小兒呼吸系統(tǒng)疾病課件精選文檔

1、授課內(nèi)容授課內(nèi)容 小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)和檢查方法 毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎 (第五節(jié)) 肺炎的分類(lèi)肺炎的分類(lèi) (第七節(jié)) 支氣管肺炎支氣管肺炎 (第八節(jié)) 幾種不同病原體所致肺炎特點(diǎn)幾種不同病原體所致肺炎特點(diǎn) (第九節(jié))授課對(duì)象授課對(duì)象 本科本科小兒呼吸小兒呼吸系統(tǒng)疾病系統(tǒng)疾病上、下呼吸道急性炎癥上、下呼吸道急性炎癥上、下呼吸道慢性炎癥上、下呼吸道慢性炎癥呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病呼吸道異物呼吸道異物胸膜疾病胸膜疾病肺部腫瘤肺部腫瘤先天畸形先天畸形 全球每年仍有全球每年仍有1600萬(wàn)左右萬(wàn)左右5歲以下兒童死亡歲以下兒童死亡,死因死因多為常見(jiàn)病、可治愈疾病和營(yíng)養(yǎng)不良多為常見(jiàn)病、

2、可治愈疾病和營(yíng)養(yǎng)不良 70%以上死亡是因?yàn)橄铝辛N疾病以上死亡是因?yàn)橄铝辛N疾病 肺炎肺炎(19%)(19%)；腹瀉腹瀉(18%)；新生兒肺部感染新生兒肺部感染、敗血、敗血癥癥(10%)；瘧疾；瘧疾(8%)；早產(chǎn)兒；早產(chǎn)兒(8%)和生后窒息和生后窒息(8%) 數(shù)據(jù)來(lái)源于數(shù)據(jù)來(lái)源于2007年雅典年雅典 世界兒科大會(huì)世界兒科大會(huì) 嬰幼兒鼻粘膜柔嫩并富于血管嬰幼兒鼻粘膜柔嫩并富于血管 鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，鼻竇口相對(duì)大鼻竇口相對(duì)大 嬰兒咽鼓管較寬，且直而短，嬰兒咽鼓管較寬，且直而短，呈水平位呈水平位上呼吸道上呼吸道 扁桃體：包括咽扁桃體及扁桃體：包括咽扁桃體及腭扁桃體，

3、前者腭扁桃體，前者6個(gè)月時(shí)個(gè)月時(shí)已發(fā)育，后者已發(fā)育，后者1歲末才逐歲末才逐漸增大，漸增大，410歲發(fā)育達(dá)歲發(fā)育達(dá)高峰高峰 喉粘膜柔嫩且富有血管及喉粘膜柔嫩且富有血管及淋巴組織淋巴組織 氣管、支氣管：左支氣管細(xì)氣管、支氣管：左支氣管細(xì)長(zhǎng)，右支氣管短而粗，為氣長(zhǎng)，右支氣管短而粗，為氣管直接延伸管直接延伸 肺：肺泡數(shù)量少，彈力纖維肺：肺泡數(shù)量少，彈力纖維發(fā)育較差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育較差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛發(fā)育旺盛不同年齡者呼吸次數(shù)的平均值不同年齡者呼吸次數(shù)的平均值年齡呼吸次數(shù)（次年齡呼吸次數(shù)（次/分）年齡呼吸次數(shù)（次分）年齡呼吸次數(shù)（次/分）分）新生兒新生兒 4044 47y 221m1y 30

