《胰腺癌綜合診治中國專家共識（2020年版）》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改223.胰腺癌綜合診治中國專家共識（2020年版）要點(diǎn)2多學(xué)科綜合診治原則及流程2.1多學(xué)科綜合診治原則在胰腺癌的診治過程中，強(qiáng)調(diào)遵循多學(xué)科綜合診治的原則，腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、影像科和病理科等學(xué)科專家共同參與，根據(jù)腫瘤的分子生物學(xué)特征、病理類型和臨床分期等，結(jié)合患者的體能狀況等進(jìn)行全面的評估，制定科學(xué)、合理的診療計(jì)劃，積極應(yīng)用手術(shù)、放療、化療、介入以及分子靶向藥物等手段綜合治療，以期達(dá)到治愈或控制腫瘤發(fā)展，改善患者生活質(zhì)量，延長生存時間的目的。2.2多學(xué)科綜合診治流程3胰腺癌的診斷與鑒別診斷3.1臨床表現(xiàn)（1）多數(shù)胰腺癌患者起病隱匿，早期癥狀不典型，可以表

2、現(xiàn)為上腹部不適、隱痛、消化不良或腹瀉，常易與其他消化系統(tǒng)疾病相混淆。（2）疼痛：常表現(xiàn)為不同程度、不同方式的上腹部或腰背部疼痛，有時以夜間為甚，可以呈束帶狀分布。（3）黃疸：不明原因的梗阻性黃疸，進(jìn)行性加重，多見于胰頭部腫瘤。（4）體重下降：多數(shù)患者可以出現(xiàn)不明原因的消瘦、體重減輕，往往在短期內(nèi)體重較快地下降。（5）厭食、消化不良和腹瀉等癥狀：近期出現(xiàn)不能解釋的消化不良癥狀。3.2體格檢查早期一般無明顯體征，當(dāng)疾病處于進(jìn)展期時，可以出現(xiàn)黃疸、肝臟增大、膽囊腫大、上腹部腫塊以及腹腔積液等陽性體征。3.3實(shí)驗(yàn)室檢查（1）生化檢查：早期無特異性血生化指標(biāo)改變，腫瘤阻塞膽管時可引起血膽紅素升高，伴有丙

3、氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶-GT及堿性磷酸酶AKP等酶學(xué)改變。（2）血液腫瘤標(biāo)志物檢查：臨床上常用的與胰腺癌診斷相關(guān)腫瘤標(biāo)志物有糖類抗原CA19-9、癌胚抗原CEA、糖類抗原CA50和糖類抗原CA242等。對于CA19-9升高者，應(yīng)排除膽道梗阻和膽系感染才具有診斷意義。3.4影像學(xué)檢查協(xié)助診斷胰腺癌的醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)和手段較多，包括B超、CT、MRI、ERCP、PET-CT和EUS等，其特點(diǎn)各不相同。根據(jù)病情，選擇恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)技術(shù)是診斷胰腺占位的前提。由于各種檢查技術(shù)的特點(diǎn)不同，選擇時應(yīng)遵循“完整（顯示整個胰腺）、精細(xì)（層厚23mm的薄層掃描）、動態(tài)（動態(tài)增

4、強(qiáng)、定期隨訪）、立體（多軸面重建，全面了解毗鄰關(guān)系）”的基本原則。（1）B超檢查：簡單、方便、實(shí)時和無創(chuàng)，可用于胰腺癌的初步診斷和隨訪，對肝臟、膽管和較大的胰腺腫塊具有較高診斷價值。超聲造影技術(shù)可用于胰腺癌的鑒別診斷。（2）CT/CTA：是診斷胰腺疾病的常用影像技術(shù)。不同CT掃描技術(shù)的側(cè)重點(diǎn)各異：上腹部平掃及增強(qiáng)掃描可顯示較大的胰腺腫瘤和肝臟、胰腺旁淋巴結(jié)；中腹部薄層動態(tài)增強(qiáng)/胰腺薄層動態(tài)增強(qiáng)（掃描層厚度3mm）是診斷胰腺病變的最佳CT技術(shù)；多平面重建（MPR）是顯示胰腺腫塊毗鄰關(guān)系的最佳技術(shù)；CT血管造影（CTA)是顯示胰腺相關(guān)血管病變的理想技術(shù)。（3）MRI/MRCP/MRA：是診斷胰腺疾

