利尿藥和脫水藥su課件

1、利尿藥和脫水藥su1 Diuretics and Dehydrants 第第33章章 利尿藥和脫水藥利尿藥和脫水藥利尿藥和脫水藥su2 1、掌握利尿藥按照其作用部位分類及各類藥的主要作用和應(yīng)用特點。 2 、熟悉每類利尿藥的代表藥物、它們的作用及作用機制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。利尿藥和脫水藥su3 直接作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，從直接作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，從而使尿量增多的藥物。而使尿量增多的藥物。 臨床主要用于治療臨床主要用于治療 水腫：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、腦水腫水腫：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、腦水腫 非水腫性疾?。焊哐獕?、腎結(jié)石、高鈣血癥非水腫性疾?。焊哐獕?、腎

2、結(jié)石、高鈣血癥利尿藥和脫水藥su4一一.腎的功能解剖腎的功能解剖腎單位的構(gòu)成腎單位的構(gòu)成 腎腎小小體體腎小球腎小球腎小囊腎小囊腎腎小小管管 近端小管近端小管髓袢細段髓袢細段遠端小管遠端小管袢升細段袢升細段袢升粗段袢升粗段遠曲小管遠曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降細段袢降細段利尿藥和脫水藥su51 1、腎小球、腎小球的濾過作用的濾過作用2 2、腎小管、腎小管和集合管的和集合管的重吸收作用重吸收作用 3 3、腎小管、腎小管和集合管的和集合管的分泌作用分泌作用二二. . 尿的生成過程尿的生成過程利尿藥和脫水藥su6濾過：濾過：血液流過腎血液流過腎小 球 時小 球 時 , , 血血漿中水分和

3、漿中水分和小分子物質(zhì)小分子物質(zhì)通過濾過膜通過濾過膜進入腎小囊進入腎小囊形成形成原尿原尿的的過程。過程。 1 1、腎小球的濾過功能、腎小球的濾過功能 利尿藥和脫水藥su7外層中層內(nèi)層水分子水分子陽離子陽離子葡萄糖葡萄糖小分子小分子陰離子陰離子白蛋白蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)利尿藥和脫水藥su8利尿藥和脫水藥su9（1 1）近曲小管）近曲小管 原尿中原尿中65%70%的的Na+和水被重吸收，和水被重吸收， 85%的的HCO3也被重吸收。也被重吸收。 Na重吸收的兩種方式重吸收的兩種方式 : : 彌散方式被重吸收進入小管上皮細胞。彌散方式被重吸收進入小管上皮細胞。 H+-Na交換交換，保，保NaNa+ +排排H

4、H+ +作用此段藥物不產(chǎn)生強利尿作用作用此段藥物不產(chǎn)生強利尿作用利尿藥和脫水藥su10H+-Na+交換交換乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑基側(cè)膜面基側(cè)膜面（組織間液）（組織間液）CA+Na+CAHCO3- + H+H2O + CO2 近曲小管近曲小管腎小管上皮細胞腎小管上皮細胞管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）ATPCAH+ + HCO3-H2CO3CO2 + H2OH2CO3Cl-Na+K+CA利尿藥和脫水藥su11 （2 2）髓袢升支粗段）髓袢升支粗段吸收原尿中吸收原尿中20%的的Na+，而不伴有水的再吸收，是高效，而不伴有水的再吸收，是高效利尿藥的重要作用部位利

5、尿藥的重要作用部位 機制：抑制機制：抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)管腔液管腔液小管上皮細胞小管上皮細胞間質(zhì)間質(zhì)呋塞米呋塞米Ca2+、Mg2+ 此段上皮細胞對水的通透性很低。此段上皮細胞對水的通透性很低。隨著的隨著的Na、Cl-重吸收，小管液重吸收，小管液逐漸由高滲逐漸由高滲 低滲，低滲，。 Na、Cl-被重吸收到髓質(zhì)間液，被重吸收到髓質(zhì)間液，使使組織間液組織間液。利尿藥和脫水藥su12 （3 3）遠曲小管初段：重吸收）遠曲小管初段：重吸收10%NaCl機制機制抑制抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運體同向轉(zhuǎn)運體藥物藥物噻嗪類噻嗪類利尿藥和脫水藥su13 （4 4）遠曲小管后段和集合管