4、 814y 2013y 24 成人成人 1820嬰兒期呼吸中樞調(diào)節(jié)能力差，易嬰兒期呼吸中樞調(diào)節(jié)能力差，易 出現(xiàn)節(jié)律不整出現(xiàn)節(jié)律不整早產(chǎn)兒還會(huì)出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象早產(chǎn)兒還會(huì)出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象 呼吸型 嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不全，呈腹膈式呼吸 呼吸功能特點(diǎn)： 1.肺活量：小兒肺活量約為5070ml/kg， 呼吸功能儲(chǔ)備較低 2.潮氣量：年齡越小，潮氣量越小 3.氣道阻力：氣道管徑細(xì)小，小兒氣道阻力大于成人 非特異性免疫功能非特異性免疫功能 特異性免疫功能特異性免疫功能 呼吸頻率改變： 呼吸頻率增快是呼吸困難的第一征象 發(fā)紺： 周?chē)园l(fā)紺：肢端發(fā)紺 中心性發(fā)紺：舌、粘膜發(fā)紺 三凹征：上呼吸道梗阻時(shí)， 胸骨上下、

5、鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷 其他 吸氣喘鳴和呼氣喘鳴： 上呼吸道梗阻：吸氣喘鳴伴吸氣相延長(zhǎng) 下呼吸道梗阻：呼氣喘鳴伴呼氣相延長(zhǎng) 肺部聽(tīng)診： 呼氣相哮鳴音，提示細(xì)小氣管梗阻 吸氣末固定細(xì)濕啰音，提示肺泡內(nèi)存在分泌物，常見(jiàn)于肺泡炎 血?dú)夥治觯簆ao250mmhg，paco250mmhg，sao285%時(shí)為呼吸衰竭 肺臟影像學(xué)：胸部平片； ct、 hrct、 spiral ct 纖維支氣管鏡 肺功能檢查毛細(xì)支氣管毛細(xì)支氣管 掌握毛細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、鑒別診斷 掌握毛細(xì)支氣管炎的治療原則 熟悉毛細(xì)支氣管炎的病因、發(fā)病機(jī)制和病理 16個(gè)月的小嬰兒小嬰兒多見(jiàn) 該年齡支氣管管腔易由粘性分泌物堵塞

6、；易于發(fā)生水腫和肌收縮，導(dǎo)致細(xì)支氣管梗阻細(xì)支氣管梗阻 本病由多種病原體感染引起 rsv常見(jiàn)常見(jiàn) 以喘憋喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)又稱(chēng)為喘憋性肺炎 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒(rsv) (respiratory syncytial virus) 副流感病毒 鼻病毒 人類(lèi)偏肺病毒 腺病毒 肺炎支原體 變態(tài)反應(yīng)性疾病，免疫學(xué)機(jī)制免疫學(xué)機(jī)制參與其中 與自身支氣管的解剖學(xué)特點(diǎn)解剖學(xué)特點(diǎn)有關(guān) 目前認(rèn)為過(guò)敏體質(zhì)過(guò)敏體質(zhì)者，感染rsv易于發(fā)生毛細(xì)支氣管炎。毛細(xì)支氣管炎反復(fù)發(fā)作，可形成哮喘，但機(jī)制不明 上皮細(xì)胞壞死和周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下充血、水腫和腺體增生、粘液分泌增多 管腔狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致

7、肺氣腫和肺不張肺氣腫和肺不張 肺泡、肺泡壁及肺間質(zhì)炎癥致通氣和換氣通氣和換氣障礙障礙 特點(diǎn)：咳嗽、喘憋同時(shí)發(fā)生 突出表現(xiàn)：喘憋喘憋和肺部哮鳴音 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難，呼氣相延長(zhǎng)伴喘鳴 全身中毒癥狀較輕 肺部體征：主要為哮鳴音哮鳴音。叩診鼓音。 病程一般為12周 白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)多在正常范圍內(nèi) 鼻咽拭子或分泌物病原學(xué)檢查 x線(xiàn)檢查：全肺有不同程度的梗阻性肺氣腫或肺不張，支氣管周?chē)准胺渭y理增粗 血?dú)夥治?16個(gè)月的小嬰兒多見(jiàn) 具有典型的喘憋及肺部喘鳴音 兒童哮喘 原發(fā)型肺結(jié)核 其他如縱膈占位等 氧療 控制喘憋 病原治療 免疫療法 其他對(duì)癥治療(classification of pneu

