惡性室性心律失常室速和／或室顫藥物治療現(xiàn)狀

1、惡性室性心律失常（室速和或室顫）藥物治療現(xiàn)狀惡性室性心律失常（室速和,或室顫）藥物治療現(xiàn)狀征是 holter 心電圖監(jiān)測時(shí) ,均伴有復(fù)雜的室性心律失常（非持續(xù)性室速或成對(duì),頻發(fā)的室性早搏）.bayesdeluma（1989） 分析 233 例心肚性猝死患者的即時(shí)holter 記錄 ,發(fā)現(xiàn)% 患者為室速或室速蛻變?yōu)槭翌?急性 b 肌梗死后頭一年死亡率高達(dá)lo 一 15%,死困中絕大多數(shù)為心潦性,尤其是各種高級(jí)lj（lown 分級(jí) ）,復(fù)雜性室性 b 律失常與心源性猝死密切相關(guān) .由此提出了心律失常抑制假設(shè),認(rèn)為為國蒜 l|_黑奉文榫老束甫城先生了減少和防止惡性心律失常,有必要預(yù)防性應(yīng)用抗本文作者

2、柬有城先生,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院教授.20o0 年 6 月 8 日收到 .心律失常藥物以降低死亡率.這一假設(shè)為心肌梗死（下文簡稱心梗）后抗心律失常藥物治療的系列藥物臨床試驗(yàn)提供了有力的依據(jù).但是幾個(gè)多中心的臨床試驗(yàn)結(jié)果令人失望,使用 i 類抗心律失常藥物如慢心律的impact 試驗(yàn)以及氟卡尼 ,因卡尼奠雷西嗪的cast 試驗(yàn)表明 ,即使在完全消除了觸發(fā)室性心律失常的室性早搏情況下,也并不能改善預(yù)后,反而增加死亡率于是人們的目光開始從減慢傳導(dǎo)的 i 類抗心律失常藥轉(zhuǎn)向 b 受體阻滯劑和延長心肌不應(yīng)期的類抗心律失常藥如胺碘酮,索他洛爾 .心臟性猝死預(yù)防的藥物療琺分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防.心

3、梗后從癥狀性室速或室顫中復(fù)蘇的患者,再發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)很高,第一年室顫或心畦猝死的復(fù)發(fā)率為 3035%, 第二年叉復(fù)發(fā)的為10 15%. 預(yù)防試驗(yàn)的目的是評(píng)價(jià)藥物在高危人群中預(yù)防發(fā)生室速或室顫的能力和預(yù)防再發(fā)室速和室顫的能力 .basis 研究 （1990 年）是第一個(gè)提出抗心律失常藥物能降低心梗后死亡率的前瞻性臨床研究.研究結(jié)果表明小劑量胺琪酮 （200mgtd） 可顯著降低總死亡率（61%,p-0,048）, 降低心律失常事件發(fā)生率 （66%,p=, 而且胺碘酮的這種有益作用在隨訪至6 年后仍然存在.但是該研究發(fā)表時(shí)正值cast-i 的結(jié)果公開不久,當(dāng)時(shí)對(duì)心梗后室性早搏的治療正處于低潮階段

4、,故多數(shù)醫(yī)生對(duì)研究的結(jié)果持慎重的態(tài)度,因此研究結(jié)果對(duì)臨床應(yīng)用的影響也不大.在 cascade 試驗(yàn)中,院外心肚停搏存活者隨機(jī)分為胺碘酮治療組 （113 例）和常規(guī)抗心律失常藥物（1 類類藥物）治療組惡性室性心律失常（室速和 /或室顫）藥物治療現(xiàn)狀（】5 例）,結(jié)果26 年后胺碘酮比常規(guī)抗心律失常藥物更能有效預(yù)防心臟性猝死和需復(fù)蘇的室顫的復(fù)發(fā).polish 抗心律失常研究是評(píng)價(jià)胺碘酮對(duì)心梗后不能應(yīng)用受體阻滯的高危患者的死亡率.600例患者(胺碘酮組305 例 ,安慰劑組308例)隨訪一年,胺碘酮降低心臟性死亡率約 50%(p=. 西班牙猝死研究(sssd)著重對(duì)左室功能損害(lvef2045%)

5、 臺(tái)并室性早搏患者,368 例患者隨訪近 3 年 ,胺碘酮組的總死亡率為%而未應(yīng)用抗心律失常藥治療組死亡率為 77%, 二者間具有顯著性差異.gesica 試驗(yàn)選擇了心肌病和充血性心力衰竭人群,進(jìn)行了胺碘酮和安慰劑對(duì)心臟死亡率影響的研究.結(jié)果表明胺碘酮顯著降低總死亡的危險(xiǎn)28%(p=0024). 顯著降低總死亡或因心衰住院的危險(xiǎn) 31%(p, 用藥后半年可顯著改善至少一個(gè)級(jí)別的心功能 (p003).從上述臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示胺碘酮可有效預(yù)防心臟猝死,因此用于心梗后和充血性心力衰竭伴嚴(yán)重心律失常患者的治療是有益的.最近 (1997 年)報(bào)道的加拿大心梗后胺碘酮試驗(yàn)(camiat);ii 歐洲心梗后