6、：）遠曲小管后段和集合管： 吸收原尿吸收原尿 Na+約約2%5%。機制：機制：K+-Na+交換、交換、H+-Na+交換，交換， 還受醛固酮的調(diào)節(jié)還受醛固酮的調(diào)節(jié)藥物：留鉀利尿藥藥物：留鉀利尿藥醛固酮醛固酮利尿藥和脫水藥su14稀釋功能：稀釋功能：尿液流經(jīng)髓袢升枝時，隨著尿液流經(jīng)髓袢升枝時，隨著NaCl的再的再吸收，小管液由高滲變?yōu)榈蜐B吸收，小管液由高滲變?yōu)榈蜐B 尿液被稀釋。尿液被稀釋。濃縮功能：濃縮功能：當?shù)蜐B尿液流經(jīng)集合管時，當?shù)蜐B尿液流經(jīng)集合管時，對水對水的通透性很大，由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在的通透性很大，由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在著滲透壓差。并在抗利尿激素（著滲透壓差。并在抗利

7、尿激素（ADH）的影響下，）的影響下，大量的水擴散出集合管，被重吸收大量的水擴散出集合管，被重吸收 尿液尿液被濃縮。被濃縮。利尿藥和脫水藥su15H O2H O2Na+ClH O2Na+H H+ +近曲小近曲小管管皮皮質(zhì)質(zhì)髓髓質(zhì)質(zhì)H O2H O2降降 支支髓髓 袢袢升升 支支 粗粗 段段Na+Na+ClCl+ +K KNa+H H+ +ADHADHH O2ADHADHH O2H O2遠曲小遠曲小管管集合集合管管乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米噻嗪類噻嗪類螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 阿米洛利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶高高滲滲髓髓質(zhì)質(zhì)利尿藥和脫水藥su16 高效利尿藥：高效利尿藥：作用于作用于髓袢

8、升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì) 部部，如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等，如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等 中效利尿藥中效利尿藥：作用于作用于遠曲小管初段遠曲小管初段，如噻嗪類和，如噻嗪類和 氯噻酮氯噻酮 低效利尿藥：低效利尿藥：1 1、作用于近曲小管作用于近曲小管：碳酸酐酶抑制藥碳酸酐酶抑制藥 乙酰唑胺。乙酰唑胺。 2 2、作用于、作用于遠曲小管后段和集合管遠曲小管后段和集合管，包括螺內(nèi)酯和氨苯，包括螺內(nèi)酯和氨苯 蝶啶等留鉀利尿藥。蝶啶等留鉀利尿藥。利尿藥和脫水藥su17（一）高效利尿藥（袢利尿藥）（一）高效利尿藥（袢利尿藥）藥物：藥物：呋塞米呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸

9、，呋喃苯胺酸，速尿）速尿） 依他尼酸（依他尼酸（etacrynic acid, ,利尿酸）利尿酸） 布美他尼（布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸），丁苯氧酸） 托拉塞米（托拉塞米（torasemide）、阿佐塞米）、阿佐塞米（azosemide）、吡咯他尼（）、吡咯他尼（piretanide） 四、常用利尿藥四、常用利尿藥利尿藥和脫水藥su18 【體內(nèi)過程】【體內(nèi)過程】吸收吸收: 口服迅速口服迅速, 生物利用度為生物利用度為50-70%, 20 30min起效起效, 11.5h達高峰達高峰, 維持維持6-8h。 靜脈注射靜脈注射2-5min起效。起效。30min達高峰達高峰, 維持維持4

10、-6h,半衰期為半衰期為1h。分布分布: 血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率95%99% 。消除消除: 原型腎排原型腎排(主要主要), 膽道排膽道排 1/3，不易蓄積。，不易蓄積。利尿藥和脫水藥su19 【藥理作用】【藥理作用】 1. 利尿利尿：作用迅速、強大、短暫。與劑量有：作用迅速、強大、短暫。與劑量有 關(guān)，有個體差異。關(guān)，有個體差異。 Na+-K + -2Cl- 共轉(zhuǎn)運體共轉(zhuǎn)運體 Na + 、K + 、Cl- 重吸收重吸收 髓質(zhì)間液髓質(zhì)間液 NaCl 滲透壓滲透壓 集合管重吸收水集合管重吸收水 尿排尿排 Na + 、K + 、Cl-、水、水、*Ca 2+ 、*Mg 2+ * K 重吸收重吸收