5、病的常用影像技術(shù)。常規(guī)上腹部平掃及增強(qiáng)掃描：主要用于顯示較大的胰腺腫瘤和肝臟、胰腺旁淋巴結(jié)；中腹部薄層動態(tài)增強(qiáng)/胰腺薄層動態(tài)增強(qiáng)：是顯示胰腺腫瘤的最佳MRI技術(shù)，在顯示合并的水腫性胰腺炎方面優(yōu)于CT；MRCP：與中腹部MRI薄層動態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合應(yīng)用，診斷價值更高。（4）ERCP：可以發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、梗阻或充盈缺損等異常。（5）PET-CT：主要價值在于辨別“胰腺占位”的代謝活性，另外在發(fā)現(xiàn)胰腺外轉(zhuǎn)移方面也具有明顯優(yōu)勢。（6）EUS：可以判斷胰腺病變與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，引導(dǎo)對病變采取穿刺活檢、引流等診治操作，可早期診斷胰腺癌。3.5組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)檢查組織病理學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是確診胰腺癌的唯一依

6、據(jù)和金標(biāo)準(zhǔn)。（1）手術(shù)：（3）脫落細(xì)胞學(xué)檢查：（3）穿刺活檢術(shù)：4胰腺癌的病理類型及分期4.1組織學(xué)類型4.2分期4.2.1胰腺腫瘤TNM分期（AJCC第8版）表1胰腺腫瘤的TNM分期T-原發(fā)腫瘤Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌（包括PanIN-3）T1腫瘤最大徑2cmT2腫瘤最大徑2cm最大徑4cmT3腫瘤最大徑4cmT4腫瘤累及腹腔干或腸系膜上動脈（不可切除原發(fā)腫瘤）N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N113個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N24個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4.2.2胰腺癌的病理分期（AJCC第8版）5胰腺癌的治療原則5.

7、1外科治療原則手術(shù)目的是實(shí)施根治性切除（R0）。近年來國內(nèi)外學(xué)界達(dá)成共識，切緣腫瘤侵犯采用歐洲標(biāo)準(zhǔn)即“1mm原則”為判斷R0切除或R1切除的標(biāo)準(zhǔn)，切緣1mm以上無腫瘤細(xì)胞方為R0切除，否則為R1切除。根據(jù)綜合診治的原則，術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科討論，充分評估根治性切除的把握性，還要明確腫瘤是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和合并癥；對疑似有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而高質(zhì)量的CT/MRI檢查仍然無法確診的患者，應(yīng)該進(jìn)行PET-CT掃描檢查。5.1.1可根治切除胰腺癌手術(shù)治療推薦：針對胰頭癌，應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)，需要完整切除胰腺鉤突及系膜組織；腸系膜上動脈右側(cè)、后方和前方的淋巴脂肪組織，根治性手術(shù)應(yīng)達(dá)到膽管、胃（或十二指腸）、胰

8、頸和后腹膜切緣陰性（GradeA）。擴(kuò)大區(qū)域淋巴結(jié)清掃不能改善患者的預(yù)后（GradeA)。對胰體尾癌應(yīng)行胰體尾和脾切除術(shù)；部分腫瘤較小的患者，可考慮腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（GradeC）。腫瘤累及全胰或胰腺內(nèi)有多發(fā)病灶，可以考慮全胰切除術(shù)。5.1.2可能切除胰腺癌的手術(shù)治療推薦：部分可能切除的胰腺癌患者可從新輔助放化療中獲益(GradeB)；聯(lián)合靜脈切除如能達(dá)到R0切除，則患者的預(yù)后與靜脈未受累及的患者相當(dāng)(GradeB)；聯(lián)合動脈切除不能改善患者的預(yù)后(GradeA)。鑒于目前缺乏足夠的高級別循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，對可能切除的胰腺癌患者推薦參加臨床研究。5.1.3姑息性手術(shù)治療推薦：手術(shù)探查時如發(fā)現(xiàn)胰頭

9、腫瘤無法切除，應(yīng)予活檢取得病理學(xué)診斷證據(jù)；對暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻但預(yù)期生存期3個月的患者，建議做預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)（GradeA）；腫瘤無法切除但有膽道梗阻的患者，建議進(jìn)行膽總管/肝總管空腸吻合術(shù)（GradeB）；有十二指腸梗阻的患者，如預(yù)期生存期3個月，應(yīng)行胃空腸吻合術(shù)（GradeB）。5.2內(nèi)科治療原則根據(jù)綜合診治的原則，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論評估，包括患者全面體能狀況評估、腫瘤分期及分子標(biāo)記物檢查等結(jié)果，制定合理的內(nèi)科治療計(jì)劃。5.2.1術(shù)后輔助治療推薦：（1）S-1（S-1）膠囊單藥，每周期第1日至第28日，口服80120mg/日，每6周重復(fù)，給藥至6個月（GradeA）；（2）GEM單藥，

