外科病例分析

1、1病例摘要：男性，30歲，腹痛4小時急診入院5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、 嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷汗。急診查體： 腹平坦， 廣泛肌緊張， 劍突下及右中、 下腹部壓痛明顯， 劍突下最著， 腸鳴音偶聞, 為進一步診治經(jīng)急診入院。既往間斷上腹痛 8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。查體：t37.6c, p104次/分，r24次/分，bp90/60mmhg 。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查 未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、

2、脾未及，murphy征（-）,移動性濁音（-）。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常輔助檢查：急查血wbc11 x 109/l,hb 140g/l ;血淀粉酶 96u（對照32u）。時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷胃十二指腸潰瘍穿孔 （彌漫性腹膜炎）4分（二）診斷依據(jù)1 .突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2分2 .十二指腸潰瘍病史2分二、鑒別診斷（5分）21 .膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作分12 .急性胰腺炎分13 .急性胃腸炎分4.急性闌尾炎1分三、進一步檢查 （4分）1.立位腹部平片2分2.b超檢查1分13.重復(fù)血尿淀粉酶測定分四、治療原則（

3、3分）11 .禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備分22 .開腹手術(shù)：穿孔修補術(shù)分2男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐， 開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三 年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓 100/60mmhg ,脈搏132次/分，體溫37.5 c，皮膚無黃染，干 燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/l ,白細(xì)胞10.6 x109/l ,尿常規(guī)陰

4、性。腹部透視有多個液平面。評分要點： （總分 20 分 ）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）4分（二）診斷依據(jù)11.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進分2 .腹脹，嘔吐；停止排便與排氣1分3 .有腹部手術(shù)史1分4 .腹透有多個液平面1分二、鑒別診斷（5分）1 .急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉2分2 .輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿 （-）等 1分13 .其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等分三、進一步檢查 （4分）1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢2分2.b超1分13.血酸堿度及電解質(zhì)分四、治療原則（3分）11 .禁食，胃腸減壓，抗生素分12 .輸液，糾正脫水及酸中

5、毒分13 .手術(shù)治療分3男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，弁向后背放射，伴惡心、 嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，弁且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重弁出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫38.9 c ,bp110/80mmhg , p110次/分，r32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺 （-）,全腹膨隆，伴

6、明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（土），腸鳴音弱。輔助檢查：hb96.1g/l, wbc18.9 x 109/l, ast 211?/l,bun 9.9mmol/l, tbil 30?mol/l, dbil12?mol/l,血鈣1.75mmol/l 。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。b超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7x3x2cm大小，壁厚0.4cm ,內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm ,胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰 管增粗。時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答 10分鐘。評分要點：（總分20

7、分）一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷:急性胰腺炎膽囊炎、膽石癥（8分）1.急性彌漫性腹膜炎2.（二）診斷依據(jù)1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐,發(fā)燒2. 全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征1分3 .wbc升高，血鈣下降1分4 .影像學(xué)檢查所見：b超、腹平片1分二、鑒別診斷（5分）1 .消化道穿孔2分2 .急性膽囊炎2分3 .急性腸梗阻1分三、進一步檢查 （4分）1 .血尿淀粉酶2分2 .腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定1分3.腹部ct1分四、治療原則（3分）1 .禁食，胃腸減壓1分2 .適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑1分3 .密切觀察病情，有感染征象時，可手術(shù)探查1分4男性，17歲，左季

8、肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥 2小時患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季肋部，當(dāng)時疼痛劇烈， 即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片 證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。查體：t37.6 c ,p110次/分，bp 90/60mmhg 。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-）,左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音（土），腸鳴音可聞，弱?；灒篽b 82g/l, wbc 90 x 109/l。時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答評分要點：（總分20分）一、

9、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（二）診斷依據(jù)1 .左季肋部外傷史2 .胸片證實肋骨骨折二、鑒別診斷（5分）10分鐘。三、進一步檢查 （4分）1 .腹部b超：肝脾及血腫塊2 .腹部平片：有無膈下游離氣體1 .脾破裂，腹腔內(nèi)出血2 .肋骨骨折1分1分3 .腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀4 .腹腔內(nèi)出血之體征1 .單純肋骨骨折及軟組織挫傷2 .其他腹腔臟器損傷：肝、小腸3 .血胸1分1分4 .胸片：肋骨，胸腔積液5 .腹腔穿刺1分1分2分2分1分四、治療原則（3分）1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查hb、p、bp必要時輸血條件許可時縫合裂口或脾部分切除:復(fù)探+:t1分5男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時患者騎

