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1、腰椎疾患治療成績(jī)?cè)u(píng)分表姓名:性別：年齡：職業(yè)：住院號(hào)：就診日期：年 月日通訊地址：聯(lián)系方式：病程： 日 月年主訴:腰脹、痛腿痛下肢麻木負(fù)重外傷姿勢(shì)異常1.自覺(jué)癥狀（最高分9分）3.日常生活動(dòng)作（最高分 14分）(1)腰痛(1)睡覺(jué)翻身無(wú)3分容易2分偶有或常有輕度腰痛2分困難1分常有嚴(yán)重腰痛1分非常困難0分常有劇烈腰痛0分(2)站”(2)下肢痛和/或麻木容易2分無(wú)3分困難1分偶有或常有輕度下肢痛和/或麻木2分非常困難0分常有嚴(yán)重下肢痛和/或麻木1分(3)洗臉常有劇烈下肢痛和/或麻木0分容易2分(3)步行能力困難1分正常3分非常困難0分步行500米發(fā)生疼痛、麻木、和/或肌無(wú)力2分(4)彎腰步行50

2、0米發(fā)生疼痛、麻木、和/或肌無(wú)力1分容易2分步行100米發(fā)生疼痛、麻木、和/或肌無(wú)力0分困難1分2.臨床檢查（最高分6分）非常困難0分(1)直腿抬高實(shí)驗(yàn)(5)長(zhǎng)時(shí)間（1小時(shí)）坐立正常2分容易2分30701分困難1分300分非常困難0分(2)感覺(jué)障礙(6)負(fù)重（持重物或上舉）無(wú)2分容易2分輕度1分困難1分明顯0分非常困難0分(3)肌力行走正常（5級(jí)）2分容易2分輕度肌力減弱（4級(jí)）1分困難1分重度肌力減弱（03級(jí)）0分非常困難0分4.vas評(píng)分 （10分，單獨(dú)計(jì)分）6.影像學(xué)診斷：日期片號(hào)治療前：無(wú)痛 | |u1 1 1 1 1劇痛劇痛x-r:ct/ mri :椎間盤(pán)：(膨出突出 脫出)位置： l1 2l2 3l3 4l4 5l5 s1治療后：無(wú)痛 1 11 1 15.腰前屈功能評(píng)定7級(jí)（單獨(dú)計(jì)分）治療前：-10 12 3 4治療后：-10 12 3 455最高總評(píng)分29分治療前評(píng)分分評(píng)定者年月日治療后評(píng)分分評(píng)定者年月日該評(píng)分表采用日本整形外科學(xué)會(huì)腰椎疾患治療成績(jī)?cè)u(píng)分表精選范本，供參考!【本文檔內(nèi)容可以自由復(fù)制

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