6、胺碘酮試驗(yàn)(emiat) 是兩大系列隨機(jī)雙盲,安慰劑對(duì)照研究.camiat研究對(duì)象主要選擇心梗后6 5 天的患者 ,結(jié)果顯示胺碘酮治療2 年顯著降低需復(fù)蘇的室顫或心律失常死亡的危險(xiǎn)485%(p=, 死亡率從 6,0% 降低至%,胺碘酮使各種原因的死亡率從 118% 降至 %.emiat 研究選擇1486 例射血分?jǐn)?shù)(lvef40%) 降低的心梗后患者,結(jié)果顯示胺碘酮顯著降低心律失常死亡的危險(xiǎn)35%(p320rag 時(shí),隨劑量增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速的危鹼性也增加 .據(jù) hohnloser 報(bào)道素他洛爾促心律失常與用藥劑量相關(guān),每日劑量161320mg時(shí),尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生率為%,每日劑量640m

7、g 時(shí)發(fā)生率增至%. 電解質(zhì)紊亂如 :低鉀 ,低鎂可加重索他洛爾的毒性作用 ,誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速;女性患者更好發(fā)(4,1%),機(jī)制不明 .因此,素他洛爾初用者宜住院現(xiàn)察以調(diào)整劑量 ,應(yīng)用 holter 或心電圖密切監(jiān)測心宰 ,心律和qt 間期變化 ,當(dāng) qtc55ms時(shí)應(yīng)停藥或減量.受體阻滯劑大量研究和臨床實(shí)踐證明 ,b 受體阻滯劑應(yīng)用干心梗后惡性室性心律失常的一級(jí)預(yù)防是令人鼓舞的藥物 .p 受體阻滯劑的抗心律失常作用雖不強(qiáng),近期效應(yīng)也不明顯,但其長期療效研究證明 ,可顯著降低心梗后患者的猝死率(32%), 心梗再梗率(350%) 和總死亡率(22%).teo等分析了 55個(gè)心梗后應(yīng)用 b 受

8、體阻滯劑的隨機(jī)雙盲試驗(yàn),累積患者 52368 例,和對(duì)照組相比,應(yīng)用p 受體阻滯劑的患者死亡率明顯降低(p=.b 受體阻滯劑可減少復(fù)雜性室性心律失常,降低急性心梗患者室顫發(fā)生率 ,這可能與 6 受體阻滯劑具有減輕心肌缺血的作用有關(guān).此外 ,受體阻滯劑尚可降低交惑神經(jīng)興奮性,減少兒荼酚胺釋放,抑制血小扳聚集,提高室顫閡值,對(duì)心肌具有保護(hù)作用.對(duì)臟器無毒副作用,幾乎無促心律失常作用.最近c(diǎn)amiat,emiat試驗(yàn)報(bào)告，b受體阻滯劑與胺碘酮合用在降低心梗后患者死亡率和事件發(fā)生率較單用胺碘酮更為明顯.固此 ,心梗后的患者如無使用b 受體阻滯劑的禁忌癥:心率 60 次,分 ,收縮壓 100mmhg,

9、嚴(yán)重左心功能不壘或lvef35%, 周圍血管灌注不足,房室傳導(dǎo)阻滯,嚴(yán)重慢性阻滯性肺病,宜常規(guī)使用b 受體阻滯劑治療.上列受體阻滯劑的禁忌癥文獻(xiàn)上尚存在爭議 .從回顧性分析資料顯示對(duì)有”禁忌癥的患者使用受體阻滯劑后死亡率低干未接受治療者在臨床實(shí)踐中臨床醫(yī)生常過多地強(qiáng)調(diào) b 受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用,以致使不少患者不能從6 受體阻滯劑中受益.其實(shí) ,早在8o 年代chadda 就強(qiáng)調(diào)指出 ,正是那些在心梗后伴有左心功能不全患者 ,從 p 受體阻滯劑中受益也最為明顯.目前,多數(shù)專家認(rèn)為 b 阻滯劑適用干心功能,級(jí)和早期級(jí)慢性穩(wěn)定的充血性心力衰竭 ,但不適用干失代償?shù)男乃セ颊?（難治性或反復(fù)出現(xiàn)的級(jí)

