AMI溶栓治療課件

1、AMI溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療阜阜 外外 醫(yī)醫(yī) 院院劉劉 海海 波波急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療阜阜 外外 醫(yī)醫(yī) 院院劉劉 海海 波波AMI溶栓治療AMI溶栓治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACSACS）發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成 ST段抬高者：基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓” ST段壓低者：基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”AMI溶栓治療AMIAMI治療歷程治療歷程 1960s以前以前 保守治療，住院死亡率可高達(dá)30 1960s CCU 有效治療心律失常， 住院死亡率約為15 1980s 冠脈內(nèi)及隨

2、后的靜脈溶栓，住院死亡率10%左右 1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右AMI溶栓治療溶栓治療的理論基礎(chǔ)溶栓治療的理論基礎(chǔ) 源于源于2個(gè)觀察：個(gè)觀察：1. AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高； Dewood (1980)：AMI 24小時(shí)內(nèi)冠造IRA閉塞者：t-PATNK-tPA 再堵再堵 再堵后是否可溶栓，劑量如何？再堵后是否可溶栓，劑量如何？AMI溶栓治療溶栓劑給藥途徑溶栓劑給藥途徑 冠脈內(nèi)給藥冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量 SK：2萬(wàn)U沖擊，24千U/分，再通后減半維持1小時(shí)，總量2550萬(wàn)U UK：4萬(wàn)U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1

3、小時(shí) 靜脈用藥?kù)o脈用藥 適于所有纖溶劑 非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象 纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血AMI溶栓治療溶栓治療的適應(yīng)癥溶栓治療的適應(yīng)癥 AMI持續(xù)疼痛30分鐘 心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯 癥狀出現(xiàn)時(shí)間：最好6小時(shí)，次之612小時(shí)。12小時(shí)依情況定 晚期通暢的益處：作為形成側(cè)枝的備用血管電穩(wěn)定作用左室應(yīng)力下降及降低室壁瘤形成減輕左室重構(gòu)及擴(kuò)張 當(dāng)然再灌注越早越好當(dāng)然再灌注越早越好 AMI溶栓治療溶栓治療的適應(yīng)癥溶栓治療的適應(yīng)癥 左傾左傾 今后有效的溶栓治療指癥應(yīng)為： 非常早期的AMI(4h-6h) 年齡75歲者 212h者 3束支阻滯

4、者(診斷AMI有疑問(wèn)) 4高血壓或短暫心肺復(fù)蘇者 目前認(rèn)為：大多數(shù)這類患者可進(jìn)行溶栓治療。AMI溶栓治療溶栓治療絕對(duì)禁忌癥溶栓治療絕對(duì)禁忌癥 活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血 懷疑夾層懷疑夾層A瘤瘤 最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤 出血性腦卒中史（原定小于半年）出血性腦卒中史（原定小于半年） 2周大手術(shù)或創(chuàng)傷周大手術(shù)或創(chuàng)傷 凝血功能障礙凝血功能障礙AMI溶栓治療溶栓治療相對(duì)禁忌癥溶栓治療相對(duì)禁忌癥 高血壓高血壓180/110mmHg 活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍 腦血管意外史腦血管意外史 正用抗凝治療正用抗凝治療 延長(zhǎng)延長(zhǎng)CPR DM出血性視網(wǎng)膜病出血性視網(wǎng)膜病 懷孕懷孕 心原性休克

5、？心原性休克？ # 以往為絕對(duì)禁忌癥AMI溶栓治療溶栓過(guò)程中注意事項(xiàng)溶栓過(guò)程中注意事項(xiàng) 爭(zhēng)分奪秒，越早越好 迅速詢問(wèn)病史，有無(wú)禁忌癥 查相關(guān)化驗(yàn)，凝血系統(tǒng)，血型 溶栓過(guò)程中密切觀察癥狀和體征變化 查心肌酶變化（10小時(shí)后2小時(shí)一次）AMI溶栓治療溶栓治療的療效溶栓治療的療效 溶栓劑與安慰劑比較溶栓劑與安慰劑比較： 1994 Lancet，薈萃分析，9個(gè)大臨床試驗(yàn) GISSI1， ISAN， AIMS， ISIS2， ASSET， USAM， ISIS-3，EMERAS， and latue 方法方法：隨機(jī)納入溶栓及安慰劑組 病例數(shù)：58600(總)AMI溶栓治療溶栓治療的療效溶栓治療的療效 病

