中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)（經典實用）

1、中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)2HAP及VAP的定義l HAP：患者住院期間沒有接受有機械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48h新發(fā)的肺炎。l VAP：氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48h后，或機械通氣撤機、拔管48h內的肺炎。lHCAP（醫(yī)療護理相關性肺炎）：取消。lVAT（呼吸機相關性氣管支氣管炎）：取消。l早發(fā)HAP/VAP與遲發(fā)HAP/VAP：4d，5d。取消。定義同等循證醫(yī)學證據(jù)等級的前提下，優(yōu)先采納我國自己的證據(jù)和研究成果，以更加符合中國國情。中國成人醫(yī)院獲得性肺

2、炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)3 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)及呼吸機相關性肺炎(VAP)是最常見的院內獲得性感染。發(fā)病率：我國獲得性感染發(fā)病率3.22 %-5.22% ,醫(yī)院獲得性下呼吸道感染為1.76% 1.94% 美國的住院患者中醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率為4.0%， 其中肺炎占醫(yī)院獲得性感染的21. 8% 死亡率：國外研究，HAP引起的相關病死率高達15.5% 38.2%，VAP病死率為13.0% 25.2%HAP 平均全因病死率 為 22.3%，其中VAP為34.5%HAP/VAP流行病學中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)4危險因素是發(fā)

3、病機制的起因危險因素和發(fā)病機制中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)5危險因素和發(fā)病機制 感染途徑：感染途徑：誤吸（內源性感染）：誤吸（內源性感染）： （抗菌藥物暴露、使用制酸抗菌藥物暴露、使用制酸劑、置胃管劑、置胃管）口腔菌群失調口腔菌群失調 口咽分泌物進入下口咽分泌物進入下呼吸道呼吸道空氣傳播（外源性感染）空氣傳播（外源性感染）血行播散血行播散1. 鄰近組織播散鄰近組織播散中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)6VAP發(fā)病機制中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)7uHAP/VAP的診斷uHAP

4、/VAP的治療內容提要中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)8臨床診斷標準胸部胸部X X線或線或CTCT顯示新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻顯示新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影。加上下列的璃影。加上下列的2 2種或以上，可建立臨床診斷：種或以上，可建立臨床診斷：（1 1）發(fā)熱，體溫）發(fā)熱，體溫 38 38 C ;C ;（2 2）膿性氣道分泌物；）膿性氣道分泌物；（3 3）外周血白細胞計數(shù)）外周血白細胞計數(shù) 10 x 109/L 10 x 109/L 或或 4 x 109/L4 x 109/L。注：盡量選擇CT，次之有條件可行床旁肺超聲、X片中國成人醫(yī)

5、院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)9病原學診斷臨床診斷基礎上，滿足以下1項，可確定病原菌依據(jù)（1 1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒細胞）合格的下呼吸道分泌物（中性粒細胞2525，上皮細胞數(shù)，上皮細胞數(shù)1010，或，或二者比值二者比值2.52.5）、經支氣管鏡防污染毛刷（）、經支氣管鏡防污染毛刷（PSBPSB）、支氣管肺泡灌洗液）、支氣管肺泡灌洗液（BALFBALF）、肺組織或無菌體液培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符）、肺組織或無菌體液培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符; ;（2 2）肺組織標本病理學、細胞病理學或直接鏡檢見到真菌并有組織損）肺組織標本病理學、細胞病理學或直接

6、鏡檢見到真菌并有組織損害的相關證據(jù)；害的相關證據(jù)；（3 3）非典型病原體或病毒的血清）非典型病原體或病毒的血清IgMIgM抗體由陰轉陽或急性期和恢復期雙抗體由陰轉陽或急性期和恢復期雙份血清特異性份血清特異性IgGIgG抗體滴度呈抗體滴度呈4 4倍或以上變化。病毒流行期且有接觸史，倍或以上變化。病毒流行期且有接觸史，呼吸道分泌物相應病毒抗原、核酸檢測或病毒培養(yǎng)陽性。呼吸道分泌物相應病毒抗原、核酸檢測或病毒培養(yǎng)陽性。中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)10病情嚴重程度評估評分系統(tǒng) 序貫器官衰竭評分（SOFA）：側重于器官功能不全或衰竭的評估，與VAP的復發(fā)相關。

7、急性生理與慢性健康 II 評分（APACHE II）：16分是VAP患者死亡的獨立預測因素。 非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）評分更適合。中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)11病情嚴重程度評估HAP 符合任一項，視為危重癥患者：需要氣管插管機械通氣治療；感染性休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。VAP并非均為危重癥，可依據(jù)qSOFA評分或APACHE II評分輔助判斷中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)12臨床診療思路中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)13uHAP/VAP的