8、monia) 掌握肺炎的定義、主要臨床表現(xiàn)掌握肺炎的定義、主要臨床表現(xiàn) 熟悉肺炎分類(lèi)方法，其中掌握按病因、病熟悉肺炎分類(lèi)方法，其中掌握按病因、病程、病情三種分類(lèi)方法程、病情三種分類(lèi)方法 pneumonia is a significant cause of mortality in childhood throughout the world, particularly in developing countries. it causes approximately 4 million deaths among children worldwide. in the united states

9、from 1939 to 1996, mortality caused by pneumonia in children declined by 97%. it is hypothesized that this decline is attributable to the introduction of antibiotics and the expansion of medical insurance coverage for children. 在世界范圍內(nèi)，尤其在發(fā)展中國(guó)家，肺炎是引起小兒死亡的主要原因。全球每年因肺炎死亡的小兒高達(dá)400萬(wàn)，從1939年1996年，因小兒肺炎導(dǎo)致的死亡

10、率在美國(guó)下降了97%，其原因可能與抗生素的廣泛使用以及兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍推廣有關(guān) 肺炎是嬰兒時(shí)期重要的常見(jiàn)病，是我國(guó)住肺炎是嬰兒時(shí)期重要的常見(jiàn)病，是我國(guó)住院小兒死亡的第一位原因，被衛(wèi)生部列為院小兒死亡的第一位原因，被衛(wèi)生部列為小兒四病小兒四病(肺炎、貧血、佝僂病、腹瀉病肺炎、貧血、佝僂病、腹瀉病)防防治之首治之首 肺炎肺炎(pneumonia)是指各種因素所引起的是指各種因素所引起的肺部炎癥肺部炎癥 主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定中、細(xì)濕啰音困難和肺部固定中、細(xì)濕啰音 重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化等系統(tǒng)，重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化等

11、系統(tǒng)，如心力衰竭、中毒性腦病及中毒性腸麻痹如心力衰竭、中毒性腦病及中毒性腸麻痹 目前無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法目前無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法 首選按病因分類(lèi)，否則按病理分類(lèi)首選按病因分類(lèi)，否則按病理分類(lèi)按病變累及的部位： 大葉性肺炎 支氣管肺炎 最常見(jiàn) 間質(zhì)性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎：目前國(guó)內(nèi)外以呼吸道合胞病毒 (respiratory syncytial virus，rsv)最常見(jiàn) 細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺 炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、軍團(tuán)菌 支原體肺炎支原體肺炎：由肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，mp)所致 衣原體肺炎衣原體肺炎：由沙眼衣原體(ct)、

12、肺炎衣原體 (cp)、和鸚鵡熱衣原體引起，以ct多見(jiàn) 原蟲(chóng)性肺炎原蟲(chóng)性肺炎：卡氏肺囊蟲(chóng)：卡氏肺囊蟲(chóng)(卡氏肺孢子蟲(chóng)卡氏肺孢子蟲(chóng))肺炎，免疫缺肺炎，免疫缺陷病患者、白血病患者為易感人群陷病患者、白血病患者為易感人群 真菌性肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、組織胞漿菌、毛霉：白色念珠菌、肺曲菌、組織胞漿菌、毛霉菌，多見(jiàn)于免疫缺陷病及長(zhǎng)期使用抗生素者菌，多見(jiàn)于免疫缺陷病及長(zhǎng)期使用抗生素者 非感染病因引起的肺炎非感染病因引起的肺炎：如吸入性肺炎（食管氣：如吸入性肺炎（食管氣管瘺吸入食物、胎兒娩出吸入羊水、吸入異物等）、墜積管瘺吸入食物、胎兒娩出吸入羊水、吸入異物等）、墜積性肺炎性肺炎(昏迷病人昏迷病人

