腎上腺疾病PPT幻燈片

1、 腎 上 腺 疾 病1 一、腎上腺組織形態(tài)學(xué)（一）起源： 皮質(zhì)：腔上皮細(xì)胞，中胚層 髓質(zhì)：神經(jīng)嵴細(xì)胞，外胚層（二）皮質(zhì)：束狀帶與網(wǎng)狀帶無截然分界，在ACTH刺激后靠近束狀帶的網(wǎng)狀細(xì)胞可轉(zhuǎn)變成束狀帶細(xì)胞。2 （三）腎上腺皮質(zhì)易發(fā)生結(jié)節(jié)，故腎上 腺發(fā)生“意外瘤”常見。（四）皮質(zhì)與髓質(zhì)無包膜分開，兩者有 密切關(guān)系，去甲腎上腺素轉(zhuǎn)變?yōu)槟I 上腺素所需的苯乙醇胺甲基轉(zhuǎn)移酶 的合成需要高濃度的皮質(zhì)醇參與。（五）在髓質(zhì)中合成去甲腎上腺素和腎 上腺素的細(xì)胞有所不同3 合成去甲腎上腺素細(xì)胞合成腎上腺素細(xì)胞數(shù)目較少較多胚胎發(fā)育在先在后顆粒較小，均勻分布絲致密，核周圍無顆粒分布較大，分布不均勻PNMT無有4 （六）嗜

2、鉻細(xì)胞的分布：交感神經(jīng)節(jié)、副交感神經(jīng)節(jié)、腹主動脈分叉處（ Zuckerkandl 器 ，與腎上腺一樣也能合成去甲腎上腺素和腎上腺素，神經(jīng)節(jié)只合成去甲腎上腺素）約10%成人嗜鉻細(xì)胞瘤為腎上腺以外的瘤。包括Zuckerkandl apparatus、腎門、肝門、腎上極或下極、肝及下腔靜脈之間，靠近胰頭、腹膜后、髂窩、髂血管處、卵巢內(nèi)、膀胱內(nèi)，肛門內(nèi)、精索、顱內(nèi)、腹腔神經(jīng)節(jié)、頸總動脈體。5 （七）嗜鉻細(xì)胞分泌的激素：除去甲腎上腺素和腎上腺素外還可分泌其他激素包括多巴胺、VIP、腦啡肽、-內(nèi)啡肽、ACTH、血清素、降鈣素、甲狀旁腺激素相關(guān)肽、神經(jīng)肽Y等，因此嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)不均一，可合并皮質(zhì)醇增多癥

3、、高鈣血癥、低鉀血癥、低血糖和糖耐量異常，甚至糖尿病。6 九、腎上腺皮質(zhì)激素合成通路P450c1711-去氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇膽固醇孕烯醇酮P450sccDOC3HSD3HSDP450c214-雄烯二酮5異位酶17羥-孕烯醇酮17羥-孕酮P450c17異構(gòu)酶孕酮P450c21P450c11皮質(zhì)酮醛固酮P450c11P450c17脫氫異雄酮3HSD5異位酶P450c17雌酮17酮類固醇還原酶睪酮P450aro雌二醇P450aro7 八、腎上腺皮質(zhì)功能調(diào)節(jié)中有關(guān)的非ACTH因子系 統(tǒng)機(jī)制和因子神經(jīng)遞質(zhì)腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺血清素、乙酰膽堿等神經(jīng)肽VIP、NPY、PACAP、ANP、血管加壓素、腎

4、上腺髓質(zhì)素、CRH等生長因子TGF、IGF-1、EGF等細(xì)胞因子IL-1、3、6，干擾素，TNF，MIF血管內(nèi)皮分子 內(nèi)皮素、一氧化氮等8 二、腎上腺疾?。ㄒ唬┓诸?有功能和無功能 先天性與后天性 增生與腫瘤 皮質(zhì)、髓質(zhì)或混合性9 （二）腎上腺皮質(zhì)疾病1、增生（1）先天性：先天性腎上腺皮質(zhì)增生（酶缺乏）（2）Cushings病：下丘腦性、垂體ACTH瘤、 （3）異位ACTH綜合征、異位CRH綜合征、10 （4）結(jié)節(jié)性皮質(zhì)增生，色素性小結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)增生、大結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)增生、GIP依賴性結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)增生及其他細(xì)胞表面受體異常（包括VIP、IL-1、CA、LH、TSH）、特醛癥2、腫瘤：

