重度虎口攣縮的外科治療探討

1、重度虎口攣縮的外科治療探討 摘要 目的：分析應(yīng)用外科皮瓣修復(fù)虎口重度攣縮的臨床療效,探討重度虎口攣縮的治療與康復(fù)。方法：1995年8月2006年12月,對31例重度虎口攣縮患者應(yīng)用拇指指背皮瓣、前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管為蒂的逆行島狀皮瓣，股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移或移植的方法進(jìn)行修復(fù)。結(jié)果：31例轉(zhuǎn)移皮瓣及游離皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪23年，原虎口攣縮畸形都得到了完全或接近正常的矯正，拇指捏握、外展、對掌功能有明顯的改善，虎口外形良好，可完成拇指外展對掌功能。結(jié)論：以拇指指背皮瓣、前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管為蒂的逆行島狀皮瓣、股前外側(cè)皮瓣修復(fù)重度虎口攣縮，手術(shù)簡便安全，損傷小，效果好。應(yīng)根據(jù)患者損傷機(jī)制、局部軟

2、組織條件、虎口畸形程度選擇適宜的手術(shù)方案。 關(guān)鍵詞 外科皮瓣；島狀皮瓣；前臂外側(cè)皮神經(jīng)；虎口攣縮 中圖分類號 r687 文獻(xiàn)標(biāo)識碼a 文章編號1673-7210（2008）02（c）-046-03 the reason and therapy of severe thumb web contracture zhu wu1, yuan shao-yin2 ,chen li-na2，jia xiao-jun2 （1.zhuhai women and childrens care and health institute，guangdong province,zhuhai 519015，china；

3、2.zhuhai hospital of guangdong chinese hospital,zhuhai 519015，china） abstract objective:to explore the clinical results of moderate and severe thumb web contracture treated with three types of flaps. methods:31 patients were diagnosed as severe contractures of the thumb web spaceaccording to sandzen

4、 and yu-dong gus standard.10 cases were reconstructed with forearm island fasciocutaneous flap, and 17 cases were reconstructed with dorsal fasciocutaneous flap of thumb, and 4 cases were reconstructed with anterolateral thigh flap.after operation curative effects were evaluated by measuring hands f

5、unction and the thumb web space.all of the cases arise from august 1995 to december 2006 in our hospital. 31 cases were followed up for two to three years.results:all of the flaps survived completely. the flap sensation was good and it had good appearance. the opposition function, abductor function

6、,and adductor function were normal.the function of the first metacarpophalangeal joint and treatment outcome were satisfactory.conclusion:treatment of thumb web contracture with flap is an effective and satisfactory outcomes. severe contractures of thumb web space could beaugmented by the three type

7、s of flaps, however each technique has its advantages and disadvantages,so suitable project were selected depending on the state of the thumb,the possible presence of scar tissue and the extent of the thumb web deformity. key words flaps;island skin flap;anterolateral forearm cutaneous nerve;thumb w

8、eb contracture 多種因素可導(dǎo)致虎口攣縮發(fā)生，其中重度攣縮多源于虎口部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷，常合并深部組織復(fù)合傷，臨床處理困難16。本文總結(jié)了31例重度虎口攣縮的治療經(jīng)驗，對其治療方法進(jìn)行初步探討。 1 資料與方法 1.1一般資料 廣東省珠海市婦幼保健院骨科和廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨科于1995年8月2006年12月共收治中重度虎口攣縮患者31例，男27例，女4例，年齡1445歲，平均28.3歲。所有虎口攣縮病例均為創(chuàng)傷后軟組織攣縮所致，右手15例，左手16例，其中，爆炸傷1例，刀砍傷4例，電鋸傷3例，機(jī)器壓軋傷23例。 1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本項研究納入標(biāo)準(zhǔn)按顧玉東7分類法： 輕度為與健側(cè)比相