13、)、嗜酸細(xì)胞性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎(過(guò)敏性肺炎過(guò)敏性肺炎) 急性肺炎急性肺炎 病程3個(gè)月 輕癥肺炎輕癥肺炎 除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)幾乎不受影響，無(wú)全身中毒癥狀 重癥肺炎重癥肺炎 除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)亦受累，并出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，全身中毒癥狀明顯，發(fā)生生命體征危險(xiǎn) 典型性肺炎典型性肺炎 肺炎鏈球菌、金葡菌、肺炎桿菌等引起的肺炎 非典型性肺炎非典型性肺炎 如肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎、病毒性肺炎等。嚴(yán)重急性呼吸道綜合征(sars)，病原體為新型冠狀病毒，以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(cap):(cap): (community acquired pneumonia) 指無(wú)明顯免疫抑

14、制的患兒在院外發(fā)生的肺炎或住院48h以?xún)?nèi)發(fā)生的肺炎 院內(nèi)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎(hap):(hap): (hospital acquired pneumonia) 指住院48h后發(fā)生的肺炎 掌握支氣管肺炎的病理生理、臨床表現(xiàn)、掌握支氣管肺炎的病理生理、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、輔助檢查并發(fā)癥、輔助檢查 掌握支氣管肺炎的治療掌握支氣管肺炎的治療 熟悉支氣管肺炎的病因、病理熟悉支氣管肺炎的病因、病理 熟悉支氣管肺炎的鑒別診斷熟悉支氣管肺炎的鑒別診斷 支氣管肺炎支氣管肺炎(bronchopneumonia)是小兒是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎，時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎，2歲以?xún)?nèi)兒童多發(fā)，一歲以?xún)?nèi)兒童多發(fā)，一年四季均可發(fā)病

15、。室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不年四季均可發(fā)病。室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁，致病微生物較多，易發(fā)生良、空氣污濁，致病微生物較多，易發(fā)生肺炎。此外，營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎。此外，營(yíng)養(yǎng)不良、vitd缺乏性佝僂缺乏性佝僂病、先天性心臟病及低出生體重兒、免疫病、先天性心臟病及低出生體重兒、免疫缺陷者均易發(fā)生肺炎缺陷者均易發(fā)生肺炎 最常見(jiàn)為細(xì)菌和病毒，也可由細(xì)菌、病毒最常見(jiàn)為細(xì)菌和病毒，也可由細(xì)菌、病毒混合感染混合感染 近年來(lái)，肺炎支原體、衣原體和流感嗜血近年來(lái)，肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢(shì)桿菌有增加趨勢(shì) 以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主，以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主，肺泡內(nèi)炎性滲出物經(jīng)肺

16、泡內(nèi)炎性滲出物經(jīng)kohn孔向周?chē)M織蔓孔向周?chē)M織蔓延，呈點(diǎn)片狀炎性病灶延，呈點(diǎn)片狀炎性病灶 細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主，病毒性肺細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主，病毒性肺炎則以肺間質(zhì)受累為主，亦可累及肺泡。炎則以肺間質(zhì)受累為主，亦可累及肺泡。臨床上支氣管肺炎與間質(zhì)性肺炎常同時(shí)并臨床上支氣管肺炎與間質(zhì)性肺炎常同時(shí)并存存病理生理病理生理(pathophysiology)病原體病原體上呼吸道炎上呼吸道炎支氣管炎支氣管炎肺炎肺炎肺組織充血滲出肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫支氣管粘膜充血水腫換氣障礙換氣障礙通氣障礙通氣障礙低氧血癥低氧血癥(hypoxemia)高碳酸血癥高碳酸血癥(hypercapnia)

