《狂犬病暴露預(yù)防處置專家共識(shí)》（2019）要點(diǎn)匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改166.狂犬病暴露預(yù)防處置專家共識(shí)（2019）要點(diǎn)狂犬病是由狂犬病病毒屬病毒感染引起的一種動(dòng)物源性傳染病。病毒主要通過破損的皮膚或黏膜侵入人體，臨床多以特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等為表現(xiàn)，一旦發(fā)病，病死率幾乎100%，給人類生命健康造成嚴(yán)重威脅。人的狂犬病99%由犬咬傷傳播，加強(qiáng)犬的管理、給犬接種狂犬病疫苗，是防控狂犬病的基礎(chǔ)性和根本性策略。及時(shí)、規(guī)范的暴露后預(yù)防（PEP）處置是預(yù)防狂犬病的最有效策略。2018年4月，WHO發(fā)布了2018年狂犬病疫苗立場(chǎng)文件，基于狂犬病相關(guān)研究的最新證據(jù)，更新了狂犬病暴露預(yù)防處置程序。一、狂犬病病原學(xué)狂犬病病毒屬于單股

2、負(fù)鏈病毒目彈狀病毒科狂犬病病毒屬。二、發(fā)病機(jī)理狂犬病病毒具有高度嗜神經(jīng)性。病毒最初進(jìn)入傷口時(shí)，在被咬傷的肌肉組織中復(fù)制，然后通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的終板和軸突侵入外周神經(jīng)系統(tǒng)。病毒沿軸突上行到背根神經(jīng)節(jié)后，在其內(nèi)大量增殖，然后侵入脊髓和整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。人狂犬病潛伏期通常13個(gè)月，可短至數(shù)天，極少超過1年。潛伏期長短與病毒的數(shù)量、毒力和侵入部位的神經(jīng)分布等因素相關(guān)。病毒數(shù)量越多、毒力越強(qiáng)、侵入部位神經(jīng)越豐富、越靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)，潛伏期就越短。三、狂犬病臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)1.潛伏期：從感染到發(fā)病前無任何癥狀的時(shí)期，多數(shù)為13個(gè)月，1周以內(nèi)或1年以上極少。2.前驅(qū)期：一般為210d，通常有不適、

3、厭食、疲勞、頭痛和發(fā)熱等不典型癥狀，無端的恐懼、焦慮、激動(dòng)、易怒、神經(jīng)過敏、失眠或抑郁等癥狀。3.急性神經(jīng)癥狀期：一般持續(xù)13d，分為狂躁型與麻痹型?？裨晷筒±怀霰憩F(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。麻痹型病例無典型的興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、大小便失禁等。4.麻痹期：一般持續(xù)618h。5.死亡：病例麻痹期后很快呼吸心跳停止死亡。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)有流行病學(xué)史，并符合狂躁型或麻痹型狂犬病臨床癥狀者，即可診斷為臨床病例。在此基礎(chǔ)上，滿足任意一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陽性者，即可診斷為確診病例。1.病原學(xué)檢測(cè)：熒

4、光抗體實(shí)驗(yàn)（FAT），也叫直接免疫熒光法（DFA），是狂犬病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以快速、敏感、特異地檢測(cè)人和動(dòng)物腦組織中的病毒抗原。2.特異性抗體檢測(cè)：檢測(cè)病例血清或腦脊液中的中和抗體，可作為狂犬病診斷的依據(jù)之一。四、流行病學(xué)（一）全球流行概況（二）狂犬病的宿主及傳染源狂犬病在自然界的儲(chǔ)存宿主動(dòng)物包括犬、貓等食肉目動(dòng)物和翼手目動(dòng)物（蝙蝠）。（三）狂犬病感染途徑狂犬病主要經(jīng)直接接觸傳播，常見的感染方式有被發(fā)病動(dòng)物咬傷、抓傷，破損的皮膚（包括新鮮或尚未愈合的傷口）或黏膜（包括完整的黏膜，如口腔、會(huì)陰等）接觸發(fā)病動(dòng)物的唾液和分泌物；對(duì)狂犬病動(dòng)物解剖、宰殺、剝皮偶爾也會(huì)造成感染；而食用死于狂犬病的動(dòng)物的生