10、每周期第1、8、15日，靜脈輸注1000mg/m2，每4周重復(fù)，給藥至6個月（GradeA）；（3）GEM+卡培他濱：GEM1000mg/m2，靜脈滴注，第1、8、15日，每4周重復(fù)共6個周期；卡培他濱1660mg/m2/日，口服，第121天，每28天重復(fù)，共24周（GradeB）；（4）5-FU/LV，每周期第1日至第5日，每日靜脈輸注亞葉酸20mg/m2，5-FU425mg/m2，每4周重復(fù)，給藥至6個月（GradeA）；（5）參加臨床研究。5.2.2新輔助治療推薦：體能狀況良好患者，可采用FOLFIRINOX、GEM+白蛋白結(jié)合型紫杉醇、GEM+S-1等聯(lián)合化療方案（GradeC）。5.

11、2.3不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療對體能狀況良好者，一線治療推薦治療方案：化療方案：（1）GEM+白蛋白結(jié)合型紫杉醇：每周期的d1、d8和d15，給予白蛋白結(jié)合型紫杉醇125mg/m2,GEM1000mg/m2，每4周重復(fù)1次(GradeA)。（2）FOLFIRINOX方案：每周期d1，靜脈注射奧沙利鉑85mg/m2，伊、立替康180mg/m2，亞葉酸400mg/m2，5-FU400mg/m2，之后46小時、持續(xù)靜脈輸注5-FU2400mg/m2，每2周重復(fù)(GradeA)。（3）GEM單藥：GEM1000mg/m2，每周1次，連續(xù)給藥7周，休息周，之后連續(xù)3周，休息1周，每4周重復(fù)

12、(GradeA)。（4）GEM+S-1膠囊：每周期d1和d8，靜脈注射GEM1000mg/m2；d1d14，口服S-160100mg/d，BID，每3周重復(fù)(GradeA)。（5）S-1膠囊單藥：每周期d1d28，口服S-180120mg/d，BID，每6周重復(fù)(GradeA)。（6）其他方案：GEM+卡培他濱(GradeB)；GEM+順鉑(特別是對于可能為遺傳性腫瘤的患者)(GradeB)；固定劑量率GEM、多西他賽、卡培他濱(GTX方案)；氟尿嘧啶+奧沙利鉑(例如：5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx)?；熉?lián)合分子靶向治療：（1）GEM+厄洛替尼：d1、d8、d15、d22、d29、d

13、36和d43靜脈給予GEM1000mg/m2，休息1周，為第1周期；第2周期開始，d1、d8和d15給藥，每4周重復(fù)。厄洛替尼每日口服100mg/d(GradeA)。（2）GEM+尼妥珠單抗：GEM1000mg/m2，靜脈滴注30min，每周1次（d1、d8、d15，每3周重復(fù)）和尼妥珠單抗（固定劑量為400mg，每周1次，靜脈滴注30min）。（3）推薦參加臨床研究。對體能狀況較差者，一線治療推薦治療方案：（1）GEM單藥：給藥方法同上。（2）氟尿嘧啶類單藥：S-1膠囊(GradeA)、卡培他濱(GradeB)或持續(xù)灌注5-FU(GradeB)，給藥方法同上。對體能狀況良好者，二線治療推薦治

14、療方案：（1）納米脂質(zhì)體伊立替康+5-Fu/LV：納米脂質(zhì)體伊立替康(80mg/m2，靜脈注射，大于90min)、5-FU(2400mg/m2，大于46h)、LV(400mg/m2，大于30min)，每2周1次(GradeB)。（2）既往未接受GEM化療的患者首選GEM為基礎(chǔ)的化療。（3）對于一線接受以GEM為基礎(chǔ)化療的患者，二線治療可選擇以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的化療方案，包括S-1膠囊單藥、卡培他濱單藥、5-FU/LV/奧沙利鉑、S-1膠囊/奧沙利鉑或卡培他濱/奧沙利鉑；對于術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，若距離輔助治療結(jié)束時間6個月，除選擇原方案全身化療外，也可選擇替代性化療方案。（4）參加臨床研究。