17、毒血癥毒血癥氣促氣促紫紺紫紺中細(xì)濕中細(xì)濕啰音啰音發(fā)熱發(fā)熱咳嗽咳嗽上呼吸道炎上呼吸道炎肺炎肺炎肺組織充血滲出肺組織充血滲出 支氣管粘膜充血水腫支氣管粘膜充血水腫換氣障礙換氣障礙通氣障礙通氣障礙低氧血癥低氧血癥高碳酸血癥高碳酸血癥肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓心力衰竭心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)胃腸功能紊亂胃腸功能紊亂中毒性心肌炎中毒性心肌炎肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈反射性收縮反射性收縮酸堿失衡電解質(zhì)紊亂酸堿失衡電解質(zhì)紊亂呼吸衰竭呼吸衰竭毒血癥毒血癥神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)支氣管炎支氣管炎病原體病原體低氧血癥低氧血癥（最最基本的改變）（最最基本的改變） 1.1.管腔狹窄，使進(jìn)出交換的氣體量管腔狹窄，使進(jìn)出交換的氣體量 2. 2.炎癥

18、時(shí)呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙炎癥時(shí)呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙 3.3.有效進(jìn)行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣有效進(jìn)行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣/ /血流血流 比值比值0.80.8高碳酸血癥高碳酸血癥 氣道阻塞氣道阻塞coco2 2排出排出血中血中coco2 2高碳酸血癥高碳酸血癥毒血癥毒血癥 病原體毒素入血病原體毒素入血毒血癥毒血癥表現(xiàn)出感染中毒癥狀表現(xiàn)出感染中毒癥狀 發(fā)熱發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱 咳嗽咳嗽：早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而：早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而 減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰 氣促氣促：多在發(fā)熱、：多在發(fā)熱、 咳嗽之后出現(xiàn)咳嗽

19、之后出現(xiàn) 全身癥狀全身癥狀：精神不振，食欲減退，煩躁不：精神不振，食欲減退，煩躁不 安，輕度腹瀉或嘔吐安，輕度腹瀉或嘔吐 呼吸增快呼吸增快：4080次次/min，鼻翼扇動(dòng)和三，鼻翼扇動(dòng)和三凹征凹征(為代償缺氧，加深呼吸深度，輔助呼為代償缺氧，加深呼吸深度，輔助呼吸肌參與活動(dòng)吸肌參與活動(dòng)) who兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃特別強(qiáng)兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃特別強(qiáng)調(diào)呼吸增快是肺炎的主要表現(xiàn)。呼吸急促調(diào)呼吸增快是肺炎的主要表現(xiàn)。呼吸急促指：指：2月，呼吸月，呼吸6060次次/min；212月，呼月，呼吸吸5050次次/min；15歲，呼吸歲，呼吸4040次次/min 發(fā)紺發(fā)紺：口周、甲床、鼻唇溝發(fā)紺：

20、口周、甲床、鼻唇溝發(fā)紺 肺部啰音肺部啰音：固定中、細(xì)濕啰音，于吸氣末：固定中、細(xì)濕啰音，于吸氣末明顯。病灶融合時(shí)，可出現(xiàn)實(shí)變體征明顯。病灶融合時(shí)，可出現(xiàn)實(shí)變體征(觸診觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或有管狀呼吸音有管狀呼吸音) 叩診濁音或叩診濁音或/呼吸音減弱、消失，應(yīng)考慮有呼吸音減弱、消失，應(yīng)考慮有無(wú)合并胸腔積液或膿胸。叩診過(guò)清音或無(wú)合并胸腔積液或膿胸。叩診過(guò)清音或/呼呼吸音減弱、消失，應(yīng)考慮合并氣胸吸音減弱、消失，應(yīng)考慮合并氣胸 these sounds resemble the sound that is created when a piece

21、 of hair is held close to the ear and rubbed between fingers. they are heard at the end of inspiration and do not disappear with cough. fine crackles are heard with pulmonary edema, pneumonia and pulmonary fibrosis. 循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：脈搏加速，心音低鈍或聞及奔馬脈搏加速，心音低鈍或聞及奔馬律律; 肝臟顯增大，面色蒼白，口唇發(fā)紺，或顏肝臟顯增大，面色蒼白，口唇發(fā)紺，或顏面、四肢浮腫

