《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識（2019年更新版）》要點匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改144.2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識（2019年更新版）要點慢性腎臟病(CKD)是一組以腎臟結(jié)構(gòu)和(或)腎功能長期異常為特點的臨床綜合征,發(fā)病率不斷增加,已成為當(dāng)前全球性重大公共衛(wèi)生問題。型糖尿病常合并CKD,后者已成為中國糖尿病患者的主要死因之一。血糖控制良好對于延緩早期CKD的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要?？诜堤撬幨亲畛Ｓ玫慕堤撬幬镏?。更新要點包括：(1)CKD可根據(jù)估算腎小球濾過率(eGFR)和蛋白尿水平分為低危、中危、高危和極高危。無論有無危險因素,糖尿病患者均應(yīng)及早篩查蛋白尿并監(jiān)測eGFR。(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循個體化

2、原則,在降糖達(dá)標(biāo)的同時盡量避免低血糖。(3)常用口服降糖藥在CKD患者中應(yīng)用的臨床證據(jù)更新,同時增加鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑類藥物。(4)SGLT-2抑制劑具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑和格列喹酮可能具有獨(dú)立于降糖作用之外的腎臟保護(hù)作用。(5)增加基于不同腎功能分期的口服降糖藥治療路徑。(6)增加特殊人群的用藥推薦。一、型糖尿病合并CKD的流行病學(xué)中國成年人群血糖狀況和CKD調(diào)查結(jié)果顯示,高血糖是中國成人CKD的主要危險因素之一,糖尿病患者CKD發(fā)生風(fēng)險較糖代謝正常者顯著增加(2.05倍)。二、2型糖尿病合并CKD的診斷與分期CKD定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)

3、時間個月,且這種結(jié)構(gòu)或功能的異常對健康有影響,其診斷標(biāo)準(zhǔn)見表。由糖尿病引起的CKD稱為糖尿病腎病,其診斷標(biāo)準(zhǔn)參考表,符合任何一項者可考慮為糖尿病腎病(適用于型及型糖尿病)。腎小球濾過率(GFR)是評價腎臟功能的重要指標(biāo)之一。推薦檢測血清肌酐,使用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組eGFR(CKD-EPI)計算公式計算eGFR(參考)。目前國內(nèi)外大部分指南根據(jù)eGFR來進(jìn)行CKD的腎功能分期。除外eGFR,尿白蛋白水平也是診斷CKD的主要依據(jù)?？傮w而言,GFR是腎功能的體現(xiàn),蛋白尿可反映腎臟損傷的程度,一旦患者出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿,在治療方面只能延緩而不能阻止其進(jìn)

4、展為終末期腎病。因此,應(yīng)對eGFR和UACR均進(jìn)行監(jiān)測,評估糖尿病患者CKD的進(jìn)展程度。所有型糖尿病患者應(yīng)每年至少進(jìn)行次UACR和eGFR評估,有條件時應(yīng)同時進(jìn)行腎小管蛋白監(jiān)測。根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)的推薦,CKD可根據(jù)GFR和蛋白尿水平分為低危、中危、高危和極高危(圖)。三、型糖尿病合并CKD的口服降糖藥治療原則1.治療策略：我國糖尿病患病率高達(dá)10.9,且絕大多數(shù)為型糖尿病。有效的降糖治療可延緩早期糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展,推薦所有糖尿病合并CKD患者進(jìn)行合理的降糖治療。型糖尿病合并CKD的理想降糖策略是在有效降糖的同時,不應(yīng)增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險,同時避免誘發(fā)乳酸

5、性酸中毒或增加心力衰竭的風(fēng)險。多數(shù)新診斷型糖尿病患者不愿接受皮下注射制劑,如胰島素及胰升糖素樣肽(GLP-1)受體激動劑。對于改善生活方式而血糖仍不達(dá)標(biāo)且HAC5.0mmol/。糖尿病合并CKD或糖尿病腎病患者應(yīng)該早期干預(yù)腎臟病變,UACR升高與eGFR下降、心血管事件、死亡風(fēng)險增加密切相關(guān),是重要的較敏感的觀察指標(biāo)。eGFR是CKD預(yù)后的特異性指標(biāo)。因此,需要在降糖達(dá)標(biāo)的同時關(guān)注UACR及eGFR變化,選擇有腎臟保護(hù)作用的口服降糖藥。CKDb期患者宜采用胰島素治療。若患者拒絕胰島素治療,需選擇盡可能不經(jīng)腎臟排泄的口服降糖藥物,不同降糖藥物的腎排泄情況見本共識第四部分。3.血糖控制目標(biāo)值：HA