5、皮質(zhì)腺瘤、皮質(zhì)癌、McCune-Albright綜合征，MEN綜合征11 （三）腎上腺髓質(zhì)疾病1、腫瘤：嗜鉻細(xì)胞瘤、癌、MEN-2A，MEN-2B。Von Hippel lindau瘤：嗜鉻細(xì)胞瘤、中樞神經(jīng)血管母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜血管瘤增生、腎細(xì)胞癌。2、增生：雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)增生（四）無功能腎上腺腫瘤：意外瘤（五）假性皮質(zhì)醇增多癥：酒精引起的皮質(zhì)醇增多癥，醫(yī)源性庫欣綜合征。12 皮質(zhì)醇增多癥 病病 因因ACTHACTH依賴性依賴性Cushing s 病病 ( 分泌分泌ACTH的垂體腫瘤的垂體腫瘤 ) 70%異位異位ACTH 或或 CRH 綜合征綜合征 15%原發(fā)性大結(jié)節(jié)性腎上腺增生原發(fā)性大結(jié)節(jié)性腎

6、上腺增生非非ACTHACTH依賴性依賴性 10-15% 腎上腺腺瘤或腺癌腎上腺腺瘤或腺癌原發(fā)性色素性小結(jié)節(jié)性腎上腺病原發(fā)性色素性小結(jié)節(jié)性腎上腺病McCune-Albright 綜合征綜合征異常受體表達(dá)異常受體表達(dá)Cushing 綜合征（綜合征（GIP、IL-1）假性假性CushingsCushings綜合征綜合征 醫(yī)源性醫(yī)源性ACTH/ACTH/糖皮質(zhì)激素過量糖皮質(zhì)激素過量13 皮質(zhì)醇增多癥診斷診斷步驟：(1)是否為庫欣綜合征(2)庫欣綜合征的病因14 篩查病人： 1.1.有多個(gè)典型癥狀、體征者，如：滿月臉、水牛有多個(gè)典型癥狀、體征者，如：滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋等背、多血質(zhì)、紫紋等2.2

7、.與年齡不相符的癥狀與年齡不相符的癥狀 ( (骨質(zhì)疏松、高血壓等骨質(zhì)疏松、高血壓等) )3.3.兒童身高較矮而體重增加兒童身高較矮而體重增加4.4.腎上腺意外瘤患者腎上腺意外瘤患者注意排查用藥史和急性應(yīng)激病史注意排查用藥史和急性應(yīng)激病史15 確診庫欣綜合征確診庫欣綜合征 Cushings 綜合征患者綜合征患者皮質(zhì)醇分泌過量，失去晝夜節(jié)律，不受抑制皮質(zhì)醇分泌過量，失去晝夜節(jié)律，不受抑制起始篩查：深夜唾液皮質(zhì)醇測定起始篩查：深夜唾液皮質(zhì)醇測定 24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測定小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測定 1mgDXM過夜抑制試驗(yàn)過夜抑制試驗(yàn) 2mg,48h DXM抑制試驗(yàn)抑制試驗(yàn)確診試驗(yàn)：午夜血漿皮質(zhì)醇測定確診試