6、例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)： 68有ST段抬高，4新出現(xiàn)束支阻滯，其余為ST段壓低或其它ECG不正常者 62 6小時(shí)內(nèi)來(lái)醫(yī)院，90患者75歲 20 OMI 病史，75為男性，10伴DM 4初始收縮期血壓100次/分) AMI溶栓治療溶栓治療的療效溶栓治療的療效 結(jié)果結(jié)果 1 .從ECG來(lái)說(shuō)前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。ST壓低者，溶栓后死亡率上升。 2 越早溶栓獲益越大，每延緩1小時(shí)， 死亡率增加2。 12h溶栓者幾乎不獲益 3 年輕者獲益更大：按比例死亡率降低， 獲益最大的為75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對(duì)死亡率降低與55歲者相似。 AMI溶栓治療溶栓治

7、療的療效溶栓治療的療效 4低血壓及心動(dòng)過(guò)速者顯著獲益(與傳統(tǒng)觀念不同)，因而溶栓治療實(shí)用于這些患者，特別在無(wú)急診PTCA之可能的情況下。 5有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。 6從絕對(duì)死亡率降低的角度看 4h內(nèi)溶栓者 每1000人可多救活約30人。 6h內(nèi)溶栓者 每1000人可多救活約20人 7溶栓組每1000人有3.9人發(fā)生額外腦卒中，多發(fā)生于01天，絕大多數(shù)為腦出血，在這4個(gè)人中， 2例死亡， 1例嚴(yán)重致殘，1例不殘。年齡大者易發(fā)生腦出血 55歲者，腦出血的增加可以忽略不計(jì)AMI溶栓治療溶栓治療的療效溶栓治療的療效 溶栓劑與溶栓劑之間的比較溶栓劑與溶栓劑之間的比較 3個(gè)較早臨床試驗(yàn)直接

8、對(duì)比了不同溶栓劑之間的療效 GISSI2研究研究 方法方法：20000例患者隨機(jī)分為t-PA(100mg)組或SK(150萬(wàn)U)組，同時(shí)第2次隨機(jī)分為肝素組(12500U 皮下Bid)或安慰劑組 所有患者接受阿司匹林治療 36接受阻滯劑 結(jié)果結(jié)果：SK與t-PA組的死亡率分別為8.5%及8.9%.AMI溶栓治療溶栓治療的療效溶栓治療的療效 ISIS3研究研究： 方法方法：46000例患者隨機(jī)分為SK，APSAC 或t-PA組 結(jié)果結(jié)果：5周的死亡率分別為10.5%、10.6%及10.3% 出 血 性 腦 卒 中 的 發(fā) 生 率 t - PA 及APSAC組略高于SK組(分別為0.7% 0.6%

9、 及0.3%)AMI溶栓治療溶栓治療的療效溶栓治療的療效 GUSTO1研究研究： 唯一證實(shí)t-PA治療后死亡率低于SK 者的試驗(yàn) 41021例患者隨機(jī)分為4組：SK組(150萬(wàn)U)皮下肝素 SK靜脈肝素加速t-PA療法靜脈肝素SKt-PA+靜脈肝素 加速t-PA療法：100mg的2/3劑量在頭30分鐘內(nèi)給予，剩余1/3在后1小時(shí)給予AMI溶栓治療溶栓治療的療效溶栓治療的療效 結(jié)果：結(jié)果： 1t-PA死亡率(30天) 為6.3%，而SK及聯(lián)合治療組分別為7.3%及7.0% 2腦卒中，聯(lián)合治療組為1.64%,SK組為1.3% ，t-PA組1.55% 3亞組分析： 年齡75歲的患者中較高，但該組的死

10、亡及非致命性致殘腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)仍低于SK組 AMI溶栓治療溶栓治療的療效溶栓治療的療效 GUSTO造影亞組造影亞組(2431例例)研究顯示研究顯示： 1t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK組(57%, P=0.001) 290 TIMI 3級(jí)血流t-PA組亦明顯高于SK組(分別為54%及31)AMI溶栓治療溶栓治療的療效溶栓治療的療效 而而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：系： 閉塞組死亡率為8.9% TIMI2 級(jí)血流組為7.4% TIMI3級(jí)血流組為4.4%，顯著低于前2組 其它研究亦證實(shí)血流率與死亡率的關(guān)系，這就是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI 3級(jí))的原因AMI溶栓治療溶栓治療的療效溶栓治療的療效 第三代溶栓劑與第二代比較：第三代溶栓劑與第二代比較：總體來(lái)說(shuō) TIMI 3級(jí)分別為60和50 病死率相近 TNK-tPA及r-PA可單劑或雙劑注射 TNK-t-PA 腦出血發(fā)生率及其它主要出血并發(fā)癥發(fā)生率更低(與t-PA比較) 相反, n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差(與t-PA比較)，腦出血發(fā)生率較加速輸注t-PA者高。AMI溶栓治療溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)溶栓