9、差1/3以內(nèi)；中度為相差1/31/2；重度相差1/2以上。虎口距男性正常為左側(cè)（64.51.2） mm，右側(cè)（68.51.2） mm，女性正常為左側(cè)（59.40.4） mm，右側(cè)（60.31.4） mm。其中8例為中度攣縮，其余23例均為重度攣縮。 1.3 治療方法 手術(shù)步驟包括：虎口開大，瘢痕松解或切除、虎口深部結(jié)構(gòu)修復(fù)和重建、創(chuàng)面修復(fù)等環(huán)節(jié)。 1.3.1 虎口開大，瘢痕松解及深部結(jié)構(gòu)修復(fù)虎口攣縮皮膚首先以五瓣成形術(shù)切開，單純松解或切除皮膚和筋膜組織瘢痕能獲虎口開大者2例；需同時行拇收肌切斷或z成形延長者3例；拇收肌及背側(cè)骨間肌同時切斷者10例；拇收肌、背側(cè)骨間肌和拇短屈肌深頭同時切斷者11

10、例；拇收肌、背側(cè)骨間肌和拇短屈肌深頭同時切斷、第一腕掌關(guān)節(jié)囊剝離與切開者5例。31例修復(fù)時均行克氏針對掌位固定?；⒖陂_大的角度以拇指和食指掌骨間夾角3540或虎口掌側(cè)外展位虎口角接近90。 1.3.2 修復(fù)方式拇指背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)位17例，前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管為蒂的逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位10例，股前外側(cè)皮瓣游離移植4例。 1.3.2.1 拇指背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)位拇指背側(cè)皮瓣由橈動脈主干發(fā)出的拇指橈側(cè)背動脈,及拇主要動脈發(fā)出的拇指尺側(cè)背動脈供血，并伴有撓神經(jīng)淺支分支。皮瓣切取范圍拇指甲根部近側(cè)0.5 cm至第一掌骨中段，面積約（67） cm(14) cm。對于皮瓣轉(zhuǎn)位后，虎口掌側(cè)如仍有皮膚缺損者可通過中厚植皮解決

11、。 1.3.2.2 前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管為蒂的逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位 皮瓣設(shè)計肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，以肱骨外上髁平面肱二頭肌肌鍵外側(cè)緣與撓骨莖突的連線為皮瓣的軸線；旋轉(zhuǎn)點在腕屈橫紋近側(cè)5 cm ,橈動脈的淺面(不應(yīng)5 cm)。皮瓣蒂長為旋轉(zhuǎn)點至缺損區(qū)最近端的距離加1 cm，皮瓣呈“球拍狀”，長寬比例按（35）1設(shè)計，按虎口攣縮松解后皮膚缺損區(qū)的長、寬度加0.5 cm，以擴(kuò)大轉(zhuǎn)移后蒂部皮膚的寬度，防止轉(zhuǎn)移后蒂部受壓。蒂部還可保留一三角形皮條經(jīng)明道轉(zhuǎn)移。皮瓣保留前臂外側(cè)皮神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)端，近緣不應(yīng)超過肘橫紋以下2 cm。 1.3.2.3 股前外側(cè)皮瓣游離移植 適用于虎口嚴(yán)重攣縮合并魚際肌等軟組織嚴(yán)重缺失，利

12、用股前外側(cè)皮瓣游離移植，能較好地充填死腔。 所有患者拆除內(nèi)固定后早期用中藥熏洗。藥用骨碎補(bǔ)15 g、川烏15 g、草烏15 g、川芎15 g、續(xù)斷15 g、蘇木12 g、海桐皮10 g、桑枝30 g、桑寄生30 g、伸筋草30 g、威靈仙30 g。上述藥物煎湯后倒入木盆中,于盆上放置橫木,將患肢放在橫木架上進(jìn)行熏洗,外蓋毛巾,不使熱氣外透,待藥液溫度適中時,可將患肢放入盆中浸泡,結(jié)合主被動功能鍛煉，循序漸進(jìn)，2 次/d,7 d為1個療程，堅持46個療程。術(shù)后半年內(nèi)虎口予以支具保護(hù)，以保證修復(fù)后的效果。 1.4 功能測評 按照國際手外科聯(lián)合會肌腱損傷委員會制定的方法，即手指總活動度(tam)系統(tǒng)

