《腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥規(guī)范化管理指南》（2017）要點匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改200.腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥規(guī)范化管理指南（2017）要點二、腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥的生理及病理1.中性粒細胞形成的生理過程及分布：2.中性粒細胞減少癥的病理生理：3.細胞因子對中性粒細胞發(fā)育分化的調節(jié)：三、腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥的診斷及分級中性粒細胞減少癥指外周血中性粒細胞絕對值（ANC）2.0109/L。根據中性粒細胞減少的程度可分為輕度（ANC1.0109/L）、中度（ANC為0.5109/L1.0109/L）和重度（ANC0.5109/L）。根據血常規(guī)的檢查結果即可做出白細胞減少、中性粒細胞減少癥或粒細胞缺乏癥的診斷。為排除檢查方

2、法上的誤差，必要時需反復檢查。FN定義為口腔溫度38.3（腋溫38.1）或2h內連續(xù)2次測量口腔溫度38.0（腋溫37.8），且ANC0.5109/L，或預計會0.5109/L。四、腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥的分層管理（一）化療相關中性粒細胞減少癥分層管理的路徑目前尚無一致的風險評估模型，需依據患者自身情況進行獨立的臨床判斷。不同惡性腫瘤患者發(fā)生FN的危險分層級方案見表1。第1個化療周期結束后，應在每個后續(xù)化療周期前進行評價，以確定風險分類和治療意圖。如果患者在前一個治療周期中曾出現FN或劑量限制性中性粒細胞減少事件（ANC計數最低值或治療當日ANC計數影響原計劃的化療劑量），但本周期未計

3、劃降低劑量強度，則此患者從現在開始屬于高風險患者。具體的分層管理路徑見圖2。（二）化療相關中性粒細胞減少癥的預防1.中性粒細胞減少癥的一級預防：對于接受高FN風險化療方案的患者，無論治療目的是治愈、延長生存時間或是改善疾病相關癥狀，均建議其預防性使用G-CSF（CSCO證據級別為1A）。對于接受中度FN風險化療方案的患者，需評估患者自身風險因素。在增加FN發(fā)生風險的因素中，患者年齡是除化療方案外的一個主要風險因素（CSCO證據級別為2A）。若患者滿足任意一條引起風險系數增加的因素時，建議預防性使用G-CSF。對于低FN風險的患者，不予常規(guī)預防性使用G-CSF。若患者正在接受治愈性化療或術后輔助

4、化療，但存在FN等可能導致死亡的不良預后因素時，也應考慮預防性使用G-CSF。2.中性粒細胞減少癥的二級預防：第2次或后續(xù)化療周期對既往進行評價，如果既往化療周期中患者發(fā)生過FN或劑量限制性中性粒細胞減少事件，則可以考慮預防性使用G-CSF。具體管理路徑見圖3。3.預防性使用G-CSF（PEG-rhG-CSF和rhG-CSF）的用法與用量：（1）rhG-CSF：化療后次日或最長至化療后34d內開始使用rhG-CSF；rhG-CSF5g/kg（根據機構規(guī)定的體重限制，取整至最接近藥瓶規(guī)格），皮下或靜脈注射，1次/d；持續(xù)用藥，直至ANC從最低點恢復至正?；蚪咏Ｋ剑ˋNC回升至2.0109/

5、L以上時）。（2）PEG-rhG-CSF：每周期化療后次日使用PEG-rhG-CSF1次（不建議在使用細胞毒性化療藥物前14d到化療后24內給予）；皮下注射，固定劑量為6mg，或按患者體重（100g/kg）進行個體化治療（CSCO證據級別為1A）；尚無足夠數據支持周化療方案后使用PEG-rhG-CSF，因此不推薦使用。目前，我國臨床應用rhG-CSF基本存在延遲用藥和提前停藥的情況，患者依從性差。因此，在非特殊情況下，建議預防用藥時使用更為便捷的PEG-rhG-CSF，每化療周期僅需使用1次，提高了患者依從性，有效保障患者安全及化療方案足劑量足療程實施（CSCO證據級別為2A）。4.預防性使用

6、G-CSF的獲益：對于淋巴結陽性乳腺癌和侵襲性淋巴瘤患者，與傳統(tǒng)方案比較，骨髓生長因子支持的劑量密集給藥方案可延長患者的無病生存時間和（或）總生存時間（CSCO證據級別為1A）。5.預防中性粒細胞減少癥化療方案調整原則：不同類型腫瘤的生物學特點不同，對化療的敏感性也有所差異。根據腫瘤對化療的敏感性和患者的預后，決定是否需要使用G-CSF或進行方案調整。對于某些細胞增殖快、對化療藥物非常敏感的腫瘤，如高侵襲性淋巴瘤、婦科腫瘤、小細胞肺癌和睪丸精原細胞瘤等，應給予足劑量、高密度的化療，以得到最佳的治療效果。如果化療劑量不足或療程不夠，則易誘發(fā)腫瘤耐藥或無法達到預期的療效，此時建議使用G-CSF，以

7、確保原有方案的順利進行，而不應以降低化療的骨髓抑制毒性為目的來調整既定方案，包括降低劑量與推遲化療。對于細胞增殖較慢、對化療不敏感的腫瘤，如肝癌、胃腸道腫瘤等，對化療的劑量強度與密度并沒有嚴格的依賴性。如果這部分腫瘤患者發(fā)生了中性粒細胞減少癥或FN，則可以考慮推遲化療時間，待患者中性粒細胞恢復后繼續(xù)下一個周期化療，或在下一個周期適當降低藥物劑量（CSCO證據級別為3B）。6.預防性使用抗生素的指征：是否應該使用抗生素來預防由中性粒細胞減少癥引起的感染或感染導致的并發(fā)癥，一直存在爭議。本共識建議在不應用G-CSF的血液惡性腫瘤患者中使用抗生素進行預防。其他類型的腫瘤患者，如果出現嚴重的中性粒細胞