5、肉而感染罕見，徹底煮熟的動(dòng)物肉和巴氏消毒過的奶，不會(huì)傳播狂犬病。（四）我國人間狂犬病流行特征我國狂犬病病例呈現(xiàn)“三多”的特征：農(nóng)村地區(qū)病例較多，農(nóng)民一般占病例總數(shù)的65%以上；男性病例數(shù)約為女性的2倍；15歲以下兒童和50歲以上人群發(fā)病較多。五、狂犬病暴露預(yù)防處置相關(guān)生物制品（一）狂犬病疫苗1.我國目前上市的人用狂犬病疫苗：2.人用狂犬病疫苗標(biāo)準(zhǔn)：3.狂犬病疫苗的適用性：4.疫苗接種途徑和部位：（1）接種途徑：目前全球范圍內(nèi)可采用的接種途徑包括肌內(nèi)注射（IM）和皮內(nèi)注射（ID）。我國目前批準(zhǔn)的狂犬病疫苗無論暴露前預(yù)防（PrEP）或PEP處置只有IM單一途徑。2018年WHO立場(chǎng)文件推薦了ID途

6、徑，ID途徑在PrEP和PEP處置過程中，具有與IM途徑相同的效果。由于皮膚組織內(nèi)抗原呈遞細(xì)胞密集，免疫應(yīng)答強(qiáng)烈，故ID途徑具有程序時(shí)間更短、使用疫苗量更節(jié)省的優(yōu)勢(shì)。建議疫苗生產(chǎn)企業(yè)向國家授權(quán)機(jī)構(gòu)提交許可證變更申請(qǐng)，以增加該注射途徑。（2）IM途徑的接種部位：2歲及以上人群疫苗接種于上臂三角肌，2歲以下幼童可選擇大腿外側(cè)上1/3處IM接種。由于臀部脂肪組織豐富且抗原呈遞細(xì)胞貧乏，免疫效果差，因此，狂犬病疫苗不建議臀部注射。5.疫苗免疫程序和劑量：（1）WHO推薦的暴露前免疫程序：在第0和7天分別給予2位點(diǎn)ID接種，每個(gè)位點(diǎn)注射0.1ml；如果采用IM接種，第0和7天分別給予1劑IM接種。（2）

7、WHO推薦的暴露后免疫程序：以前WHO推薦的IM注射程序仍然適用，但相比之下，ID程序在成本、劑量和時(shí)間更具有優(yōu)勢(shì)。在第0、3、7、14、28天單劑IM接種5劑的方案；或者在第0、3、7天各1劑，第1428天中任1天IM接種1劑共4劑的方案；或者4劑次的“211”方案（第0天2個(gè)部位各接種1劑，第7和21天各注射1劑）；或者在第0、3、7、28天給予2位點(diǎn)ID接種的泰國紅十字會(huì)方案；或者在第0、3、7天給予2位點(diǎn)ID接種的IPCID方案。ID方案比IM方案至少節(jié)省25%疫苗劑量，當(dāng)診所的病例數(shù)目增加時(shí)，ID方案的成本效益更加顯著，最多可以節(jié)省85%以上的疫苗劑量。（3）WHO推薦的再暴露的免疫

8、程序：上次免疫程序最后一劑完成后3個(gè)月及以上再次暴露者，在第0和3天分別給予1位點(diǎn)ID接種或在第0天給予4位點(diǎn)ID接種；如果采用IM接種，第0和3天分別給予1劑IM接種。6.特殊人群接種：孕婦和哺乳期婦女接種細(xì)胞培養(yǎng)狂犬病疫苗和狂犬病被動(dòng)免疫制劑是安全有效的。接受正規(guī)的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療且臨床監(jiān)測(cè)和控制良好的HIV感染者，已證明其對(duì)狂犬病疫苗具有正常的免疫反應(yīng)。嚴(yán)重免疫功能缺陷者，如HIV感染臨床期病例、造血干細(xì)胞移植后病例等，可能影響狂犬病疫苗的免疫反應(yīng)。此類病例暴露前免疫程序：在第0和7天，第21或28天分別給予1劑IM接種。如發(fā)生再次暴露，仍需按照首次暴露進(jìn)行全程暴露后預(yù)防處置。7.疫苗的

9、安全性：通常來說，細(xì)胞培養(yǎng)疫苗的安全性和耐受性良好。但35%45%的接種者仍可在注射部位發(fā)生輕微短暫性紅斑、疼痛或腫脹等局部不良反應(yīng)；5%15%的接種者伴有短暫輕微的發(fā)熱、頭痛、頭暈、胃腸道癥狀等全身不良反應(yīng)，大多無需臨床處理可自行緩解；過敏、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)很少發(fā)生。8.疫苗免疫后的持久性：細(xì)胞培養(yǎng)疫苗免疫后建立的免疫記憶幾乎可維持終身。臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，接受過暴露前或暴露后免疫的個(gè)體在疫苗加強(qiáng)免疫后7d內(nèi)即可激發(fā)良好的免疫記憶反應(yīng)，即使暴露前或暴露后免疫是在幾十年前進(jìn)行的，同樣可以快速激發(fā)免疫記憶反應(yīng)。對(duì)于職業(yè)原因具有持續(xù)或頻繁暴露風(fēng)險(xiǎn)的人員，應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)免疫。（二）狂犬病被動(dòng)免疫