8、診斷uHAP/VAP的治療內容提要中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)經驗性抗感染治療原則中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)經驗性抗感染治療原則中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)經驗性抗感染治療原則中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)17初始經驗性抗菌治療推薦-HAP中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)18初始經驗性抗菌治療推薦-VAP中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)19初始經驗性抗菌

9、治療推薦-HAP中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)20初始經驗性抗菌治療推薦-VAP中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)21初始經驗性抗菌治療推薦中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)22中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)23中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)24療效評估和療程初步療效判斷初步療效判斷療程療程停藥指征停藥指征（1 1）4872 h4872 h進行進行療效評估。療效評估。（2 2）病原學結果明）病原學結果明確

10、確目標治療或降目標治療或降階梯治療（聯(lián)合轉階梯治療（聯(lián)合轉單藥，廣譜轉窄譜）單藥，廣譜轉窄譜）一般一般7d7d或以上?；蛞陨?。（結合感染嚴重程（結合感染嚴重程度、致病菌種類和度、致病菌種類和耐藥性及臨床療效）耐藥性及臨床療效）根據(jù)臨床表現(xiàn)、影根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學和實驗室檢查像學和實驗室檢查（特別（特別PCTPCT）中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)25療效評估和療程指南持續(xù)時間1999中國指南HAP患者，伴銅綠假單胞菌感染21-28 天2005美國指南除外銅綠假單胞菌感染且患者臨床癥狀得到改善，抗菌治療持續(xù)7天2006南非指南治療5-7天2007葡萄牙指南非

11、發(fā)酵菌或軍團菌感染治療10-15天，其他病原體感染治療7-8天2008加拿大指南大多數(shù)HAP和VAP患者需治療7-8天，銅綠假單胞菌感染治療14天2008英國指南若患者抗菌治療后臨床癥狀改善，一般抗菌治療時間8天2008亞洲共識初始經驗性抗菌治療7-14天，確診為MDR感染治療14天2013中國指南VAP抗感染療程一般為7-10天，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當延長治療時間1、 . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Fe

12、b 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內科雜志.2013;52(6):524-543.中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)26其它及輔助支持治療吸入抗菌藥物、氣道分泌物引流、合理氧療、機械通氣、液吸入抗菌藥物、氣道分泌物引流、合理氧療、機械通氣、液體管理、血糖控制、營養(yǎng)支持等。體管理、血糖控制、營養(yǎng)支持等。 白蛋白應用：液體復蘇，大量輸注晶體液時，可酌情輸注白蛋白；白蛋白應用：液體復蘇，大量輸注晶體液時，可酌情輸注白蛋白； 應激性潰瘍：不推薦

13、常規(guī)使用抑酸劑；應激性潰瘍：不推薦常規(guī)使用抑酸劑； 糖皮質激素：只適用于合并血流動力學不穩(wěn)定的重癥糖皮質激素：只適用于合并血流動力學不穩(wěn)定的重癥HAP/VAPHAP/VAP患者；患者； 營養(yǎng)支持：合并膿毒癥或感染性休克患者，盡早啟動腸內營養(yǎng)；營養(yǎng)支持：合并膿毒癥或感染性休克患者，盡早啟動腸內營養(yǎng)；腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)7-107-10天，蛋白或能量攝入不足天，蛋白或能量攝入不足60%60%，腸外營養(yǎng)無條件腸內，腸外營養(yǎng)無條件腸內營養(yǎng)條件，無營養(yǎng)不良風險（營養(yǎng)條件，無營養(yǎng)不良風險（NRS-2NRS-23 3分，分，NUTRICNUTRIC5 5分），發(fā)病分），發(fā)病7 7天后腸外營養(yǎng)營養(yǎng)不良風險或嚴重營

14、養(yǎng)不良，盡早腸外營養(yǎng)；天后腸外營養(yǎng)營養(yǎng)不良風險或嚴重營養(yǎng)不良，盡早腸外營養(yǎng)；中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)27其它及輔助支持治療吸入抗菌藥物、氣道分泌物引流、合理氧療、機械通氣、液吸入抗菌藥物、氣道分泌物引流、合理氧療、機械通氣、液體管理、血糖控制、營養(yǎng)支持等。體管理、血糖控制、營養(yǎng)支持等。 血糖控制：血糖控制：10 mmol/L10 mmol/L； 免疫治療：重癥免疫治療：重癥HAP/VAPHAP/VAP患者，可酌情營養(yǎng)免疫球蛋白（患者，可酌情營養(yǎng)免疫球蛋白（0.5-0.5-1.0g/kg/d1.0g/kg/d）。胸腺肽）。胸腺肽11可能有一定作用?？赡苡幸欢ㄗ饔谩Ｖ袊扇酸t(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)28預防