11、管腔液正電位管腔液正電位 Ca2+、Mg2+重吸收重吸收 利尿藥和脫水藥su20 2. 2. 擴張血管擴張血管, , 增加腎血流量增加腎血流量 擴張擴張容量血管容量血管腎腎 血血 管管腎血流量腎血流量濾過率濾過率原尿, 擴張肺血管擴張肺血管肺動脈壓肺動脈壓通過利尿通過利尿血容量血容量降低左室充盈壓與前負荷降低左室充盈壓與前負荷左心衰引起的肺水左心衰引起的肺水腫腫, ,也能減輕心功能障礙引起的充血性心衰也能減輕心功能障礙引起的充血性心衰。利尿藥和脫水藥su21【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】：嚴重水腫，不常規(guī)應(yīng)用嚴重水腫，不常規(guī)應(yīng)用 擴張靜脈擴張靜脈回心血量回心血量降低左室舒張降低左室舒張 末期壓末期壓

12、消除左心衰引起的急性肺水腫消除左心衰引起的急性肺水腫 利尿作用利尿作用血液濃縮血液濃縮血漿滲透壓血漿滲透壓腦組織脫水腦組織脫水消除腦水腫。消除腦水腫。利尿藥和脫水藥su223. 3. 急慢性腎衰：急慢性腎衰：機體毒性代謝產(chǎn)物積聚于腎臟機體毒性代謝產(chǎn)物積聚于腎臟腎小管管腔阻腎小管管腔阻塞、壞死，腎小球濾過率極度減少塞、壞死，腎小球濾過率極度減少應(yīng)用呋塞米：應(yīng)用呋塞米：使阻塞的腎小管得到?jīng)_洗使阻塞的腎小管得到?jīng)_洗, , 減少腎小管萎縮、減少腎小管萎縮、壞死壞死降低腎血管阻力降低腎血管阻力增加腎皮質(zhì)血流增加腎皮質(zhì)血流改善腎改善腎實質(zhì)缺血缺氧狀態(tài)實質(zhì)缺血缺氧狀態(tài)提高腎小球濾過率而增提高腎小球濾過率而增

13、加尿量加尿量利尿藥和脫水藥su235.5. 加速毒物排出：加速毒物排出： 用于經(jīng)腎臟排泄的某些藥物的中毒如巴比妥類、用于經(jīng)腎臟排泄的某些藥物的中毒如巴比妥類、水楊酸類等。水楊酸類等。利尿藥和脫水藥su24【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】1.1.水與電解質(zhì)紊亂水與電解質(zhì)紊亂 五低五低: : 低血容量低血容量 、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低血鉀、低血鈉、低血鎂、 低氯性堿中毒低氯性堿中毒 二高：二高：高尿酸血癥、高氮質(zhì)血癥高尿酸血癥、高氮質(zhì)血癥 注意：痛風患者慎用。注意：痛風患者慎用。 利尿藥和脫水藥su252. 耳毒性：耳毒性：眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，腎眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，腎 衰者

14、易發(fā)生。衰者易發(fā)生。 原因：耳蝸管基底膜毛細胞受損傷，內(nèi)淋巴電解質(zhì)原因：耳蝸管基底膜毛細胞受損傷，內(nèi)淋巴電解質(zhì) 成分改變，如成分改變，如Na+、Cl-濃度的升高等濃度的升高等 布美他尼的耳毒性毒性最小布美他尼的耳毒性毒性最小。注意：注意：氨基苷類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增氨基苷類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強高效利尿藥的耳毒作用，應(yīng)避免合用。強高效利尿藥的耳毒作用，應(yīng)避免合用。3. 其他其他 惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量時尚可出惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量時尚可出現(xiàn)胃腸出血，偶有皮疹、骨髓抑制?，F(xiàn)胃腸出血，偶有皮疹、骨髓抑制。利尿藥和脫水藥su26 托拉塞米托拉塞米1、黃酰脲類長

15、效袢利尿劑，口服生物利用度高，作、黃酰脲類長效袢利尿劑，口服生物利用度高，作用可持續(xù)近用可持續(xù)近24h。2、機制：還輕度抑制醛固酮與受體結(jié)合，抑制、機制：還輕度抑制醛固酮與受體結(jié)合，抑制TXA2的縮血管作用。的縮血管作用。3、利尿作用是呋塞米、利尿作用是呋塞米3倍。極少發(fā)生利尿抵抗，不易倍。極少發(fā)生利尿抵抗，不易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，不易產(chǎn)生耳毒性，發(fā)生電解質(zhì)紊亂，不易產(chǎn)生耳毒性， 不易產(chǎn)生糖、脂不易產(chǎn)生糖、脂代謝異常，對尿酸排泄無影響。代謝異常，對尿酸排泄無影響。利尿藥和脫水藥su27 依他尼酸（利尿酸）依他尼酸（利尿酸） 1 結(jié)構(gòu)與呋塞米不同。作用、適用、不良反應(yīng)同呋結(jié)構(gòu)與呋塞米不同。作用、適用