13、評價法8，及相應(yīng)觀察指標(biāo)進(jìn)行綜合評價。tam：是指掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)在握拳位時最大屈曲度的總和減去這些關(guān)節(jié)伸直受限的總和。術(shù)后值、術(shù)前值與健側(cè)值比較，作為評價的標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：正常；良：tam為健側(cè)的75以上；尚可：tam為健側(cè)的5075；差：tam為健側(cè)的50以下；極差：tam比術(shù)前惡化。自擬觀察指標(biāo)包括以下幾方面。外形：觀測患側(cè)重建虎口的形態(tài)，皮膚色澤、質(zhì)地?；紓?cè)拇指使用情況：在工作和生活中是否自然地使用患指，使用時虎口有無觸痛或感覺異常等而棄用的現(xiàn)象。感覺：檢查痛觸覺，兩點辨別覺及實體綜合感覺能力。實體綜合感覺能力的測定分尖鈍、粗細(xì)、冷熱和硬軟等4個項目，每項以4分為滿分，總分以16

14、分為優(yōu)，12分為良，8分為差。 1.5 主要結(jié)局觀察指標(biāo) tam系統(tǒng)評價法結(jié)合自擬觀測指標(biāo)。 2 結(jié)果 2.1 參與者數(shù)量分析 納入者31例 ，全部隨訪23年，平均26個月。進(jìn)入結(jié)果分析31例，無脫落者。 2.2 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意率 本組31例皮瓣均成活，其中有4例前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管為蒂的逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)后，在轉(zhuǎn)移皮島的遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水疤、淺表部分壞死，但并未影響虎口的遠(yuǎn)期功能恢復(fù)。31例患指功能按tam系統(tǒng)評價法標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合3項檢測結(jié)果分述于下。主觀滿意率為2631， 外形：31例重建虎口外形基本正常。皮膚質(zhì)地、色澤接近正常，未見明顯的色素沉著，冬天皮膚無明顯異常。使用情況：在工作和生活中

15、，31例均能自然地使用患指。感覺：31例中痛覺基本恢復(fù)。觸覺遲鈍者僅有7.1。兩點辨別覺只有16.8的患者恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。實體感覺綜合能力恢復(fù)到優(yōu)者占89.3。關(guān)節(jié)外形滿意，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，屈曲畸形消失，伸指活動可。隨訪23年，平均26個月，攣縮程度改善的優(yōu)良率及拇指內(nèi)收及對掌功能詳，見表1。 3 討論 拇指在手的整體功能中具有重要作用，而虎口深度和充分展開的幅度決定了拇指的運(yùn)動狀況，特別是拇指與食指的相對運(yùn)動。因此，選擇何種皮瓣修復(fù)虎口軟組織缺損必須滿足虎口足夠的深度和展開度這兩個最基本要求。同時移植皮瓣還必須具備良好的兩點間辨別覺和耐磨性以滿足手的精細(xì)動作的完成和防止新的損傷。對于重度虎口攣縮

16、，游離植皮組織量偏少，不僅外觀不滿意，而且皮片極易回縮引起虎口再度攣縮，因此，多選用帶蒂皮瓣或皮瓣游離移植。對于皮瓣適應(yīng)證的選擇，大多數(shù)臨床工作者觀點一致。能用局部轉(zhuǎn)位修復(fù)者盡量不用游離移植的方法。而取自相似部位的拇指指背皮瓣、前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管為蒂的逆行島狀皮瓣，股前外側(cè)皮瓣，則同時具備了上述條件。 對于重度虎口攣縮，如拇指指背皮膚條件良好移植。拇指指背皮瓣9，10為修復(fù)虎口攣縮的首選皮瓣。該皮瓣拇指尺側(cè)，橈側(cè)指背動脈與拇指橈掌側(cè)動脈間形成的筋膜血管網(wǎng)為皮瓣血供來源的解剖基礎(chǔ)，臨床解剖位置恒定，口徑較橈動脈淺支在手背段的其他分支相對要粗，手術(shù)操作簡便、可靠、易行;皮瓣血循可靠，不需要游離