8、缺乏（ANC0.1109/L）或預計中性粒細胞缺乏持續(xù)7d，則可以使用抗生素進行預防，抗生素的使用參考中國FN患者抗菌藥物臨床應用指南?？股刈罴训拈_始給藥時間和給藥持續(xù)時間尚無定論，推薦從中性粒細胞嚴重缺乏（ANC0.1109/L）開始應用，至ANC0.5109/L或出現明顯的血細胞恢復證據。對于低?；颊?，不推薦預防性應用抗生素。（三）放療相關中性粒細胞減少癥的治療同步放化療對于局限期小細胞肺癌是標準治療方案，建議在密切監(jiān)測患者血液學指標的情況下，使用G-CSF治療同步放化療所致的中性粒細胞減少癥及FN（CSCO證據級別為2A）。（四）腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥的治療1.G-CSF治療：

9、對于接受預防性使用rhG-CSF的患者出現FN后，應繼續(xù)使用rhG-CSF治療。對于未接受預防性使用G-CSF的患者，需進行治療性使用rhG-CSF的風險評估，如果存在不良因素時，需考慮使用rhG-CSF治療。由于PEG-rhG-CSF的作用時間較長，通常接受預防性PEG-rhG-CSF用藥的患者不建議額外給予rhG-CSF治療，但如果ANC0.5109/L持續(xù)時間3d，考慮使用rhG-CSF進行補救治療（CSCO證據級別為2A）。治療性使用rhG-CSF的可能指征：（1）膿毒癥；（2）年齡65歲；（3）ANC1.0109/L；（4）中性粒細胞減少持續(xù)時間預計10d；（5）感染性肺炎或臨床上有

10、記載的其他感染；（6）侵襲性真菌感染；（7）住院期間發(fā)熱；（8）既往發(fā)生過FN。2.治療性使用G-CSF（rhG-CSF）的用法與用量：（1）rhG-CSF5g/kg（根據機構規(guī)定的體重限制，取整至最接近藥瓶規(guī)格），皮下或靜脈注射，1次/d；（2）持續(xù)用藥，直至ANC從最低點后恢復至正常或接近正常水平（ANC回升至2.0109/L以上）。FN患者治療性使用G-CSF的路徑見圖4。與預防性用藥比較，支持rhG-CSF聯合抗生素治療FN的證據較少。3.抗感染治療：對已發(fā)生FN的患者，首先應進行國際癌癥支持治療學會（MASCC）風險評估，MASCC風險評估系統(tǒng)考慮了FN癥狀、低血壓、慢性阻塞性肺疾病

11、、實體瘤情況、真菌感染、脫水、出院情況及年齡。MASCC評分21分的患者為低風險，其他所有患者則被認為合并感染風險較高。MASCC評估后，應當立即經驗性使用抗菌藥物，初始經驗性抗菌藥物的治療旨在降低細菌感染所致的嚴重并發(fā)癥和病死率。高?；颊呤走x住院接受經驗性靜脈抗菌藥物治療，低?；颊叩某跏贾委熆梢栽陂T診或住院接受口服或靜脈注射經驗性抗菌藥物治療，具體路徑見圖5。在初始經驗性抗菌藥物治療48h后，應重新評估危險分層，確診病原菌，并綜合患者對初始治療的反應，以決定后續(xù)如何調整抗菌藥物治療，具體路徑見圖6。五、腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥的護理及患者教育FN管理的成功需要及時識別并給予處理，因此患

12、者的教育及患者當地監(jiān)測也是至關重要的?；熎陂g，患者應每周復查12次血常規(guī)，檢測白細胞與中性粒細胞水平；應告知患者在化療后714d自行測量體溫進行監(jiān)測，如發(fā)現FN癥狀需在當地門診或入院進行治療。由于中性粒細胞的減少，腫瘤患者多有免疫功能受損。當患者出現FN時，應當采取防護措施，注意室內通風，保持空氣新鮮，盡量不去人群聚集的公共場所，外出時應當佩戴口罩；保持口腔衛(wèi)生及皮膚清潔，避免皮膚破損。對于白細胞水平過低的患者，需要預防性隔離，每日對房間進行空氣消毒。六、治療腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥的不良反應及處理目前，G-CSF治療相關的主要不良反應為輕、中度骨痛，發(fā)生率為1030。對乙酰氨基酚和非

13、甾體類抗炎藥物是預防和治療成人G-CSF相關性骨痛的一線藥物，此外也可以選擇抗組胺藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥，若疼痛難以緩解則考慮降低G-CSF的使用劑量。七、治療腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥的藥物經濟學評估骨髓生長因子干預對減少FN發(fā)生風險及后果的價值，必須考慮粒細胞生長因子的成本和潛在的成本，包括FN及其并發(fā)癥和抗生素使用費用、相關的住院及反復門診的檢查費用、患者的差旅及營養(yǎng)費用、相關護理費用。雖然在治療方案基礎上增加G-CSF用藥會不可避免地增加藥物費用，但與住院費用和后續(xù)的中性粒細胞減少癥的治療費用相比，可能還節(jié)省了大量費用，同時也可能為患者帶來生存獲益。Liu等分別比較了rhG-CSF使用11d或