10、摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安。既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。查體：t38c, p102次/分，bp100/70mmhg 。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺（-）,腹稍脹， 右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛， 全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音（+）。腸鳴音甚弱?；灒篽b 92g/l, wbc 12 x 109/l . 腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答 10分鐘。評分要點

11、：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）4 （一）診斷閉合性腹部損傷：肝破裂分（二）診斷依據(jù)1 .右上腹暴力撞擊史1分2 .右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射1分13 .有腹膜刺激體征和移動性濁音分14 .血紅蛋白偏低分二、鑒別診斷（5分）21 .單純腹壁和胸壁挫傷分2 .空腔臟器損傷（胃十二指腸或膽囊）2分3.肋骨骨折1分三、進一步檢查 （4分）1.b超探測肝膈面及小腸間隙1分2 .腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁2分3 .胸片1分四、治療原則（3分）11 .注意病情發(fā)展，必要時輸血分22 .開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔分6女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入

12、院患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診查體：t37.6 c ,p82次/分，bp 120/80mmhg 。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音（土），腸鳴音甚弱，聽不清。化驗：hb 120g/l, wbc 11 x 109/l腹部平片，膈下未見明顯游離氣體b超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答 10分鐘。評分要點：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（二）診

13、斷依據(jù)1 .腹中部直接受力外傷史2 .腹痛，腹脹逐漸加重二、鑒別診斷（5分）三、進一步檢查 （4分）1 .重復(fù)腹腔穿刺2 .腹腔灌洗檢查 四、治療原則（3分）腹部閉合性損傷：腸管破裂1分1分3 .有腹膜刺激體征4 .穿刺液不除外腸液1 .其他空腔臟器破裂2 .單純腹壁損傷3 .肝損傷2分2分（小腸破裂可能性大）4分1分1分2分2分1分21 .開腹探查分12 .行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)分7病例摘要：女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐 20小時，于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性弁伴有惡心，自 服654-2等對癥治療，未見好

14、轉(zhuǎn)，弁出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血,體溫37-38.5 c,來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、 黃連素等治療，晚間,腹痛加重，伴發(fā)熱38.6 c ,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象 wbc21 x 109/l ,急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28）,末次月經(jīng)2001.2.25。查體：t38.7 c , p120次/分，bp 100/70mmhg ,發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點 及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心 界大小正常，

15、心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：hb 162g/l, wbc 24.6 x 109/l,中性分葉86%,桿狀8%,尿常規(guī)（-）,大便常規(guī)：稀水樣便，wbc35/高倍，rbc02/高倍，肝功能正常。時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答 10分鐘。評分要點：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷急性闌尾炎（化膿性）（二）診斷依據(jù)1. 轉(zhuǎn)移性右下腹痛2. 右下腹固定壓痛、反跳痛3. 發(fā)熱，白細(xì)胞增高1.5分 1.5分1分二、鑒別診斷（5分）21 .急性胃腸炎、菌痢分22

16、.尿路結(jié)石感染分3.急性盆腔炎1分三、進一步檢查 （4分）1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)2分2.b超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)2分四、治療原則（3分）11 .抗感染治療分22 .開腹探查、闌尾切除術(shù)分8男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載查體：bp 80/50mmhg ,脈搏148次/分，r 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4, 5, 6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓， 呼吸音消失， 未聞及羅音， 右肺呼吸者較

17、粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張， 腸鳴音正常， 肝脾未及， 下肢無浮腫， 四肢活動正常， 未引出病理反射。時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答 10分鐘。評分要點：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.張力性氣胸2 .休克3 .多根肋骨骨折（二）診斷依據(jù)1 .外傷性休克（胸外病史，bp80/50mmhg ）2分2 .多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）1分3 .張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）1分二、鑒別診斷（5分）1 .閉合性氣胸（多

18、半無紫綃，休克等）2 .心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等1分3 .血胸（無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等）4 .多根多處肋骨骨折（無浮動胸壁，無反常呼吸等 三、進一步檢查 （4分）1 .立即胸穿，閉式引流2分2 .胸片正側(cè)位1分3 .ekg、bp持續(xù)監(jiān)測，血氣分析等四、治療原則（3分）1 .糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸2 .胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查o2 1分1分3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓9女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動 右上肢。遂來急診就醫(yī)急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明 顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動脈搏動稍弱。右手感 覺運動正常。時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答 10分鐘。評分要點：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（二）診斷依據(jù)1 .好發(fā)年齡（10歲以下）2 .典型受傷機制右肱骨牌上骨折（伸直型）1分1分3 .局部壓痛及軸向擠壓痛，弁觸及骨折近端4