15、對體能狀況較差，二線治療推薦治療方案：（1）歐美學(xué)者開展的隨機(jī)對照研究表明，二線化療比最佳支持治療（BSC）更有效，因此推薦進(jìn)行二線化療（GradeB）。（2）可選擇GEM或氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的單藥化療。（3）最佳支持治療（BSC）。5.3放射治療原則對于胰腺癌來說,放射治療是整個治療的重要的組成部分。I期和II胰腺癌的術(shù)后放療（化療有或無）的作用存在爭議，因?yàn)榇蟛糠值碾S機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)提供了相互矛盾的結(jié)果。5.3.1輔助放療術(shù)后輔助放療尚存爭議，目前尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，建議積極參與臨床試驗(yàn)。5.3.2新輔助放療對于可切除及可能切除的胰腺癌新輔助放化療可能提高R0切除率，并可改善患者生存（

16、GradeC），但缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，建議參與臨床試驗(yàn)。5.3.3不可切除的局部晚期胰腺癌的放療對于全身狀況良好的不能切除的局部晚期胰腺癌，采用常規(guī)劑量放療同步化療或聯(lián)合誘導(dǎo)化療可緩解癥狀和改善患者生存期(GradeA)，與單獨(dú)化療相比局控率高，延長無治療生存時間（GradeA）5.3.4局限期胰腺癌的放療對于拒絕接受手術(shù)治療或因醫(yī)學(xué)原因不能耐受手術(shù)治療的可手術(shù)切除局限7/11期胰腺癌，推薦接受高劑量放療（GradeC）。5.3.5晚期胰腺癌的減癥放療對于因年齡、內(nèi)科疾病而不耐受放化療的局部晚期或伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，推薦可通過照射原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶，實(shí)施緩解梗阻、壓迫或疼痛為目的的減癥治

17、療，以提高患者生存質(zhì)量（GradeC）。5.4其它治療建議5.4.1微創(chuàng)治療5.4.1.1介入治療由于胰腺癌的供血多為乏血供和多支細(xì)小動脈供血等特征，介入治療效果有限，推薦證據(jù)不足，可以采取超選擇性供血動脈灌注化療或栓塞做特殊治療。適應(yīng)證（1）梗阻性黃疸(膽管引流術(shù)或內(nèi)支架置入術(shù))；（2）不宜手術(shù)或者不愿意手術(shù)、接受其它方法治療或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者；（3）控制疼痛、出血等疾病相關(guān)癥狀；（4）灌注化療作為特殊形式的新輔助化療。5.4.1.2不可逆電穿孔（納米刀）治療不可逆電穿孔（納米刀）治療是一種全新的尖端腫瘤消融技術(shù)，它通過釋放高壓脈沖在腫瘤細(xì)胞上形成納米級永久性穿孔，破壞細(xì)胞內(nèi)平衡，使細(xì)胞快速凋

18、亡。2012年FDA批準(zhǔn)用于腫瘤消融治療，2020年6月CFDA批準(zhǔn)用于臨床，適用于肝腫瘤和胰腺腫瘤的消融，適用于局部晚期胰腺癌（推薦級別：GradeC）。適應(yīng)癥：（1）組織學(xué)證實(shí)為胰腺惡性腫瘤，影像證實(shí)為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局部晚期胰腺癌或是術(shù)后局部復(fù)發(fā)性胰腺癌；（2）腫瘤最大徑4cm；（3）由于患者或腫瘤原因無法進(jìn)行外科手術(shù)治療，如腫瘤被血管包饒或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）ECOG評分2分；（5）預(yù)測生存期3月。禁忌癥：（1）六個月內(nèi)有缺血性心臟病或心臟功能不良；（2）心律不齊；（3）控制不良的高血壓；（4）體內(nèi)有金屬植入物如支架，起搏器等；（5）腫瘤侵犯胃腸道壁。5.4.2姑息治療與營養(yǎng)支持提高胰腺癌患者的生活質(zhì)量是姑息治療的重要目標(biāo)。對于胰腺癌終末期患者應(yīng)給予姑息治療，其目的是減輕臨床癥狀和提高患者生活質(zhì)量。在明確疼痛的原因和排除外科急癥后，要明確是否為癌痛?？紤]癌痛者，