8、驗(yàn)：午夜血漿皮質(zhì)醇測定 CRH-DXM聯(lián)合試驗(yàn)聯(lián)合試驗(yàn)16 病因診斷nACTH測定（外周血，巖下竇采血）測定（外周血，巖下竇采血）n大劑量大劑量DXM抑制試驗(yàn)，甲吡酮試驗(yàn)等抑制試驗(yàn)，甲吡酮試驗(yàn)等n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 垂體垂體MRI 腎上腺腎上腺CT 碘化膽固醇掃描碘化膽固醇掃描 其他：其他：B超超 胸片胸片17 皮 質(zhì) 醇 增 多 癥 的 治 療18 一、Cushings 病的治療：1.1.首選經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)。首選經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)。 術(shù)后一周內(nèi)腎上腺功能減低為手術(shù)成功表現(xiàn) 暫時(shí)性腎上腺功能不足的處理：手術(shù)日靜注氫化可的松300mg；術(shù)后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各10

9、0mg；第67天各50mg。一周后亞最適劑量維持治療，直至ACTH分泌功能恢復(fù)19 2. 2. 未能摘除垂體微腺瘤或不能手術(shù)者，腎上腺一側(cè)全切，未能摘除垂體微腺瘤或不能手術(shù)者，腎上腺一側(cè)全切，另一側(cè)次全切另一側(cè)次全切(90%)(90%)或全切。術(shù)后注意防治或全切。術(shù)后注意防治Nelson綜綜合征合征( (皮膚黏膜色素沉著、皮膚黏膜色素沉著、ACTHACTH升高、垂體瘤升高、垂體瘤, , 8%-29%) 8%-29%)。激素替代治療。激素替代治療3. 3. 垂體放療：傳統(tǒng)分次照射或立體定位放射手術(shù)垂體放療：傳統(tǒng)分次照射或立體定位放射手術(shù)4. 4. 垂體大腺瘤：開顱手術(shù)垂體大腺瘤：開顱手術(shù)20 5

10、. 5. 藥物治療藥物治療 1)1)腎上腺靶向治療腎上腺靶向治療- -類固醇合成抑制劑：類固醇合成抑制劑： 甲吡酮，酮康唑，氨基導(dǎo)眠能，咪妥坦，依托咪酯甲吡酮，酮康唑，氨基導(dǎo)眠能，咪妥坦，依托咪酯 2)2)腫瘤靶向性治療腫瘤靶向性治療 生長抑素類似物生長抑素類似物Pasireotide(SOM230),sst5Pasireotide(SOM230),sst5選擇性結(jié)合選擇性結(jié)合以往的奧曲肽和以往的奧曲肽和lanreotidelanreotide是是sst2sst2選擇性配體，無效。選擇性配體，無效。 多巴胺受體增效劑多巴胺受體增效劑-cabergoline-cabergoline（選擇性（選擇

11、性D2D2受體激動劑）有效，溴受體激動劑）有效，溴隱亭療效有限。隱亭療效有限。ACTHACTH腺瘤有腺瘤有75%75%表達(dá)多巴胺表達(dá)多巴胺D2D2受體。受體。 血清素抑制劑（賽庚啶），血清素抑制劑（賽庚啶），GABAGABA激動劑（丙戊酸鈉）基本無效激動劑（丙戊酸鈉）基本無效 3 3）糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑：）糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑：RU486RU486（米非司酮）（米非司酮）21 二、腎上腺腺瘤和腎上腺腺癌：二、腎上腺腺瘤和腎上腺腺癌：手術(shù)治療切除腫瘤手術(shù)治療切除腫瘤n術(shù)后術(shù)后6 6至至1212個(gè)月為腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)期個(gè)月為腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)期n糖皮質(zhì)激素替代治療糖皮質(zhì)激素替代治療: : 亞最適劑量維持量亞最適劑量維持量, ,維持時(shí)間為維持時(shí)間為6-186-18個(gè)月個(gè)月三、不依賴三、不依賴ACTHACTH的雙側(cè)性腎上腺大小結(jié)節(jié)性增生的雙側(cè)性腎上腺大小結(jié)節(jié)性增生 雙側(cè)腎上腺切除，糖皮質(zhì)激素替代治療雙側(cè)腎上腺切除，糖皮質(zhì)激素替代治療22 四、四、 異位異