腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制

1、腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制與診治進(jìn)展安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科 郝麗概述為了徹底和/或有效治療高血壓，首先要判斷是否有繼發(fā)性高血 壓的存在，只有祛除原發(fā)病才能根治高血壓。值得強(qiáng)調(diào)的是：腎血管與腎 實(shí)質(zhì)性病變是繼發(fā)性高血壓最重要的原因。與時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療腎臟原發(fā)病是 控制和根治高血壓的關(guān)鍵，而控制高血壓也是保護(hù)腎功能的重要措施之 一。本文就近年來(lái)有關(guān)腎性高血壓的一些診治進(jìn)展做一簡(jiǎn)述。一、 腎性高血壓（一） 定義與分類(lèi)：由腎血管和/或腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓稱(chēng)為 腎性高血壓。按解剖部位可分為腎血管性高血壓和腎實(shí)質(zhì)性高血壓，按其 發(fā)病機(jī)制可分為容量依賴(lài)性和腎素依賴(lài)性高血壓。（-）發(fā)病機(jī)制1、腎血管性高血壓：主

2、要是由大動(dòng)脈炎（64%）、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā) 育不良（15%）和腎動(dòng)脈粥樣硬化等引起腎動(dòng)脈口、主干或其主要分支狹 窄，引起腎實(shí)質(zhì)缺血，激活腎素一血管緊張素一醛固酮（raas）系統(tǒng)而 產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。2、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：主要是由各種急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、 慢性腎盂腎炎、結(jié)締組織病、多囊腎、腎移植后等腎實(shí)質(zhì)性疾病引起。（d 腎炎性：腎小球?yàn)V過(guò)減少致鈉水潴留，以容量依賴(lài)性高血壓為主。（2）腎病性：多數(shù)與鈉、水潴留有關(guān)，部分是由于血管內(nèi) 容量不足導(dǎo)致raas激活使血壓升高。（3）腎功能衰竭：鈉水潴留、ras激活、交感神經(jīng)興奮性 增加、內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)增加、血管內(nèi)皮功能異常一 內(nèi)皮素增高，以與

3、促紅素應(yīng)用等均可導(dǎo)致和加重腎功 能衰竭時(shí)的高血壓。（4）腎移植后:原病腎過(guò)度分泌腎素一血管緊張素、激活 交感神經(jīng)系統(tǒng)；移植腎動(dòng)脈狹窄、排異反應(yīng)、移植腎 腎小球腎炎復(fù)發(fā)或新發(fā)以與抗免疫藥物的應(yīng)用等，都 是腎移植高血壓的重要原因。（5）透析相關(guān)的高血壓（三）基本特征1、腎血管性高血壓：發(fā)現(xiàn)下述特征需高度懷疑。（1） 30歲,年齡50歲時(shí)發(fā)生的高血壓，尤其是年輕而嚴(yán)重的高血壓患者；（2） 惡性高血壓伴嚴(yán)重眼底改變者（3） 高血壓突然發(fā)生或突然升高，而無(wú)明顯家族史，特別是在一年內(nèi)舒張壓120mmhg者；（4） 嚴(yán)重高血壓對(duì)常用降壓藥療效差（acei除外），并有不明原因腎功能損害；（5） 高血壓病人經(jīng)a

4、cei治療后，腎功能惡化;（6） 高血壓伴冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈或周?chē)鷦?dòng)脈硬化表現(xiàn)者；（7） 嚴(yán)重高血壓伴低鉀血癥者；（8） 上腹部、臍周或腰部有連續(xù)性或舒張期 雜音；（9） 影像學(xué)檢查腎臟：x線(xiàn)或b超顯像，雙側(cè) 腎臟大小不等，長(zhǎng)徑相差1.2cm.2、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：與同等水平的原發(fā)性高血壓比較, 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的藥物療效較差。眼底病變更重，心血管并 發(fā)癥更多，更易進(jìn)展成惡性高血壓（高1倍），更容易造成心 血管?chē)?yán)重事故的發(fā)生。隨著腎功能的惡化，動(dòng)態(tài)血壓的晝夜節(jié)律消失，高腎素 型高血壓的比例（56%）逐步下降，低腎素型的比例明顯升 高。所以，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的預(yù)后比原發(fā)性高血壓差。值得 強(qiáng)調(diào)的是