16、、不良反應(yīng)同呋塞米。塞米。 2 更易發(fā)生耳毒性更易發(fā)生耳毒性, 少用。少用。 3 消化道不良反應(yīng)多。消化道不良反應(yīng)多。利尿藥和脫水藥su281 利尿作用最強，為呋塞米的利尿作用最強，為呋塞米的40-60倍。倍。2 作用方式、部位同呋塞米。作用方式、部位同呋塞米。3 用于頑固性水腫及呋塞米無效者。用于頑固性水腫及呋塞米無效者。4 耳毒性極小。耳毒性極小。利尿藥和脫水藥su29(二二)中效利尿藥中效利尿藥 噻嗪類噻嗪類 基本結(jié)構(gòu)相似，由一個基本結(jié)構(gòu)相似，由一個 雜環(huán)苯并噻二嗪和一個雜環(huán)苯并噻二嗪和一個 磺酰胺基組成。磺酰胺基組成。 噻嗪類利尿作用從弱到強的順序依次為：噻嗪類利尿作用從弱到強的順序依

17、次為： 氯噻嗪氯噻嗪 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 氫氟噻嗪氫氟噻嗪 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 環(huán)環(huán)戊噻嗪。戊噻嗪。 NNSHHClH2ON2SO2利尿藥和脫水藥su30【體內(nèi)過程】【體內(nèi)過程】 吸收：口服吸收迅速完全，吸收：口服吸收迅速完全，1-2h起效，起效，4-6h達高峰；達高峰； 分布：在腎臟分布分布：在腎臟分布 代謝：在體內(nèi)不被代謝代謝：在體內(nèi)不被代謝 排泄：主要經(jīng)腎小球濾過，以有機酸排泄：主要經(jīng)腎小球濾過，以有機酸 的形式經(jīng)腎小管分泌，少量由的形式經(jīng)腎小管分泌，少量由 膽汁排泄。膽汁排泄。利尿藥和脫水藥su31【藥理作用】【藥理作用】1. 利尿作用利尿作用 緩慢、溫和、持久緩慢、溫和、持久 機制：機制

18、：作用于作用于遠曲小管近端，干擾遠曲小管近端，干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運同向轉(zhuǎn)運系系統(tǒng)，減少統(tǒng)，減少NaCl和水的重吸收。和水的重吸收。促進遠曲小管促進遠曲小管Na+-K +交換，交換，K+排泄排泄 。對碳酸酐酶有輕度抑制作用，抑制對碳酸酐酶有輕度抑制作用，抑制H+-Na+交換，交換，略增加略增加HCO3-的排泄。的排泄。促進遠曲小管促進遠曲小管Ca2+的重吸收的重吸收利尿藥和脫水藥su322. 降壓作用（常用）降壓作用（常用） 機制：機制： 1.早期：排鈉利尿早期：排鈉利尿 減少細胞外液和血減少細胞外液和血 容量容量 2.長期應(yīng)用；長期應(yīng)用； 排鈉排鈉 Na+ Na+-Ca2+ Ca2+ 血

19、血管平滑肌舒張管平滑肌舒張利尿藥和脫水藥su333. 抗利尿作用抗利尿作用 機制：機制： 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶cAMP遠曲小管、集合遠曲小管、集合管對水的通透性管對水的通透性重吸收重吸收、尿量、尿量 排出排出Na+、Cl- 血漿滲透壓血漿滲透壓口渴減輕口渴減輕飲飲水減少水減少 尿量尿量 利尿藥和脫水藥su34【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 1. 水腫水腫 輕中度水腫輕中度水腫 尤其對心性水腫較好，既可消除組織水腫，又可尤其對心性水腫較好，既可消除組織水腫，又可降低血容量，減輕心臟負荷，增加心輸出量，常降低血容量，減輕心臟負荷，增加心輸出量，常作為抗慢性心功能不全的常規(guī)藥物。對肝性水腫作為抗慢

