《致命性大出血急救護(hù)理專家共識(shí)（2019）》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改78.致命性大出血急救護(hù)理專家共識(shí)（2019）要點(diǎn)出血是一種臨床常見(jiàn)癥候群，也是臨床上導(dǎo)致死亡的常見(jiàn)原因。致命性大出血一般指：出血量大，可造成嚴(yán)重低血壓或休克，甚至死亡，需要緊急救治的出血；出血量少，但在部位特殊，可致殘或危及生命的出血，如顱腦出血、心臟壓塞等。本共識(shí)主要針對(duì)前一種情況進(jìn)行論述。隨著近年介入技術(shù)在我國(guó)飛速發(fā)展，傳統(tǒng)出血疾病救治體系已發(fā)生改變。針對(duì)出血和出血相關(guān)性疾病救治，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出并開(kāi)展了“出血中心”建設(shè)，以介入醫(yī)學(xué)科急診醫(yī)學(xué)科聯(lián)合檢驗(yàn)科、放射科、創(chuàng)傷外科、血管外科、消化科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)/外科等相關(guān)學(xué)科團(tuán)隊(duì)，開(kāi)啟了“快速、微創(chuàng)、精準(zhǔn)、協(xié)作、高效

2、”的出血急救新模式。1臨床常見(jiàn)大出血類型及主要致命原因1.1創(chuàng)傷性大出血主要死因?yàn)槭а孕菘恕⒓毙阅I損傷，以及由凝血功能障礙、代謝性酸中毒與低體溫共同構(gòu)成的“死亡三角”。1.2非創(chuàng)傷性大出血消化道出血：當(dāng)出血量達(dá)循環(huán)血容量30%以上，可因失血性休克引起死亡，也可因合并肝昏迷、感染及多臟器功能衰竭而死亡。呼吸道出血：成人一次咯血量300mL或24h500mL為大咯血，主要死因?yàn)橹舷?、失血性休克及雙肺淹溺。圍產(chǎn)期出血：產(chǎn)后大出血指24h內(nèi)陰道分娩失血量500mL，剖宮產(chǎn)分娩失血量1000mL；妊娠晚期大出血常見(jiàn)于胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)等。死因以失血性休克、急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血為主。動(dòng)脈瘤或血管

3、畸形破裂出血：如主動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈瘤、內(nèi)臟動(dòng)脈瘤等，常因血管破裂所致大量出血。此外，以下情況也有可能導(dǎo)致大出血而危及生命：腫瘤破潰，如肝癌破裂大出血、鼻咽癌破裂大出血等。鼻咽癌破裂出血需警惕血液涌入氣管造成窒息。圍術(shù)期出血，如經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血、介入術(shù)后股動(dòng)脈穿刺部位出血、各種外科大手術(shù)術(shù)后出血等。凝血功能障礙出血，如血友病、嚴(yán)重肝病，或抗凝抗聚藥物應(yīng)用不當(dāng)?shù)取?緊急護(hù)理評(píng)估2.1一般情況（“CAV”評(píng)估項(xiàng)目）意識(shí)（C）：氣道（A）：生命體征（V）：皮膚（S）：尿量（U）：中心靜脈壓（C）：2.3出血情況（“SAC”評(píng)估項(xiàng)目）出血部位（S）：出血量（A）：出血性質(zhì)（C）：2.4危險(xiǎn)分級(jí)2.5啟

4、動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作急救綠色通道3急救護(hù)理要點(diǎn)3.1初步緊急護(hù)理首診護(hù)士不得離開(kāi)患者，應(yīng)指導(dǎo)其他人員（同事或家屬）呼叫醫(yī)師，并在醫(yī)師到達(dá)前采取必要的急救措施，初步詢問(wèn)病史、用藥史和過(guò)敏史。氣道：保持呼吸道通暢，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。發(fā)生意識(shí)障礙、大咯血時(shí)需注意開(kāi)放氣道，立即負(fù)壓吸引呼吸道分泌物和血塊，必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管插管或氣管切開(kāi)。止血：對(duì)部位明確的出血采取緊急人工止血措施，如壓迫止血、包扎制動(dòng)等。體位：絕對(duì)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)，休克時(shí)采取中凹臥位。大咯血時(shí)防止窒息，頭低足高位，患側(cè)在下，利于體位引流。嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進(jìn)入氣道。伴有頸椎、脊柱骨折或脊髓損傷時(shí)，應(yīng)保持脊柱

5、成一條直線的中立位。骨盆骨折時(shí)及時(shí)行骨盆外固定。禁食：急性大出血患者一律暫禁食禁飲。監(jiān)護(hù)：立即心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、SpO2，同時(shí)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、尿量、出血部位、出血性質(zhì)及量、疼痛等變化。循環(huán)：迅速建立2條及以上靜脈通路，留置2022號(hào)靜脈留置針，對(duì)有條件者盡早建立中心靜脈通道。檢驗(yàn)：測(cè)快速血糖，急抽血查血常規(guī)、凝血功能、血型、交叉配血、輸血前常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等，必要時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.2綜合救治護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，包括上述“CAV”、“SUC”、“SAC”等項(xiàng)目，關(guān)注NEWS評(píng)分與應(yīng)對(duì)程序變化；及時(shí)向醫(yī)師反饋匯報(bào)，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)采取有效護(hù)理措施并