22、、尿少，則為充血性心力衰竭面、四肢浮腫、尿少，則為充血性心力衰竭的征象的征象 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、嗜睡或兩者交替出現(xiàn)煩躁、嗜睡或兩者交替出現(xiàn);嬰幼兒易發(fā)生驚厥嬰幼兒易發(fā)生驚厥;并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X膜腦炎、中毒性腦病或缺氧性腦病如腦膜腦炎、中毒性腦病或缺氧性腦病 消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：重癥肺炎時(shí)常伴有食欲減退、重癥肺炎時(shí)常伴有食欲減退、嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉,中毒性腸麻痹中毒性腸麻痹(腹脹，腸鳴音消腹脹，腸鳴音消失，膈肌抬高，壓迫肺，加重呼吸困難失，膈肌抬高，壓迫肺，加重呼吸困難) 并發(fā)并發(fā)dicdic：血壓下降、四肢厥冷、脈搏細(xì)：血壓下降、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、皮膚、粘

23、膜及胃腸道出血速、皮膚、粘膜及胃腸道出血 抗利尿激素分泌異常綜合征抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate adh secretion，siadh)：表現(xiàn)為全身性浮腫，指壓可凹陷性，血鈉表現(xiàn)為全身性浮腫，指壓可凹陷性，血鈉130mmol/l，血漿滲透壓，血漿滲透壓270mosm/l； 腎臟排鈉增加；無(wú)血容量不足表現(xiàn)；腎功能腎臟排鈉增加；無(wú)血容量不足表現(xiàn)；腎功能正常；正常；adh升高；腎上腺皮質(zhì)功能正常升高；腎上腺皮質(zhì)功能正常膿胸膿胸(empyema)(empyema)：常由金葡菌引起，革蘭氏陰性桿：常由金葡菌引起，革蘭氏陰性桿菌次之。臨床表現(xiàn)為高熱、呼吸困難

24、加重菌次之。臨床表現(xiàn)為高熱、呼吸困難加重 望診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙飽滿(mǎn)望診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙飽滿(mǎn) 觸診：語(yǔ)顫減弱，氣管健側(cè)移位觸診：語(yǔ)顫減弱，氣管健側(cè)移位 叩診：濁音叩診：濁音 聽(tīng)診：患側(cè)呼吸音減弱聽(tīng)診：患側(cè)呼吸音減弱 胸部正位片：縱膈、氣管向健側(cè)移位，患側(cè)肋膈胸部正位片：縱膈、氣管向健側(cè)移位，患側(cè)肋膈角變鈍，或呈反拋物線(xiàn)陰影角變鈍，或呈反拋物線(xiàn)陰影 胸腔穿刺：可抽出膿液胸腔穿刺：可抽出膿液左側(cè)肋膈角消失，呈外髙內(nèi)低的弧形陰影（反拋物線(xiàn)陰影）左側(cè)肋膈角消失，呈外髙內(nèi)低的弧形陰影（反拋物線(xiàn)陰影） 膿氣胸膿氣胸(pyopneumothorax)(pyopneumothorax)：肺臟

25、邊緣的膿腫破裂。：肺臟邊緣的膿腫破裂。 表現(xiàn)為表現(xiàn)為突然出現(xiàn)突然出現(xiàn)呼吸困難加劇，劇烈咳嗽，煩躁不安，面呼吸困難加劇，劇烈咳嗽，煩躁不安，面色發(fā)紺色發(fā)紺 望診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙飽滿(mǎn)，患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)望診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙飽滿(mǎn)，患側(cè)胸廓飽滿(mǎn) 觸診：語(yǔ)顫減弱觸診：語(yǔ)顫減弱 叩診：積液上方呈鼓音或清音叩診：積液上方呈鼓音或清音 聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失 胸部正位片：可見(jiàn)氣液平面胸部正位片：可見(jiàn)氣液平面 若支氣管破裂處形成活瓣，氣體只進(jìn)不出，形成張力性氣若支氣管破裂處形成活瓣，氣體只進(jìn)不出，形成張力性氣胸，必須立即胸腔穿刺放氣胸，必須立即胸腔穿刺放氣 肺大泡肺大泡(pn