20、性心功能不全的常規(guī)藥物。對肝性水腫慎用，以防低血鉀誘發(fā)肝昏迷。慎用，以防低血鉀誘發(fā)肝昏迷。 2. 高血壓高血壓 輕度輕度 3. 尿崩癥及高尿鈣伴有腎結(jié)石尿崩癥及高尿鈣伴有腎結(jié)石利尿藥和脫水藥su35氫氯噻嗪的作用及用途氫氯噻嗪的作用及用途氫氯噻嗪氫氯噻嗪抑制遠曲小管近端抑制遠曲小管近端對對NaNa+ +-Cl-Cl- -的重吸收的重吸收Cl-.Na+.K+ . H2O .HCO3 排出增多排出增多血容量減少血容量減少高血壓高血壓H H+_+_NaNa+ +交換減少交換減少治水腫治水腫抗利尿作用抗利尿作用治療尿崩癥治療尿崩癥擴張血管擴張血管碳酸酐酶碳酸酐酶利尿藥和脫水藥su36【不良反應(yīng)】【不良

21、反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。 2. 高尿酸血癥高尿酸血癥 與尿酸競爭同一分泌機制，使尿酸排出減少與尿酸競爭同一分泌機制，使尿酸排出減少3.升高血糖升高血糖 抑制胰島素的釋放和組織對葡萄糖的利用，糖尿抑制胰島素的釋放和組織對葡萄糖的利用，糖尿 病患者慎用。病患者慎用。4.其他其他 高血鈣、過敏反應(yīng)、胃腸反應(yīng)。高血鈣、過敏反應(yīng)、胃腸反應(yīng)。利尿藥和脫水藥su37非噻嗪類非噻嗪類氯噻酮氯噻酮(chlortralidone)，吲達帕胺吲達帕胺（indapamide）吲達帕胺作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠曲小管吲達帕胺作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部和

22、遠曲小管初段，抑制初段，抑制Na+、 Cl-和和H2O的重吸收，利尿作用的重吸收，利尿作用是氫氯噻嗪的是氫氯噻嗪的10倍。倍。臨床應(yīng)用同氫氯噻嗪。臨床應(yīng)用同氫氯噻嗪。不良發(fā)應(yīng)：治療劑量不良發(fā)應(yīng)：治療劑量很少發(fā)生低血鉀，對血糖、很少發(fā)生低血鉀，對血糖、血脂無明顯影響血脂無明顯影響利尿藥和脫水藥su38(三三)低效利尿藥低效利尿藥留鉀利尿藥留鉀利尿藥 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(spironolactone，安體舒通，安體舒通，antisterone) 依普利酮依普利酮(eplerenone) 氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene，三氨蝶啶，三氨蝶啶) 阿米洛利阿米洛利(amiloride, 氨氯吡咪）氨氯

23、吡咪） 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑 乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazolamide,醋唑磺胺醋唑磺胺) 雙氯非那胺雙氯非那胺利尿藥和脫水藥su39化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，屬留鉀性利尿劑。化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，屬留鉀性利尿劑。 OOCH3CH3SCOCH3O 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 ( (排鈉留鉀排鈉留鉀) )CHCH3OHOOCCH2OHO醛固酮醛固酮 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯( (安體舒通安體舒通) )利尿藥和脫水藥su40【醛固酮拮抗劑】【醛固酮拮抗劑】醛固酮醛固酮 NaNa+ + 潴留潴留 H H2 2O O 潴留潴留 K K+ + 排出排出 MgMg2+ 2+ 排出排出 水腫水腫 心律失常心律失常（心肌、動脈

24、壁、腎臟）（心肌、動脈壁、腎臟）醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑膠原堆積膠原堆積纖維化纖維化 - - 心肌心肌 - - 血管血管利尿藥和脫水藥su41 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯利尿藥和脫水藥su42 機制：作用于遠曲小管。螺內(nèi)酯是醛固酮的競機制：作用于遠曲小管。螺內(nèi)酯是醛固酮的競爭性拮抗藥。爭性拮抗藥。螺內(nèi)酯可與醛固酮競爭醛固酮受體螺內(nèi)酯可與醛固酮競爭醛固酮受體，最終阻礙醛固酮最終阻礙醛固酮-受體復(fù)合物的核轉(zhuǎn)位，對抗醛固受體復(fù)合物的核轉(zhuǎn)位，對抗醛固酮誘導(dǎo)蛋白酮誘導(dǎo)蛋白(AIP)生成生成, 從而抑制從而抑制Na+-K+交換，減少交換，減少Na+的再吸收和的再吸收和K+的分泌，表現(xiàn)出排的分泌，表現(xiàn)出排Na+保保K+作

