位血液可測(cè)量頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(sjvo2)。根據(jù)fick公式,若hb和sao2不變,則sjvo2反映的是全腦氧供需平衡狀態(tài),因此,sjvo2可間接評(píng)價(jià)腦氧供需平衡狀況1。一般認(rèn)為sjvo2正常值在50%75%,sjvo2增高提示腦氧攝取減少,腦血流量(cbf)相對(duì)腦氧耗(cmro2)有剩余,即腦氧供大

10、于氧需,而sjvo2下降則相反,即腦氧供不能滿足腦氧耗。此外,根據(jù)fick公式,實(shí)際反映腦血流量(cbf)和腦氧代謝率(cmro2)的相對(duì)關(guān)系,即腦氧供需平衡。在cmro2變化相對(duì)較小時(shí),通過(guò)監(jiān)測(cè)d(a-j)o2可推測(cè)的cbf變化。 本研究結(jié)果顯示,兩組患者一般情況比較,無(wú)顯著性差異,a組sjvo2升高比b組更明顯,而d(a-j)o2則低于b組,說(shuō)明a組腦過(guò)度灌注比b組更加明顯,其原因可能是由于a組氣腹后大量co2經(jīng)腹膜等臟器吸收入血引起高碳酸血癥,使得paco2顯著升高,導(dǎo)致顱內(nèi)壓(icp)升高。這與文獻(xiàn)報(bào)道的相一致2,但亦不排除因顱內(nèi)靜脈回流受阻或腦組織的局部化學(xué)環(huán)境改變使血管因子釋放而致

11、動(dòng)、靜脈短路開(kāi)放,從而使的sjvo2明顯升高3。有研究表明,人和兔在氣腹下大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈腦血流速度(cbfv)均加快,paco2升高明顯,認(rèn)為paco2升高是氣腹下cbf增加的原因4。cbf對(duì)co2存在正常的生理反應(yīng)性,paco2顯著升高可使cbf相對(duì)增加,而co2可引起腦血管擴(kuò)張,腦血流量增加,從而使腦過(guò)度灌注更加明顯。單闖等5觀察了30例lc患者,其paco2及sjvo2均顯著增加,d(a-j)o2顯著減小,認(rèn)為腦過(guò)度灌注其實(shí)質(zhì)是腦組織細(xì)胞水平的氧合不足,是腦低氧的另一種形式。b組由于氣腹后通過(guò)調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率使paco2維持在氣腹前水平,氣腹后并未引起高碳酸血癥和paco2顯著

12、升高,與a組相比降低了paco2,從而降低了icp。paco2對(duì)cbf有重要的調(diào)節(jié)作用,過(guò)度通氣降低了paco2,從而導(dǎo)致腦血管阻力增加,因此腦血流隨著paco2降低而減少,為滿足腦代 (下轉(zhuǎn)第52頁(yè)) (上接第50頁(yè)) 謝的需要,ero2代償性升高,d(a-j)o2增加,sjvo2降低6。此外,本研究結(jié)果表明,兩組d(a-j)glu、jlac均無(wú)顯著性差異。d(a-j)glu表示腦葡萄糖攝取,jlac代表腦組織乳酸生成量,而乳酸是無(wú)氧代謝的產(chǎn)物,由此推測(cè)氣腹前后腦葡萄糖攝取以及腦能量代謝無(wú)明顯變化。 co2氣腹后引起的paco2的升高以及腹內(nèi)壓的增高都可對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響,腹腔內(nèi)充氣當(dāng)腹內(nèi)壓

13、超過(guò)1.33 kpa(10 mm hg)就會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的明顯改變,其特征性改變表現(xiàn)為:心排出量下降,動(dòng)脈壓升高,體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力增加,心率可維持不變或僅有輕度增快7-8。本研究中b組與a組比較,動(dòng)脈血壓和paco2均明顯降低,其原因可能是輕度過(guò)度通氣使得co2濃度降低所致。有文獻(xiàn)報(bào)道,在co2氣腹時(shí),適度的過(guò)度通氣可排除體內(nèi)過(guò)高的co2,從而降低血液中co2濃度,減輕其對(duì)呼吸循環(huán)的影響9。 綜上所述,輕度過(guò)度通氣比正常通氣時(shí)腦過(guò)度灌注明顯降低,但均未出現(xiàn)能量代謝障礙。 參考文獻(xiàn) 1nakajima t, kuro m, hayashi y, et al. clinical evalu

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