26、eumatocele)(pneumatocele)：細(xì)支氣管形成活：細(xì)支氣管形成活瓣性部分阻塞，氣體進(jìn)的多，出的少或只瓣性部分阻塞，氣體進(jìn)的多，出的少或只進(jìn)不出，肺泡擴(kuò)大，破裂形成肺大泡。體進(jìn)不出，肺泡擴(kuò)大，破裂形成肺大泡。體積大的肺大泡可引起呼吸困難積大的肺大泡可引起呼吸困難 胸部正位片：薄壁空洞胸部正位片：薄壁空洞 外周血檢查外周血檢查：細(xì)菌性肺炎，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移，胞漿中毒顆粒 c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，crp)：細(xì)菌感染時(shí)crp(1535g/l)，陽(yáng)性率可高達(dá)96%，且不受其他因素的影響，即使反應(yīng)低下、常規(guī)檢查正常的患兒，crp亦可

27、呈陽(yáng)性，并隨感染的加重而升高。crp有助于細(xì)菌、有助于細(xì)菌、病毒感染的鑒別病毒感染的鑒別病原學(xué)檢查：病原學(xué)檢查： 細(xì)菌培養(yǎng)和涂片：采取氣管吸取物、肺泡細(xì)菌培養(yǎng)和涂片：采取氣管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、膿液和血標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)灌洗液、胸水、膿液和血標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定是明確細(xì)菌性致病菌最標(biāo)準(zhǔn)的方法和鑒定是明確細(xì)菌性致病菌最標(biāo)準(zhǔn)的方法 病毒學(xué)檢查：病毒分離和血清學(xué)試驗(yàn)；檢病毒學(xué)檢查：病毒分離和血清學(xué)試驗(yàn)；檢測(cè)病毒抗原、抗體、或測(cè)病毒抗原、抗體、或pcr擴(kuò)增病毒核酸擴(kuò)增病毒核酸片斷等快速診斷方法片斷等快速診斷方法 其他：肺炎支原體肺炎，特異性其他：肺炎支原體肺炎，特異性igm抗體抗體檢查檢查 早期肺紋

28、理增強(qiáng)，透光度減低早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低; 兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)狀或小片狀陰影，兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)狀或小片狀陰影，或融合成片狀陰影或融合成片狀陰影,可波及節(jié)段可波及節(jié)段 可有肺氣腫、肺不張可有肺氣腫、肺不張 可有并發(fā)癥膿胸、膿氣胸、肺大泡的相應(yīng)表現(xiàn)可有并發(fā)癥膿胸、膿氣胸、肺大泡的相應(yīng)表現(xiàn)膿氣胸膿氣胸 確診確診 典型支氣管肺炎特點(diǎn) 發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促，肺部固定中、細(xì)濕啰音，x線(xiàn)改變 病因病因 盡可能明確病原體。若為反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致反復(fù)感染的原發(fā)疾病或誘因 病情病情 辨別病情輕重，有無(wú)并發(fā)癥 急性支氣管炎 支氣管異物 支氣管哮喘 肺結(jié)核 （treatme

29、nt）采用綜合治療采用綜合治療 控制感染 改善通氣 對(duì)癥治療 防治并發(fā)癥 室內(nèi)空氣流通室內(nèi)空氣流通 飲食飲食-營(yíng)養(yǎng)豐富營(yíng)養(yǎng)豐富 經(jīng)常變換體位經(jīng)常變換體位 防治交叉感染防治交叉感染 注意水電平衡注意水電平衡抗生素治療原則：抗生素治療原則： 根據(jù)病原菌選用敏感藥物根據(jù)病原菌選用敏感藥物 選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度 早期用藥早期用藥 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 足量、足療程足量、足療程 重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥根據(jù)病原選用抗生素：根據(jù)病原選用抗生素： 肺炎鏈球菌：青霉素、阿莫西林肺炎鏈球菌：青霉素、阿莫西林 金黃色葡萄球菌：苯唑西林、萬(wàn)古霉素金黃色