25、用。作用。利尿藥和脫水藥su43 特點：弱、慢、久，特點：弱、慢、久，體內(nèi)醛固酮水平高時作用明顯體內(nèi)醛固酮水平高時作用明顯。 1、用于與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫，如肝硬化、用于與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫，如肝硬化、心力衰竭、腎病綜合征等引起的水腫。心力衰竭、腎病綜合征等引起的水腫。 2、與高效、中效利尿劑合用，增強利尿效果，預(yù)防、與高效、中效利尿劑合用，增強利尿效果，預(yù)防低血鉀。低血鉀?！九R床用途】【臨床用途】利尿藥和脫水藥su44 久用可引起高血鉀，尤當腎功能不良時。久用可引起高血鉀，尤當腎功能不良時。 腎功能不良者禁用。腎功能不良者禁用。 性激素樣作用：可引起男子乳房女性化和性功能性激

26、素樣作用：可引起男子乳房女性化和性功能障礙，致婦女多毛癥等。障礙，致婦女多毛癥等。利尿藥和脫水藥su45 新一代醛固酮受體阻斷劑新一代醛固酮受體阻斷劑，受體選擇性高。，受體選擇性高。 輕度利尿作用輕度利尿作用 抗心肌和血管肥厚，抗纖維化，降低心血管事件的抗心肌和血管肥厚，抗纖維化，降低心血管事件的發(fā)病率和病死率，用于高血壓和心力衰竭的治療發(fā)病率和病死率，用于高血壓和心力衰竭的治療 主要不良反應(yīng)：高血鉀，性激素樣不良反應(yīng)少見。主要不良反應(yīng)：高血鉀，性激素樣不良反應(yīng)少見。利尿藥和脫水藥su46二者結(jié)構(gòu)不同但作用相同，無競爭醛固酮的作用。二者結(jié)構(gòu)不同但作用相同，無競爭醛固酮的作用。【作用和用途】【作

27、用和用途】 作用于遠曲小管及集合管，阻滯作用于遠曲小管及集合管，阻滯Na+通道而減少通道而減少 Na+的再吸收，抑制的再吸收，抑制K+-Na+交換，排鈉增加利尿。交換，排鈉增加利尿。 K+排泄減少。排泄減少。 單用效果差，與噻嗪類合用治療頑固性水腫。單用效果差，與噻嗪類合用治療頑固性水腫?！静涣挤磻?yīng)】【不良反應(yīng)】長期服用可引起長期服用可引起高血鉀癥高血鉀癥。腎功能不良者易發(fā)生。腎功能不良者易發(fā)生。葉酸缺乏葉酸缺乏 氨苯蝶啶抑制二氫葉酸還原酶，可引起氨苯蝶啶抑制二氫葉酸還原酶，可引起 巨幼紅細胞性貧血。巨幼紅細胞性貧血。阿米洛利、氨苯蝶啶阿米洛利、氨苯蝶啶利尿藥和脫水藥su471、利尿，但作用微

28、弱，、利尿，但作用微弱，臨床少用臨床少用。2、抑制碳酸酐酶的活性抑制碳酸酐酶的活性，近曲小管，近曲小管HCO3-、Na+重重吸收減少，集合管吸收減少，集合管Na+ K+交換增多，尿中交換增多，尿中HCO3-、 K+和水排泄增多；和水排泄增多；3、可抑制眼睫狀體上皮細胞和腦膜血管、可抑制眼睫狀體上皮細胞和腦膜血管 上的碳酸酐酶活性，減少房水和腦脊上的碳酸酐酶活性，減少房水和腦脊 液的產(chǎn)生，使眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓下降。液的產(chǎn)生，使眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓下降。乙酰唑胺乙酰唑胺利尿藥和脫水藥su481、治療青光眼治療青光眼 2、急性高山?。簻p少腦脊液的生成和降低腦脊液及、急性高山病：減少腦脊液的生成和降低腦脊液及腦