10、制劑狂犬病被動(dòng)免疫制劑的作用機(jī)制為在傷口局部浸潤注射以中和傷口清洗、消毒后殘留的病毒，降低傷口局部病毒數(shù)量從而降低發(fā)病率。目前我國的狂犬病被動(dòng)免疫制劑（狂犬病免疫球蛋白；RIG）有：人源狂犬病免疫球蛋白（通用名：狂犬病人免疫球蛋白；HRIG）和馬源狂犬病F（ab）2片段制劑（通用名：抗狂犬病血清；ERIG）。HRIG由供漿員免疫狂犬病疫苗并不定期加強(qiáng)，待其血液抗體水平10IU/ml時(shí)捐獻(xiàn)血漿，用低溫乙醇法提取完整的IgG分子而成。ERIG由無任何人源物質(zhì)的狂犬病病毒抗原加佐劑免疫馬匹，采集馬匹血漿提取免疫球蛋白，經(jīng)胃酶作用，將IgG分子酶切成Fc段和F（ab）2片段，再分離提取高度純化的F（a

11、b）2片段而成，非特異性蛋白含量在3%以內(nèi)。但由于該產(chǎn)品存在殘余的完整IgG分子和其他微量馬源蛋白，有引起過敏反應(yīng)甚至血清病的可能性。1.使用條件：狂犬病級(jí)暴露（特別是頭面部、手指、手臂、會(huì)陰部等神經(jīng)終板豐富的部位暴露），以及嚴(yán)重免疫功能缺陷的級(jí)暴露病例應(yīng)當(dāng)在第1劑疫苗免疫同時(shí)進(jìn)行傷口部位的浸潤注射。2.劑量：HRIG和ERIG的最大使用劑量分別為20IU/kg（體重）和40IU/kg（體重）。對(duì)于傷口多而嚴(yán)重的病例，被動(dòng)免疫制劑劑量不足以浸潤注射全部傷口的，可以將其做適當(dāng)稀釋以滿足全部傷口的浸潤注射。3.使用時(shí)機(jī)：最好在首次暴露者疫苗接種后立刻使用，最遲不超過首劑疫苗接種后7d。4.皮試：H

12、RIG使用前無需皮試。（二）單克隆抗體WHO多年來一直建議將含有針對(duì)兩種或兩種以上具有不重疊表位的單克隆抗體產(chǎn)品列為優(yōu)先研究領(lǐng)域。六、PEP的處置建議暴露的定義：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、黏膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織。罕見情況下，器官移植和氣溶膠吸入（實(shí)驗(yàn)室操作狂犬病病毒含量很高的材料或進(jìn)入狂犬病蝙蝠密度高的洞穴時(shí)）也可作為暴露途徑而感染狂犬病病毒。規(guī)范的PEP處置可幾乎100%預(yù)防發(fā)病。處置失敗的病例相對(duì)罕見，主要是由于處置不及時(shí)、不規(guī)范或病例存在免疫功能缺陷等影響免疫應(yīng)答的情況。PEP處

13、置的內(nèi)容包括：盡早進(jìn)行傷口局部處理；盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種；必要時(shí)，盡早使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑。判定暴露分級(jí)后，在充分告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施。詳見表1。（一）傷口處置1.傷口沖洗：用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替沖洗傷口約15min。如條件允許，建議使用國家二類醫(yī)療器械資質(zhì)的狂犬病暴露專業(yè)沖洗設(shè)備和專用沖洗劑對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。沖洗時(shí)應(yīng)避免水流垂直于創(chuàng)面，應(yīng)讓水流方向與創(chuàng)面成一定角度，以提高沖洗效果并減少?zèng)_洗導(dǎo)致的組織損傷。對(duì)于污染嚴(yán)重和就診延遲（超過6h）的病例，建議沖洗的同時(shí)用無菌棉球或無菌紗布擦拭創(chuàng)面以利于更徹底的

14、清除創(chuàng)面表面附著的污染物。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。2.消毒處理：徹底沖洗后用含碘制劑或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。3.清創(chuàng)與縫合：清創(chuàng)前，應(yīng)仔細(xì)探查傷口，避免遺漏肌腱、神經(jīng)、骨骼等深部組織損傷，并避免異物殘留于傷口內(nèi)。對(duì)需要注射被動(dòng)免疫制劑且清創(chuàng)后需縫合的傷口，應(yīng)在完成被動(dòng)免疫制劑局部浸潤注射后予松散縫合（避免縫合張力過大影響被動(dòng)免動(dòng)免疫制劑局部浸潤注射后予松散縫合（避免縫合張力過大影響被動(dòng)免疫制劑在傷口中的彌散）。動(dòng)物致傷傷口具有傷情復(fù)雜、軟組織損傷嚴(yán)重、細(xì)菌感染率高等特點(diǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎縫合。對(duì)發(fā)生在6h以內(nèi)的犬咬傷，如果能做到徹底清創(chuàng)，