5、：腎實(shí)質(zhì)性高血壓又將反過(guò)來(lái)危害腎臟，明顯加速 腎實(shí)質(zhì)損害的進(jìn)展，形成惡性循環(huán)。3、各種腎臟疾病都不同程度地伴有高血壓二、腎性高血壓的管理標(biāo)準(zhǔn)（一） 高血壓的臨床危害性腎臟是高血壓的靶器官，增高的血壓通過(guò)末梢阻力血管的改變以與其 他因素，影響了腎臟的血液動(dòng)力學(xué)，損害血管壁和腎臟內(nèi)分泌功能，從而 導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化和腎組織結(jié)構(gòu)與功能的損害。進(jìn)而被損害的腎臟由于腎 內(nèi)缺血代謝紊亂又會(huì)促進(jìn)高血壓的加重。1、原發(fā)性高血壓：在原發(fā)性高血壓中，腎血管的損害主要是腎動(dòng)脈硬 化，表現(xiàn)為三種類(lèi)型：（1） 動(dòng)脈粥樣硬化癥：腎主干動(dòng)脈粥樣硬化引起腎血 管性高血壓（腎動(dòng)脈狹窄），腎內(nèi)中、小動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，阻 塞血管遠(yuǎn)端的

6、腎實(shí)質(zhì)呈楔狀纖維化，一般僅出現(xiàn)少量蛋白尿, 不導(dǎo)致嚴(yán)重腎功能不全。（2） 良性腎小動(dòng)脈硬化癥:小、中等動(dòng)脈的管壁增厚,管腔狹窄，晚期出現(xiàn)腎臟萎縮。良性腎小動(dòng)脈硬化癥的發(fā)生 和發(fā)展是緩慢而又隱匿的，多在高血壓1015年后發(fā)生。 少有浮腫、貧血，以夜尿、多尿與低比重尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。晚 期出現(xiàn)尿毒癥（3） 惡性腎小動(dòng)脈硬化：腎小動(dòng)脈廣泛纖維素樣壞 死，臨床上出現(xiàn)高血壓腦病、急性心力衰竭、失明、蛋白尿 和血尿加重，迅速出現(xiàn)急性腎功能衰竭。2、腎性高血壓（1） 腎血管性高血壓腎臟損害似原發(fā)性高血壓。（2） 腎實(shí)質(zhì)性高血壓病人浮腫、貧血較早出現(xiàn)；尿量 減少；腰酸、腰痛；倦怠、乏力。實(shí)驗(yàn)室：中、重度蛋白尿、

7、血尿、管型尿；尿蛋白為非選擇性（大、中、小分子），中、 晚期出現(xiàn)尿比重、尿滲透壓降低、貧血、低鈣與肌肝、尿素 氮增高。與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更多，更易進(jìn)展成惡性高血 壓。所以，腎實(shí)質(zhì)性高血壓預(yù)后比原發(fā)性高血壓差。（-） 管理標(biāo)準(zhǔn)：正常高值血壓為120139/80 - 89 mmhg;高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓140 mmhg;舒 張壓90 mmhg;降壓目標(biāo)：一般高血壓患者應(yīng)是140 /90mmhg以下，合并糖尿病或腎病等高危病人應(yīng)降至130 /80mmhg以下。慢性腎炎患者血壓管理還必須依據(jù)蛋白尿程度和腎功 能狀態(tài)等確定管理標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)血壓值盡

8、量保持在正常值。1、蛋白尿程度：尿蛋白0.25-1.0g/d者，血壓應(yīng)低于 130/80mmhg;尿蛋白lg/d者，血壓控制應(yīng)更低，才能 有效保護(hù)腎臟。2、腎功能狀態(tài)：高血壓無(wú)疑會(huì)加重腎功能惡化，隨著 腎功能的減退，動(dòng)態(tài)血壓的晝夜節(jié)律消失，與時(shí)、細(xì)致地 觀察血壓變化更為重要。日間血壓應(yīng)135/85mmhg,夜 間血壓120/80mmhg。同時(shí)應(yīng)重視藥物對(duì)腎功能的不良 影響，如acei。三、治療（一）腎血管性高血壓的治療1、藥物治療（1） 適應(yīng)癥：a、手術(shù)或腎動(dòng)脈成形術(shù)前控制血壓；b、手術(shù)或腎動(dòng)脈成形術(shù)有禁忌癥或患者拒絕手術(shù);c、手術(shù)或腎動(dòng)脈成形術(shù)后血壓仍不能控制者。（2）藥物治療：為有效控制血

9、壓，常需要幾種降壓藥聯(lián) 合使用。目前最常用的是三大類(lèi)：鈣通道阻斷劑、acei或血管 緊張素受體阻斷劑與b受體阻斷劑。鈣通道阻斷劑能有效降低 血壓，較少引起腎功能損害為首選藥物。acei在孤立腎或雙腎 動(dòng)脈狹窄時(shí)明顯升高血肌肝，需慎用。b受體阻斷劑能減少腎 素的分泌也是降低血壓的機(jī)理之一。2、手術(shù)治療：（d腎切除適應(yīng)癥：a、腎動(dòng)脈完全阻塞；b、腎完全萎縮；c、不能糾正的腎血管損害如動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈彌 漫性疾病。（2） 腎血管重建、自體腎臟移植3、放射介入：經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（ptra）、腎動(dòng)脈支 架成形術(shù)（金屬內(nèi)支架）。約10%的病人ptra不能成功，15% 的病人成功后會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)，尤其是我國(guó)高發(fā)