29、組織的腦組織的pH值、減輕癥狀，改善機體功能。值、減輕癥狀，改善機體功能。3、堿化尿液（初期有效）、堿化尿液（初期有效）:促進促進HCO3-的排泄，的排泄， 促進促進尿酸和弱酸性藥物的排泄。尿酸和弱酸性藥物的排泄。利尿藥和脫水藥su49：水腫是心臟功能不全的常見癥狀。充：水腫是心臟功能不全的常見癥狀。充血性心力衰竭：泵功能血性心力衰竭：泵功能靜脈系統(tǒng)淤血靜脈系統(tǒng)淤血回心血回心血量量水腫；（首先出現(xiàn)于下垂部位）水腫；（首先出現(xiàn)于下垂部位） 治療的主要措施是強心、利尿、擴血管。治療的主要措施是強心、利尿、擴血管。 利尿藥首選利尿藥首選，氫氯噻嗪最常用。嚴重者可用，氫氯噻嗪最常用。嚴重者可用高效利尿

30、藥，但劑量不宜過大，應(yīng)從小劑量開始逐高效利尿藥，但劑量不宜過大，應(yīng)從小劑量開始逐漸加量。漸加量。利尿藥和脫水藥su50：腎病綜合征，慢性腎功能衰竭：蛋白：腎病綜合征，慢性腎功能衰竭：蛋白尿尿血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓水腫；水腫；(首先出現(xiàn)于眼瞼部首先出現(xiàn)于眼瞼部及面部）及面部） 急性腎炎，一般不用利尿藥。主要采用無鹽膳食和急性腎炎，一般不用利尿藥。主要采用無鹽膳食和臥床休息使水腫消退，必要時可選用氫氯噻嗪臥床休息使水腫消退，必要時可選用氫氯噻嗪 慢性腎炎并有高血壓者，應(yīng)用慢性腎炎并有高血壓者，應(yīng)用利尿藥，既能利尿藥，既能消腫又能降低血壓消腫又能降低血壓 腎病綜合征患者一方面要限制水和腎病綜合

31、征患者一方面要限制水和NaCl的攝入量，的攝入量，補充白蛋白以提高膠體滲透壓；另一方面可酌情選補充白蛋白以提高膠體滲透壓；另一方面可酌情選用強效利尿藥用強效利尿藥+留鉀利尿藥留鉀利尿藥利尿藥和脫水藥su51：肝硬化水腫及腹水：醛固酮滅活肝硬化水腫及腹水：醛固酮滅活水水鈉潴留；營養(yǎng)不良鈉潴留；營養(yǎng)不良血漿蛋白合成血漿蛋白合成血漿膠體滲血漿膠體滲透壓透壓水腫（多以腹水為顯著）；水腫（多以腹水為顯著）；能對抗醛固酮，減少水鈉潴留，是首選能對抗醛固酮，減少水鈉潴留，是首選利尿利尿藥，也可選用噻嗪類和高效利尿藥。藥，也可選用噻嗪類和高效利尿藥。 應(yīng)注意：應(yīng)注意： 補鉀：因嚴重低血鉀使腎內(nèi)產(chǎn)氨增多，易誘發(fā)

32、肝補鉀：因嚴重低血鉀使腎內(nèi)產(chǎn)氨增多，易誘發(fā)肝昏迷；昏迷； 強效利尿藥引起的低血容量、低血鈉和堿血癥等強效利尿藥引起的低血容量、低血鈉和堿血癥等電解質(zhì)紊亂，加速肝功能衰竭。電解質(zhì)紊亂，加速肝功能衰竭。利尿藥和脫水藥su524.急性肺水腫和腦水腫急性肺水腫和腦水腫 l 急性肺水腫：高效利尿藥急性肺水腫：高效利尿藥l 腦水腫：利尿藥腦水腫：利尿藥+甘露醇甘露醇 5.急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭：高效利尿藥：高效利尿藥利尿藥和脫水藥su53第二節(jié)第二節(jié) 脫水藥脫水藥 又稱滲透性利尿藥（又稱滲透性利尿藥（osmotic diuretics）是指）是指能使組織脫水的藥物。能使組織脫水的藥物。 包括：包括： 甘露醇甘露醇 山梨醇山梨醇 高滲葡萄糖等。高滲葡萄糖等。利尿藥和脫水藥su54特點特點 易經(jīng)腎小球濾過易經(jīng)腎小球濾過, , 不易被腎小管再吸收；不易被腎小管再吸收； 在體內(nèi)不被代謝；在