6、C升高是中國糖尿病患者蛋白尿的獨(dú)立危險因素。需對合并CKD的糖尿病患者HAC目標(biāo)值行分層管理。CKDa期患者,HAC目標(biāo)值應(yīng)控制在7.0。CKDb期患者出現(xiàn)以下任意一條,HAC應(yīng)控制在8.5：(1)低血糖風(fēng)險高；(2)依從性不佳；(3)預(yù)期壽命較短；(4)合并心血管疾??；(5)已存在微血管并發(fā)癥。而無危險因素者,若病程10年,HAC應(yīng)控制在8.0,10年則控制在7.5；否則HAC宜控制在7.0(圖)。尚不推薦糖化白蛋白取代HAC及目標(biāo)值。四、口服降糖藥在型糖尿病合并CKD的應(yīng)用口服降糖藥物的聯(lián)合使用：二甲雙胍是多數(shù)型糖尿病患者單藥治療的首選,臨床上常選擇以二甲雙胍為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案,如二甲雙

7、胍禁忌或不耐受,則可選擇其他治療藥物,如糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑(如磺脲類、格列奈類)為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。聯(lián)合治療應(yīng)首先考慮安全性,其次考慮效價比。因此,優(yōu)先考慮低血糖風(fēng)險較小、具有潛在腎臟獲益的藥物。研究發(fā)現(xiàn),格列喹酮聯(lián)合二甲雙胍顯著降低中國型糖尿病患者HAC,不增加體重和嚴(yán)重低血糖風(fēng)險。糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑同樣可作為二甲雙胍聯(lián)合治療的理想選擇。目前證據(jù)顯示,SGLT-2抑制劑具有而部分DPP-4抑制劑和格列喹酮可能具有獨(dú)立于降糖作用之外的腎臟保護(hù)作用。五、特殊人群的治療1.心血管疾病患者：由于噻唑烷二酮類(TZD)、沙格列汀和阿格列汀可能增加心衰發(fā)生風(fēng)險,因此應(yīng)盡量避免在合并心衰

8、的型糖尿病患者中使用。2.兒童和青少年患者：盡管成人型糖尿病有多種藥物可供選擇,但對未成年人,世界上大部分地區(qū)僅批準(zhǔn)二甲雙胍應(yīng)用于1018歲的兒童和青少年。兒童和青少年糖尿病患者HAC目標(biāo)應(yīng)7.5。3.老年糖尿病患者：老年糖尿病患者,尤其是具有合并癥的患者,不應(yīng)嚴(yán)格控制血糖。老年患者尤其應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生,適當(dāng)放寬降糖目標(biāo),并視患者的具體情況而選用口服降糖藥。合并a期CKD的老年糖尿病患者HAC目標(biāo)宜7.5,3b期及以上患者宜8.0,不合并其他終末期慢性疾病的老年糖尿病透析患者宜8.5。如選擇使用具有低血糖風(fēng)險藥物時,應(yīng)從小劑量開始,逐漸加量并注意觀察患者的降糖療效和不良反應(yīng)。4.妊娠糖尿

9、病患者：建議需要接受降糖治療的妊娠糖尿病患者使用胰島素,但須盡量減少低血糖。對于胰島素用量和體重均較大的妊娠糖尿病患者,在知情同意的基礎(chǔ)上可以考慮慎用二甲雙胍。5.碘造影劑(特殊用藥方案)：接受二甲雙胍治療且eGFR60mlmin-1(1.73m)-1的糖尿病患者,在使用碘造影劑檢查前或檢查時必須停用二甲雙胍,在檢查完成至少48后且僅在再次檢查腎功能無惡化的情況下才可以繼續(xù)服用；對于eGFR在4560mlmin-1(1.73m)-1的患者,使用碘造影劑前48h必須停用二甲雙胍,在檢查完成至少48h后且僅在再次檢查腎功能無惡化的情況下才可以繼續(xù)服用。六、結(jié)束語型糖尿病合并CKD患者的預(yù)后較單純型糖尿病或單純CKD患者更差。臨床實踐中,2型糖尿病合并CKD患者口服降糖藥應(yīng)遵循國內(nèi)外糖尿病相關(guān)指南正確選擇和規(guī)范使用,尤其是腎功能不全