10、的大動(dòng)脈炎所致的腎 動(dòng)脈狹窄復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%,主要原因是血管壁的彈性回縮和 內(nèi)膜增生造成再狹窄所致。近年開(kāi)展的金屬內(nèi)支架成形術(shù)有效 地解決了這一難題。(二)腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療1、飲食治療：調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對(duì)待環(huán) 境壓力、保持正常心態(tài)，對(duì)控制和改善對(duì)抗高血壓藥物治療的順從 性極為重要。終末期腎衰竭接受透析的患者首先要調(diào)整水、鹽的攝 入量，達(dá)到理想干體重。低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水 潴留，并可增加acei與ccb的降壓效果。2、藥物治療(1)用藥原則：避免腎損害藥物、低劑量開(kāi)始、聯(lián)合用藥。(2)藥物選擇：1)利尿劑：利尿劑是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一，在腎性高血壓

11、合并浮腫的患者尤為適宜。當(dāng)浮腫明顯時(shí)，應(yīng)選速尿、鈉催離、雙克，當(dāng) 無(wú)浮腫時(shí)選納催離更佳，因?yàn)樗饔贸志谩⒔祲浩椒€(wěn)、不引起糖、脂質(zhì)和 尿酸代謝的紊亂。24小時(shí)平穩(wěn)利尿、降壓，不激活raa系統(tǒng)。用利尿劑時(shí), 應(yīng)記錄尿量，防止脫水和低血鉀。2)鈣通道阻滯劑：以硝苯地平、尼群地平為常用、長(zhǎng)效藥物以波依 定、絡(luò)活喜為代表。主要通過(guò)擴(kuò)張外周阻力血管而降壓，治療劑量下對(duì)容 量血管無(wú)擴(kuò)張作用。可減低腎小球毛細(xì)血管壓力，減少大分子物質(zhì)在腎小 球系膜區(qū)沉積，抑制系膜細(xì)胞與基質(zhì)的增殖來(lái)減少腎小球硬化的發(fā)展，從 而具有腎保護(hù)作用。但也有報(bào)導(dǎo)硝苯地平可致患者糖、脂代謝紊亂與蛋白 尿加重，胰島素敏感性下降等副作用。3)

12、0受體阻滯劑：以心得安、倍他樂(lè)克為代表。通過(guò)阻滯心臟由受體 導(dǎo)致心率減慢、心輸出量減少，血壓下降。通過(guò)阻滯腎臟的受體，導(dǎo)致腎素分泌減少， 阻斷了raa系統(tǒng)，使血管張力下降，血容量減少，血壓下降。通過(guò)阻滯中樞性b-受體，減弱興奮性交感神經(jīng)活動(dòng)，使血 管擴(kuò)張，血壓下降。這類(lèi)藥物對(duì)心輸出量偏高或血漿腎素活性增高的高血 壓效果最好。4）血管擴(kuò)張劑：以腫苯噠嗪、哌嚶嗪為代表，主要是通過(guò)直接擴(kuò)張 小動(dòng)脈，降低外周阻力，使血壓下降。硝普鈉能選擇性地?cái)U(kuò)張小動(dòng)脈和 小靜脈，在血管擴(kuò)張藥中占有獨(dú)特的地位?？煽焖俳祲号c降低心臟前后負(fù) 荷，也用于急性左心衰的治療。但在腎功能不全的病人應(yīng)警惕兼化物中毒。5）血管轉(zhuǎn)換酹抑

13、制劑（acei）：高腎素性高血壓存在于絕大多數(shù)腎 臟病人中，腎臟缺血是產(chǎn)生高腎素的主要原因。近幾年來(lái)，利用acei對(duì) 腎臟特有的保護(hù)作用，在腎性高血壓的治療中占有愈來(lái)愈重要的位置，被 公認(rèn)為是保護(hù)腎臟最有效的藥物，對(duì)具有大量蛋白尿的腎臟病與糖尿病腎 病，其延緩腎損害進(jìn)展療效尤為顯著。acei品種繁多，目前上市的以達(dá) 20多種。在腎性高血壓的治療中如何選擇？主要取決于二個(gè)要素：一是選 擇腎組織的滲透性，二是膽汁、腎臟雙通道排泄。令其腎保護(hù)作用主要表現(xiàn)在（血壓依賴(lài)性效應(yīng)和非血壓依賴(lài)性效應(yīng)）：選 擇性擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，糾正腎小球內(nèi)跨膜高壓、高灌注、高濾過(guò)，從 而降低腎血管阻力，使有效腎血流量增加。令