15、均可考慮清創(chuàng)后期縫合，特別是頭面部的傷口，對(duì)于美觀的需求較高，并且頭面部供血豐富，應(yīng)當(dāng)更積極進(jìn)行期縫合。如果就診時(shí)傷口已縫合且無明確感染征象（傷口及周圍組織無紅腫、皮溫高，無漿液性或膿性滲出等），原則上不主張拆除縫線。若縫合前未按需注射被動(dòng)免疫制劑，且在首劑疫苗接種7d內(nèi)，應(yīng)在傷口周圍補(bǔ)充浸潤注射。如果已經(jīng)縫合的傷口出現(xiàn)感染征象，可考慮拆除部分或全部縫線敞開傷口以利于引流。4.抗菌素使用：預(yù)防傷口感染的關(guān)鍵在于盡早正確進(jìn)行徹底的傷口清洗、清創(chuàng)及傷口覆蓋或閉合，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌素。嚙齒類動(dòng)物的咬傷一般不需要預(yù)防性使用抗菌素。對(duì)可疑感染的傷口，可在使用抗菌素前留取傷口的分泌物或剔除的壞死組

16、織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，在得到藥敏結(jié)果前建議使用廣譜抗菌素，推薦含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類、克林霉素和第四代喹諾酮類口服37d。5.破傷風(fēng)預(yù)防：狂犬病暴露后對(duì)應(yīng)的破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)分類：（1）無破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)：狂犬病級(jí)暴露，完好的黏膜被唾液污染，無皮膚破損的蝙蝠接觸；（2）破傷風(fēng)低風(fēng)險(xiǎn)：狂犬病級(jí)暴露傷口；（3）破傷風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)：狂犬病級(jí)暴露傷口（完好的黏膜被唾液污染、無皮膚破損的蝙蝠接觸除外）。根據(jù)破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和暴露情況，建議按照表3進(jìn)行免疫接種。（二）疫苗接種1.應(yīng)用人群：和級(jí)暴露者。2.接種部位、劑量和免疫程序：目前中國上市的狂犬病疫苗均采用肌內(nèi)注射，接種部位為：2歲及以上人群疫苗接種于上臂三

17、角肌，2歲以下幼童可選擇大腿外側(cè)上1/3處IM接種。5針免疫程序：第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑。“211”免疫程序：第0天接種2劑（左、右上臂三角肌各接種1劑），第7和21天各接種1劑，共接種4劑。簡(jiǎn)化4針免疫程序：第0、3、7、14天，或第1428天的任意1天，各1劑。免疫功能低下者應(yīng)接受5針免疫程序。3.聯(lián)合免疫：正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間接種無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗、日本乙型腦炎疫苗或脊髓灰質(zhì)炎疫苗等計(jì)劃免疫疫苗是安全的，可以同時(shí)接種，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。（三）使用禁忌狂犬病為致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌

18、，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個(gè)體基本情況（如有無嚴(yán)重過敏史、其他嚴(yán)重疾病等）。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接種疫苗。如受種者對(duì)某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。（四）接種延遲如某一劑次延遲1天或數(shù)天注射，其后續(xù)劑次接種時(shí)間按原免疫程序的時(shí)間間隔相應(yīng)順延，不需要重新開始接種。（五）疫苗品牌更換盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種。（六）被動(dòng)免疫制劑注射1.應(yīng)用人群：首次暴露的級(jí)暴露者；存在嚴(yán)重免疫功能缺陷的首次級(jí)暴露者；首次暴露未使用被動(dòng)免疫制劑，7d內(nèi)發(fā)生再次暴露的級(jí)暴露者；處于HIV臨床期或接受過造血干細(xì)胞移植，再次暴露的級(jí)及級(jí)暴露者。2.應(yīng)用劑量：狂犬病被動(dòng)免疫制劑最大劑量應(yīng)按照病例體重計(jì)算，HRIG按照20IU/kg（體重），ERIG按照40IU/kg（體重）計(jì)算。3.應(yīng)用方法：（1）將全部被動(dòng)免疫制劑直接浸潤注射在傷口周圍，所有傷口均應(yīng)覆蓋。（2）黏膜暴露者，可將狂犬病被動(dòng)免疫制劑滴/涂在黏膜上。（七）再次暴露后的處置1.傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的傷口處理。2.疫苗接種：如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量和劑次。上次免疫程序最后1劑完成后3個(gè)月內(nèi)再次暴露，無需