《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》（2017）要點(diǎn)匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改169.成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2017）要點(diǎn)1.病毒感染前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉等為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)個(gè)體差異較大。2.心肌受損表現(xiàn)：病毒感染前驅(qū)癥狀后的數(shù)日或13周，出現(xiàn)氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸、頭昏、極度乏力、食欲明顯下降等癥狀。3.血液動(dòng)力學(xué)障礙：為暴發(fā)性心肌炎的重要特點(diǎn)，部分患者迅速發(fā)生急性左心衰竭或心原性休克，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血或休克表現(xiàn)，如嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無(wú)尿等；可出現(xiàn)皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺、可呈現(xiàn)皮膚花斑樣改變、甚至意識(shí)障礙等。少數(shù)發(fā)生暈厥或猝死。4.其他組織器

2、官受累表現(xiàn)：暴發(fā)性心肌炎可引起多器官功能損害或衰竭，包括肝功能異常（ALT升高可達(dá)12萬(wàn)U/L、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膽/酶分離）、腎功能損傷（血肌酐升高、少尿甚至無(wú)尿）、凝血功能異常（出血、DIC）以及呼吸系統(tǒng)受累（肺部感染甚至低氧血癥即ARDS）等。（二）體征1.生命體征：血壓、呼吸、心率等指標(biāo)異常提示血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是暴發(fā)性心肌炎最為顯著的表現(xiàn)，也是病情嚴(yán)重程度的指征。（1）體溫：部分患者可有體溫升高。極少數(shù)患者還可噶聲體溫不升（低于36），是病情危重的表現(xiàn)。（2）血壓：低血壓，嚴(yán)重時(shí)血壓測(cè)不出。（3）呼吸：呼吸急促（頻率30次/min）或呼吸抑制（嚴(yán)重時(shí)頻率120次/min）或心動(dòng)過緩（可20次

3、/min，能配合呼吸機(jī)通氣的患者，如果效果欠佳或不能適應(yīng)這應(yīng)改為氣管插管方式。（2）氣管插管和人工機(jī)械通氣：呼吸衰竭，尤其是有明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者必須使用。對(duì)于有呼吸急促、血氧飽和度在無(wú)創(chuàng)輔助通氣下仍不能維持者應(yīng)積極使用。對(duì)于呼吸急促或費(fèi)力的患者野營(yíng)積極使用后者。3.血液凈化及連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）：所有暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)盡早給予血液凈化治療。血液凈化治療的主要目的是持續(xù)過濾去除毒素和細(xì)胞因子。合并腎功能損傷時(shí)，更應(yīng)早期積極使用。血液凈化還可以通過超濾減輕心臟負(fù)荷，保證體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，恢復(fù)血管對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)來(lái)治療心力衰竭，對(duì)爆發(fā)性心肌炎的患者有

4、較大幫助。每天至少812h或更長(zhǎng)。免疫吸附（IA）：IA療法是自2002年發(fā)展起來(lái)的一種血液凈化技術(shù)，有條件時(shí)推薦嘗試使用。（六）休克和急性左心衰竭的藥物治療為生命支持治療的輔助或過渡治療措施。1.休克的藥物治療：暴發(fā)性心肌炎合并大量出汗、嘔吐、腹瀉等導(dǎo)致容量不足時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)液。根據(jù)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)決定補(bǔ)液速度和劑量，首先給予多巴胺和5%碳酸氫鈉治療，必要時(shí)加用小劑量阿拉明治療，以暫時(shí)維持基本生命體征；除了明顯失液外，補(bǔ)液治療需要漸進(jìn)，切忌太快。作為抗休克治療的一部分，糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡早足量使用。2.急性左心衰竭的藥物治療：包括正壓呼吸、血液超濾和利尿劑，在心率明顯加快時(shí)小劑量使用洋地黃類藥物，盡

5、量少用單胺類強(qiáng)心劑。由于血壓低，應(yīng)謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑。根據(jù)液體平衡和血液動(dòng)力學(xué)狀況決定液體進(jìn)出量。對(duì)于心力衰竭嚴(yán)重甚至心原性休克的患者，需積極使用生命支持治療，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證重要臟器的灌注，使心臟得到休息，幫助患者度過急性期。（七）心律失常的治療總體治療原則：（1）快速識(shí)別并糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙。因心律失常導(dǎo)致嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常，對(duì)快速心律失常如心房顫動(dòng)或心室顫動(dòng)時(shí)應(yīng)立即電復(fù)律，電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物，通常在兼顧血壓時(shí)使用胺碘酮靜脈注射。（血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀、心功能狀態(tài)以及心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略及抗心律失常藥物；在心律失常糾

6、正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少?gòu)?fù)發(fā)。（3）積極改善心臟功能、低血壓情況，糾正和處理電解質(zhì)紊亂、血?dú)夂退釅A平衡紊亂等內(nèi)環(huán)境紊亂。（4）不宜使用受體阻滯機(jī)、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等負(fù)性肌力、負(fù)性頻率抗心律失常藥物；胺碘酮靜脈泵入為首選，但不宜快速靜脈推注；快心室率心房顫動(dòng)患者可給予洋地黃類藥物控制心室率。（5）心動(dòng)過緩者首先考慮置入臨時(shí)起搏器，無(wú)條件時(shí)可暫時(shí)使用提高心率的藥物如異丙基腎上腺素或阿托品。（6）大多數(shù)爆發(fā)性心肌炎患者度過急性期后可痊愈。發(fā)生心動(dòng)過緩患者，急性期不建議植入永久起搏器。需觀察2周以上，全身病情穩(wěn)定后傳導(dǎo)阻滯仍未恢復(fù)者，再考慮是否植入永久起搏器。急性期發(fā)生室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)的患者，急性期級(jí)病情恢復(fù)后也均不建議植入心律復(fù)律除顫器（ICD）。暴發(fā)性心肌炎的治療措施及相關(guān)建議總結(jié)如表2?？傊?，暴發(fā)性心肌炎作為心肌炎中發(fā)病迅速、病情危重的特殊類型，其血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，藥物難以維持而且效果不佳，相比于其他危重病，機(jī)械輔助生命支持對(duì)于協(xié)助患者度過急性期具有極其重要的意義。臨床醫(yī)師應(yīng)予高度重視，盡