10、心衰,臨床情況不穩(wěn)定者如水腫,低血壓狀態(tài)等）當(dāng)然 ,在具體應(yīng)用中宜選用無內(nèi)源性擬交感作用的 p 受體阻滯劑 ,具有內(nèi)在擬交感活性或部分?jǐn)M交感活性的 b 阻滯劑可增加死亡率 ,不宜應(yīng)用.至干選用具有選擇性或非選擇性b 受體阻滯劑文獻(xiàn)上尚有爭議 ,但第三代b 阻滯劑如carvedilol,別憂干第二代b 阻滯劑,而且應(yīng)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或利屎劑臺(tái)用,從小劑量開始逐步加量至常規(guī)劑量,井應(yīng)按個(gè)體化原則調(diào)整劑量長期維持.應(yīng)用中可參考 eichhom 對(duì)不同制劑推薦的首寰 0 阻滯辯冶療心衰曲常荊量表feichhom, 日暇 用劑量表（見蓑）.試驗(yàn)證明 ,唯有適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋ㄖ辽? 年）.才能顯示

11、b 受體阻滯劑在心梗后二級(jí)預(yù)防中的作用 .業(yè)已證明,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （angiotension convertingenzymeinhibitor,acei） 可降低 chf 患者的死亡率 ,可明顯減少chf 患者的復(fù)雜性室性心律失常,猝死的相對(duì)危險(xiǎn)性降低39%v-heft 第二階段研究包括804例心衰患者,依那普利組和對(duì)照組比較.兩組室速發(fā)生率相仿,分別為27% 和29%. 然而 ,治療一年后,依那普利組室速的發(fā)生率下降了27%, 對(duì)照組卻無明顯變化,表明依那普對(duì)chf 患者生存的保護(hù)作用可能與它降低室速的發(fā)生有關(guān)心衰患者服用 acei 可以減低循環(huán)阻力,減輕心臟容量負(fù)荷,抑制交感神

12、經(jīng)激動(dòng)而產(chǎn)生機(jī)械一電效應(yīng),從而耐心衰時(shí)產(chǎn)生的惡性室性心律失常發(fā)揮保護(hù)作用.目前 ,多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為chf 患者臺(tái)井室速或復(fù)雜性室性心律失常,宜并用 acei 治療 ;而對(duì)無癥狀的左室收縮功能異常的室速或復(fù)雜性室速患者,宜選用 b 受體阻滯劑或acei 治療 .盡管 1997 年 4 月結(jié)束的有關(guān)埋藏式心臟復(fù)律除顫器（icd）與抗心律失常藥物的前瞻性多中心臨床試驗(yàn)（avid）, 已證明 icd 降低心畦性猝死率和總死亡率的作用優(yōu)干胺碘酮和索他洛爾 ,但當(dāng)今,在我們國家藥物治療仍然是惡性室性心律失常治療的核心焱所周知,已經(jīng)公認(rèn)的惡性室性心律失常藥物治療策略已經(jīng)發(fā)生了很大變化,業(yè)已表明i 類抗心律失常下

13、轉(zhuǎn)第100頁.【）不斷開發(fā)高品質(zhì)醫(yī)藥產(chǎn)品的德國默克公司圈 2 優(yōu)甲樂 s 凡儺 a 身的甲收糠激素完壘相嗣構(gòu)完全相同（母 2）,進(jìn)人人體后,在上端小腸幾乎完全被吸收,如果吸收無異常,9997% 的口服 t4 在血液中與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合:內(nèi)外源性t4 在體內(nèi)的半衰期為 190h 天）;80% 的內(nèi)外源性t4在甲狀腺外脫碘酶作用下進(jìn)行代謝 .優(yōu)甲樂主要用于治療非毒性甲狀腺腫（甲狀腺機(jī)能正常狀況）,也可作為各種原因引起的甲狀腺機(jī)能減退或甲狀腺癌的補(bǔ)充治療類藥物,在甲狀腺腫切除術(shù)后服用,可預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā),并用于甲狀腺抑制實(shí)驗(yàn).松奇是激素替代治療藥物之一,用于減輕絕經(jīng)期或更年期癥狀,并能預(yù)防骨質(zhì)疏松及血管疾病.松奇的新劑型透皮治療系統(tǒng)（tts）,意味著可以通過貼在皮膚上的貼片緩慢供給你身體需要補(bǔ)充的雌激素.貼劑中雌激素是17b 雌二醇一種天然雌激素 ,并且與絕經(jīng)前卵巢分泌的雌激素相同 .用于制造松奇的半水臺(tái)雌二醇被微粒化,以確保藥物在基質(zhì)中的均勻分布雌二醇通過皮膚進(jìn)入血液循環(huán),無腸道負(fù)擔(dān),避免了肝臟的首過效應(yīng)松奇的生物利用度高,活性成分釋放的系ipivoi 102oo0舀 3 樵奇產(chǎn)品具有平穩(wěn)的藥物釋鼓速度數(shù)為 23%. 活性成分被貼劑統(tǒng)一釋放,血清水平在一個(gè)比口服給藥劑量小的條件下保持恒定 .應(yīng)用貼劑 3h 即可達(dá)到有效的血漿濃度并保持在這個(gè)水平達(dá)7天之久( 囤j