17、吻合血管。皮瓣組織結(jié)構(gòu)與虎口部組織結(jié)構(gòu)接近，質(zhì)地柔軟，膚色相似，外形美觀。皮瓣因包含橈神經(jīng)淺支具有感覺功能。通過改進(jìn)（皮瓣遠(yuǎn)端延長至甲根部近側(cè)0.5 cm），該皮瓣切取范圍較食指背側(cè)皮瓣更大，與虎口更近，更易轉(zhuǎn)移至虎口，對供區(qū)遠(yuǎn)端血運(yùn)影響小，臨床驗證其組織量能基本解決重度虎口攣縮所致皮膚缺損。同時拇指指背皮瓣具有術(shù)式簡單易行，成功率高、療效好、病人痛苦少又易于接受的優(yōu)點，易于在基層醫(yī)院推廣，是修復(fù)中度虎口攣縮畸形的理想供區(qū)之一，值得首選應(yīng)用。但對手背皮膚不健康及重度虎口攣縮伴有肌肉骨骼等大面積缺損，松解虎口部軟組織后需要較多組織充填時，該皮瓣略顯薄，會造成術(shù)后虎口部軟組織凹陷，攣縮機(jī)會增加，仍

18、要考慮其他部位帶蒂或游離皮瓣轉(zhuǎn)移。 如拇指指背皮膚條件差，腕部無瘢痕，前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管為蒂的逆行島狀皮瓣亦為修復(fù)虎口攣縮的另一理想皮瓣，該皮瓣質(zhì)地好、厚薄適中、血管變易小、血管蒂長，不損傷前臂的主要供血系統(tǒng)，不解剖深部血管，無需進(jìn)行血管吻合，操作簡單，適應(yīng)范圍廣，對手掌動脈弓破壞的病例亦能安全使用，切取長寬比例大，達(dá)到（35）1，成活率高，反轉(zhuǎn)180移位，脂肪層朝下，能為裸露的神經(jīng)肌腱提供良好的軟組織覆蓋。不足之處是血管蒂位置深、血管口徑較細(xì)、靜脈回流尚不充分，易產(chǎn)生靜脈回流障礙，而致皮瓣壞死，同時供區(qū)遺留瘢痕，影響美觀。上述兩種皮瓣具有不吻合血管、手術(shù)簡便、同一部位完成切取皮瓣與修復(fù)創(chuàng)

19、面兩個手術(shù)過程、成功率高、易于推廣等優(yōu)點，均是虎口皮膚缺損外科修復(fù)中的重要方法。 如拇指指背皮膚條件差，腕部有瘢痕，股前外側(cè)皮瓣亦為另1例修復(fù)虎口攣縮的優(yōu)良皮瓣，該皮瓣能提供較大組織量，能一次性修復(fù)手腕部組織缺損，質(zhì)地較好、耐磨。但手術(shù)風(fēng)險大、操作復(fù)雜、蒂部臃腫、影響外觀為其不足。 手術(shù)成功的關(guān)鍵因素：徹底松解攣縮的瘢痕是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。逐層松解瘢痕，必要時可切開攣縮的第一腕掌關(guān)節(jié)囊的尺背側(cè)，以使虎口充分展開，虎口開大時應(yīng)保留第一掌骨底部分肌纖維以保留內(nèi)收功能。虎口間隙內(nèi)及鄰近部位重要的肌健、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)和手內(nèi)肌損傷應(yīng)盡量同時修復(fù)。術(shù)前對虎口攣縮病因要有清楚認(rèn)識，簡單瘢痕攣縮與神經(jīng)損傷致骨間肌攣縮導(dǎo)致的虎口攣縮，對轉(zhuǎn)移皮瓣設(shè)計要求不一樣。臨床體會后者要求設(shè)計皮瓣更為寬松，以防止再次攣縮。無論采用何種方法修復(fù)，術(shù)后拇指外展、對掌位固定，拆除固定后結(jié)合中藥熏洗、支具保護(hù)是預(yù)防再次攣縮的關(guān)鍵。本組所有病例均采用交叉克氏針固定第一、第二掌骨或術(shù)后使用支具固定拇指于充分外展位。固定后34周拔針后早期指導(dǎo)下功能鍛煉，結(jié)合中藥熏洗，6個月內(nèi)帶支具預(yù)防繼發(fā)性虎口狹窄發(fā)生。 參考文獻(xiàn) 1王慶良，陸裕樸，史少敏.第二掌指背舌形皮瓣重建虎口j.手外科雜志，1987, 3(2)：12. 2b