14、改善腎小球毛細(xì)血管選擇濾過(guò)屏障功能，可減少蛋白尿排泄率，減輕 系膜細(xì)胞的吞噬。令抑制系膜細(xì)胞的增生與對(duì)氧化型低密度脂蛋白的吞噬作用。令 抑制腎間質(zhì)膠原組織增生。令抑制腎小管細(xì)胞代償性肥大。令通過(guò)激活緩激肽和ang-（l-7）增強(qiáng)拮抗angll的作用令因此，acei的非壓力依賴(lài)機(jī)制的腎保護(hù)作用（抗增生、肥大與致纖維 化；抗氧化應(yīng)激；改善胰島素抵抗；改善凝血纖溶狀態(tài)；影響動(dòng)脈粥 樣硬化等），是其他降壓藥所望塵莫與的。acei使用注意事項(xiàng)：令 小劑量開(kāi)始，逐漸加量；伍用小劑量利尿劑和低鹽飲食可增加療效；令scr354umol/l時(shí)慎用；一般認(rèn)為scr256umol/l以下可安全使用。scr增幅小于3

15、0%,被認(rèn)為是正常反應(yīng)，acei可能正是通過(guò)肌好的輕 度升高來(lái)發(fā)揮腎保護(hù)作用的；近期研究報(bào)道：acei在scr354 442umol/l的病人中，也有很好的腎保護(hù)作用。令 有研究認(rèn)為，長(zhǎng)期應(yīng)用acei對(duì)gfr的影響是可逆的，表明了acei治 療后的gfr下降非器質(zhì)性損害和它對(duì)腎的長(zhǎng)期保護(hù)作用。令 用后scr增幅超過(guò)50%或絕對(duì)值超過(guò)1331mlol/l,服藥2周未見(jiàn)下降 時(shí)，要積極尋找原因如：大量利尿、脫水、心衰、非留體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛 藥的使用等，必要時(shí)停藥；令近期研究發(fā)現(xiàn):ace基因多態(tài)性也影響著療效。dd基因型患者對(duì)acei 的降壓效果和降低蛋白尿的反應(yīng)較id和h型好。樣本較小，尚待進(jìn)一 步研

16、究。令 進(jìn)入透析的終末期患者可再考慮應(yīng)用acei。但透析日上機(jī)前暫停服；令 應(yīng)選用腎組織滲透性的acei制劑（苯那普利、雷米普利）；令宜選擇腎臟與腎外雙通道排泄的acei制劑（福辛普利、苯那普利、雷米普利）;令 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者！孕婦！脫水！與epo并用有可能影響ep。療效, 建議加大epo劑量；6）血管緊張素ii受體拮抗劑：代表藥物有科素亞、代文等。它具 有高選擇性與全面的阻斷血管緊張素ii的作用，副作用小。大量的臨 床研究發(fā)現(xiàn)acei與arb保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)功能與降低蛋白尿的功能相 當(dāng)，兩藥聯(lián)合使用有更廣闊的前景。四、聯(lián)合用藥（一）優(yōu)點(diǎn)：1、同時(shí)作用于幾個(gè)調(diào)整系統(tǒng)，使血壓正常（例：利尿 劑與

17、0受體阻滯劑）；2、減少藥物劑量，病人耐受性好；3、幾種藥物有取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用，增加療效，抵消副作 用。（二）常用方法：1、利尿劑+b受體阻滯劑：協(xié)同降壓，減少血漿容量可 彌補(bǔ)b受體阻滯劑對(duì)心臟的負(fù)性肌力作用；2、acei或arb+利尿劑：協(xié)同降壓，相互抵消對(duì)血鉀 代謝的不利影響；3、0受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑：協(xié)同降壓，減少了心 慌、臉紅等交感神經(jīng)興奮的癥狀。4、acei或arb+鈣通道阻滯劑：協(xié)同降壓，都具有血壓依賴(lài)性和非血壓依賴(lài)性的腎臟保護(hù)作用。鈣通道阻滯劑與 acei對(duì)出、入腎球小動(dòng)脈的作用強(qiáng)度正好相反，避免了腎 內(nèi)高壓或腎小球?yàn)V過(guò)率下降的不利影響。5、a受體阻滯劑和。受體阻滯劑五、減少降壓藥對(duì)腎臟與機(jī)體