6、評(píng)價(jià)效果。至少每1530min執(zhí)行一次“MRIE”循環(huán)，對(duì)NEWS評(píng)分高危者建議收治于重癥監(jiān)護(hù)室或給予特護(hù)。補(bǔ)液升壓：補(bǔ)液遵循先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀的原則。應(yīng)用血管活性藥提升血壓，以改善重要臟器血液灌注?；顒?dòng)性出血未控制前，建議采取限制性液體復(fù)蘇（或允許性低壓復(fù)蘇）策略，即通過(guò)控制液體輸注速度和量使血壓維持在較低水平，既可適當(dāng)恢復(fù)組織血流灌注，又不擾亂機(jī)體代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。建議目標(biāo)血壓控制在收縮壓8090mmHg為宜，直至徹底止血。 病情危重而又有條件時(shí)，通過(guò)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排出量及心臟指數(shù)等指導(dǎo)補(bǔ)液。止血輸血：遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，補(bǔ)充凝血因子

7、。血紅蛋白低于70g/L時(shí)，輸注濃縮紅細(xì)胞；急性失血量超過(guò)總量30%時(shí)，可輸全血。維持酸堿平衡：遵醫(yī)囑快速靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。大出血休克患者常伴發(fā)代謝性酸中毒和低氧血癥。血?dú)夥治鰤A剩余水平和血乳酸是臨床上反映組織灌注不足引起酸中毒和低氧嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱樗崴?，?duì)休克早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估有重要意義。鎮(zhèn)痛：根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果實(shí)施必要的藥物鎮(zhèn)痛，并觀察效果?？刂企w溫：發(fā)熱體溫低于38.5時(shí)采用物理降溫，高于38.5時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫。預(yù)防低體溫中心體溫34,可導(dǎo)致嚴(yán)重凝血功能障礙。低體溫時(shí)予以保暖，切忌使用熱水袋提升體表溫度，避免燙傷和皮膚血管

8、擴(kuò)張?jiān)黾泳植拷M織耗氧?？刂蒲装Y：遵醫(yī)囑早期應(yīng)用抗生素抗感染；糖皮質(zhì)激素抗炎，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)；烏司他丁改善腦氧代謝和微循環(huán)。專科止血措施：對(duì)消化道大出血，用質(zhì)子泵抑制劑和生長(zhǎng)抑素抑酸止血降門靜脈壓，三腔二囊管壓迫止血，去甲腎上腺素冰鹽水口服或胃管內(nèi)注入，胃鏡下止血治療等。對(duì)咯血，給予垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明靜脈滴注，支氣管鏡下止血等。對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血，嚴(yán)格控制血壓，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類藥物。對(duì)創(chuàng)傷性出血，積極處理原發(fā)傷，加壓包扎，體腔或四肢切開(kāi)探查術(shù)、血管結(jié)扎術(shù)。對(duì)術(shù)后出血，予以換藥，局部應(yīng)用止血藥，加壓包扎，或二次手術(shù)。對(duì)介入術(shù)后穿刺點(diǎn)出

9、血，重新加壓包扎，延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間。完善急診檢查：協(xié)助完成必要的影像學(xué)檢查，如超聲、CT/CTA、MRI等；根據(jù)NEWS評(píng)分危險(xiǎn)分級(jí)和出血量，評(píng)估能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)，以確定是否能外出完成檢查。如評(píng)估為中/高危，建議盡可能將檢查安排在床旁，或直接送介入手術(shù)室，可在血管造影明確出血部位的同時(shí)，予以介入手術(shù)止血。心理支持與人文關(guān)懷：護(hù)理人員搶救時(shí)沉著冷靜、有條不紊，給患者及家屬信心。加強(qiáng)巡視，予以鼓勵(lì)安慰，有條件時(shí)允許家屬陪伴，給予心理支持。保持環(huán)境通風(fēng)，及時(shí)清除患者排出的血液，更換被污染的被服和衣物，去除不良?xì)馕丁?.3介入圍術(shù)期護(hù)理4止血效果評(píng)價(jià)4.1出血有效控制的表現(xiàn)病情觀察指標(biāo)：未見(jiàn)明顯顯性出血。意識(shí)

10、障礙程度變淺或恢復(fù)清醒；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在或靈敏，散大的瞳孔縮小或恢復(fù)正常。氣道通暢，呼吸頻率、節(jié)律無(wú)明顯異常，SpO290%。脈搏規(guī)則、有力，頻率維持在55100次/min；收縮壓維持在100120mmHg，脈壓差20mmHg；體溫維持在3538，無(wú)低體溫或高熱。面色、皮膚、黏膜、口唇、甲床顏色變?yōu)榧t潤(rùn)，或發(fā)紺程度減輕；肢端回暖，皮膚干燥無(wú)汗。尿量40mL/h，尿比重下降或維持在正常范圍，無(wú)明顯脫水征象。中心靜脈壓維持在512cmH2O，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2s。檢驗(yàn)指標(biāo)：血紅蛋白維持在7090g/L，血小板50×109/L。影像學(xué)指標(biāo)：術(shù)后CT或超聲未再發(fā)現(xiàn)持續(xù)出血征象；血管DSA造影未發(fā)現(xiàn)碘對(duì)比劑外溢。5出血中