30、葡萄球菌：苯唑西林、萬(wàn)古霉素 流感嗜血桿菌：阿莫西林克拉維酸流感嗜血桿菌：阿莫西林克拉維酸 大腸桿菌和肺炎桿菌：頭孢曲松大腸桿菌和肺炎桿菌：頭孢曲松 支原體和衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)支原體和衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 抗生素用藥時(shí)間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常抗生素用藥時(shí)間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后后57天，癥狀、體征消失后天，癥狀、體征消失后3天停藥天停藥 支原體肺炎支原體肺炎 23周周 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 一般總療程一般總療程6周周抗病毒治療：抗病毒治療： 病毒唑病毒唑 干擾素干擾素 作用：減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改作用：減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓善血管通透性和

31、微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓 使用指征：嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒使用指征：嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒癥狀明顯；合并感染性休克；腦水腫癥狀明顯；合并感染性休克；腦水腫 常用藥物：琥珀酸氫化可的松、地塞米松常用藥物：琥珀酸氫化可的松、地塞米松 氧療氧療(oxygen treatment) 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 腹脹：低鉀者補(bǔ)充鉀鹽。中毒性腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁腹脹：低鉀者補(bǔ)充鉀鹽。中毒性腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁食和胃腸減壓，使用酚妥拉明食和胃腸減壓，使用酚妥拉明(regitine)0.30.5mg/(kg次次)，加，加5%gs20ml靜脈滴注靜脈滴注 高熱可用物理降溫高熱可用物理降溫 煩躁者可用亞冬眠療法煩躁者

32、可用亞冬眠療法 吸氧 鼻導(dǎo)管、面罩 鎮(zhèn)靜 水合氯醛 利尿 呋塞米 強(qiáng)心 西地蘭 血管活性藥物 酚妥拉明 脫水 甘露醇 改善通氣 水合氯醛 擴(kuò)血管藥物 酚妥拉明、654-2 止驚 地西泮、人工冬眠 激素 地塞米松 營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞 限制入水量 補(bǔ)充高滲鹽 穿刺引流 胸腔閉式引流 靜脈注射大劑量丙種球蛋白(ivig)具有廣譜抗病毒、抗細(xì)菌和其他病原體的作用，發(fā)揮免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重作用 用法：400mg/kg，靜滴，qd，連用5天。缺點(diǎn)：代價(jià)昂貴，不宜作常規(guī)治療手段 熟悉常見(jiàn)的病毒性肺炎的特點(diǎn)熟悉常見(jiàn)的病毒性肺炎的特點(diǎn) 熟悉常見(jiàn)的細(xì)菌性肺炎的特點(diǎn)熟悉常見(jiàn)的細(xì)菌性肺炎的特點(diǎn) 熟悉肺炎支原體肺炎的特點(diǎn)熟悉肺炎支原體肺炎的特點(diǎn)respiratory syncytial virus（rsv） 最常見(jiàn)的病毒性肺炎，多見(jiàn)于1歲以?xún)?nèi)的小兒。 可能是rsv對(duì)肺的直接侵害，而非變態(tài)反應(yīng)所致，與rsv毛細(xì)支氣管炎不同 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，嚴(yán)重的出現(xiàn)喘憋、唇紺、鼻扇及三凹征陽(yáng)性。肺部聽(tīng)診有中、細(xì)濕啰音 x線(xiàn)表現(xiàn)：兩肺小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影，部分患兒有不同程度肺氣腫 周?chē)瘢喊准?xì)胞總數(shù)大多正常ade