三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院以“以病人為中心發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則

1、三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則1、 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分）1.1 醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施。（8分）1.1.1 醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案等的具體措施，并落實(shí)。41.1.2科室綜合考核目標(biāo)中有應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案等的相關(guān)指標(biāo)，并落實(shí)。41.2 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（37分）1.2.1 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思

2、維。301.2.2 制定體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和員工手冊(cè)，并開展培訓(xùn)。41.2.3編寫體現(xiàn)中國(guó)傳統(tǒng)文化（包括中醫(yī)藥文化）核心價(jià)值觀念的讀本，并開展培訓(xùn)。31.3 積極開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)口支援工作，開展對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案的指導(dǎo)工作。（5分）二、隊(duì)伍建設(shè)（60分）2.1 落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員配備符合要求。（21分）2.1.1中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%。72.1.2中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%，臨床科室（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）不得招聘臨床類別醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合人員除外）。22.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例40%。22.1.4院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員的比例60%。22.1.5臨床科室科主任（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）中應(yīng)有具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員。52.1.6 醫(yī)院落實(shí)優(yōu)化中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施。32.2 護(hù)理人力資源配備

4、與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。（9分）2.2.1病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1。52.2.2 icu護(hù)理人員與床位數(shù)的比例不低于2.5-3:1。22.2.3手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。22.3根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（6分）2.4積極開展中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。（24分）2.4.1 臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合人員除外）中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)考核比例達(dá)到100%。52.4.2 醫(yī)院開展中醫(yī)臨床路徑和診療

5、方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案的培訓(xùn)。22.4.3中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合人員掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。92.4.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間100學(xué)時(shí)）的比例70%。 22.4.5制定護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核，措施到位。6三、科室建設(shè)與管理（180分）3.1 醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范。（5分）3.1.1醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，科室名稱不得含有“中醫(yī)”、“西醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”等字樣。33.1.2 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。23.2參

6、照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。（50分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。53.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。53.2.3 不同層次中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合人員的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床水平和能力達(dá)到要求。 203.2.4按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。53.2.5上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合診治工作。83.2.6及時(shí)開展病例討論，提高中西醫(yī)結(jié)合診治急危重癥、疑難病的水平。73.3積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、中醫(yī)綜合治療和

7、多專業(yè)一體化服務(wù)。（48分）3.3.1按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。103.3.2開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目40種。103.3.3采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?%。103.3.4門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）建設(shè)符合相關(guān)要求。103.3.5至少選擇一個(gè)病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)試點(diǎn)，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。83.4研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（31分）3.4.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中

8、藥制劑20種（有中藥制劑批號(hào)但未生產(chǎn)的品種不計(jì)算在內(nèi)）。73.4.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑）處方比例40% 。 123.4.3中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例20%。123.5參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（16分）3.5.1門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)，并與所在科室特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)知識(shí)。63.5.2 住院部走廊宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)，并與所在科室特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)知識(shí)。63.5.3 中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。43.6 按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服

9、務(wù)。（30分）3.6.1 治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。83.6.2 開展中醫(yī)體檢和評(píng)估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。83.6.3 至少制定3個(gè)以上高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。73.6.4 收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料；開展健康改善情況、服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)等效果評(píng)估。7四、 中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案推廣實(shí)施（540分）4.1實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（130分）4.1.1開設(shè)病房的科室，每科室實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少于1個(gè)，或醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床

10、路徑管理的病種數(shù)15種，并制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。504.1.3 每年對(duì)中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（如入組率、完成率、療效水平等），提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。504.2在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。（150分）4.2.1 在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，每個(gè)科室至少選擇1個(gè)病種組織實(shí)施。104.2.2 中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。704.2.3 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。504.2.4 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療

11、方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。204.3結(jié)合本院實(shí)際，制定并實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。（180分）4.3.1每個(gè)科室制定至少2個(gè)以上常見病、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。304.3.2診療方案在臨床中得到應(yīng)用。704.3.3對(duì)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種診療方案實(shí)施情況及療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。504.3.4醫(yī)師掌握本?？浦形鹘Y(jié)合診療方案，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。304.4在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。（80分

12、）4.4.1 在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中至少選擇30個(gè)組織實(shí)施。154.4.2 組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。454.4.3 科室至少開展4項(xiàng)以上的適宜的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。20五、藥事管理（60分）5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）5.1.1建立中藥飲片采購供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關(guān)規(guī)定。45.1.2制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng)估管理細(xì)則，采取質(zhì)量評(píng)估措施。醫(yī)院根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。65.1.3購進(jìn)國(guó)家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊(cè)證書并將復(fù)印件存檔備查。45.1.4中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，入庫記

13、錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。65.2 按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種不少于300種，且小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片的處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)與配方顆粒處方數(shù)）的比例30%。（5分）5.3 制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31分）5.3.1醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學(xué)工作的藥師配比0.6，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。75.3.2按照醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、

14、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。75.3.3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理,并落實(shí)。35.3.4醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。65.3.5 抗菌藥物使用強(qiáng)度（ddd）40；門診患者抗菌藥物使用率20%；住院患者抗菌藥物使用率60%；類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。8六、其他（110分）6.1制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告制度等核心制度。（15分）6.1.1 在診療活動(dòng)中，確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身

15、份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。56.1.2建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并落實(shí)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。56.1.3根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 56.2加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。（30分）6.2.1 建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。36.2.2 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。36.2.3 開展多場(chǎng)地

16、檢測(cè)統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有poct項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評(píng)。46.2.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。56.2.5醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。56.2.6具有與開展病理工作的功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)所及專業(yè)技術(shù)設(shè)備。56.2.7病理人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。56.3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。（10分）6.3.1醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)有工作職責(zé)和年度工作及培訓(xùn)計(jì)劃，開展對(duì)臨床醫(yī)護(hù)輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，特別是新的獻(xiàn)血法的培訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。56

17、.3.2制定臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，建立院內(nèi)臨床科室與輸血科定期溝通機(jī)制，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。56.4按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。（15分）6.4.1 成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)置獨(dú)立的職能部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作 56.4.2 根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。 56.4.3開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、icu、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。56.5 實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管