超聲內(nèi)鏡臨床應(yīng)用進(jìn)展PPT參考幻燈片

1、 1 l 超聲內(nèi)鏡屬介入性超聲診斷技術(shù)，是指將超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時(shí)又可進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征及周?chē)R近臟器的超聲圖象，從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。2 l 超聲內(nèi)鏡診斷技術(shù)，是將超聲探頭引入人體腔道，從內(nèi)部直接顯示病變的圖像，由于探頭接近病變，縮短聲路而降低聲衰減，故可采用高頻技術(shù)，明顯提高圖像分辨率，發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶 安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時(shí)又可進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征及周?chē)R近臟器的超聲圖象，由于探頭接近病變，避免腹壁及腸道氣體干擾，從而提高了對(duì)病變的診斷水

2、平。3 l由于超聲探頭距病變部位近，無(wú)腹壁衰減和胃腸道氣體的影響，采用了較高頻率的超聲波，因而獲得較清晰的圖象，充分發(fā)揮了內(nèi)鏡和體外超聲的優(yōu)勢(shì)，特別對(duì)消化道表淺病灶或細(xì)小病灶的顯示遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)超聲檢查。 4 5 lEUS已成為胃腸道黏膜下腫塊診斷及鑒別診斷、消化道惡性腫瘤的診斷及術(shù)前TNM分期、甚至肺癌的分期、后縱隔淋巴節(jié)以及胃腸道周?chē)[塊定性檢查的強(qiáng)有力手段，以及胰膽疾病進(jìn)一步診斷的重要影像學(xué)檢查。同時(shí)，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的抽吸術(shù)（FNA）、膽管造影術(shù)、腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、與ERCP結(jié)合的管腔內(nèi)超聲（IDUS），把診斷提高到細(xì)胞學(xué)甚至組織學(xué)水平。 因此，腔內(nèi)超聲作為醫(yī)學(xué)超聲中的“前沿”地位已無(wú)可非議

3、。6 l按應(yīng)用范圍分為超聲胃鏡、超聲腸鏡超聲腹腔鏡、超聲小探頭等。l按掃描方式分為線陣式超聲內(nèi)鏡和環(huán)形掃描超聲內(nèi)鏡。l按探頭運(yùn)動(dòng)方式分為電子觸發(fā)式和機(jī)械旋轉(zhuǎn)式。l按器械結(jié)構(gòu)分為纖維超聲內(nèi)鏡、電子超聲內(nèi)鏡、多普勒超聲內(nèi)鏡、三維立體超聲內(nèi)鏡等。7 8 9 10 11 12 13 l1消化道惡性腫瘤的TN分期。l2粘膜下病變。l3. 胰膽系疾病。l4其他疾病：胃十二指腸潰瘍，食管胃底靜脈曲張、胃惡性淋巴瘤、十二指腸乳頭病變等。14 l 與普通內(nèi)鏡相似，另由于超聲內(nèi)鏡較粗，前端硬性部較長(zhǎng)，在消化道狹窄時(shí)須十分謹(jǐn)慎。超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)考慮病人耐受性。15 安排下午檢查者準(zhǔn)備：上午8時(shí)前可進(jìn)食半流飲

4、食，8時(shí)后禁食。安排上午檢查者準(zhǔn)備：同無(wú)痛胃鏡。術(shù)前備藥：咪達(dá)唑侖針10mg，丁卡因膠漿1支。囑病人帶胃鏡、B超、CT等相關(guān)影像學(xué)資料。16 l基本同十二指腸鏡17 l1、水囊法l2、浸泡法l3、水囊法加浸泡法l4、接觸法18 l正常顯示五層回聲結(jié)構(gòu)。l第一層高回聲帶，相當(dāng)于黏液與上皮分 界面，表達(dá)淺表粘膜層。l第二層低回聲帶，相當(dāng)于黏膜固有層，表達(dá)深部粘膜肌層。l第三層高回聲帶，相當(dāng)于粘膜下層，表達(dá)黏膜下層及與固有肌層間的傳聲界面19 l第四層低回聲帶，相當(dāng)于固有肌層，表達(dá)固有肌層減去黏膜下層和固有肌層間的傳聲界面。l第五層高回聲帶，相當(dāng)于漿膜（或纖維膜）表達(dá)漿膜層與漿膜下脂肪。20 muc

5、osa (m)mucosal muscle (mm)proper muscle (pm)submucosa (sm)Serosa (s)21 22 l 對(duì)消化道腫瘤的術(shù)前TN分期的應(yīng)用l 在消化道腫瘤的局部分期。l EUS是最有價(jià)值的檢查手段，眾所周知，TNM腫瘤分期方案已廣泛地應(yīng)用于手術(shù)后消化道腫瘤的病理學(xué)檢查，而手術(shù)前由于受到臨床影像學(xué)檢查精密度的限制，臨床TNM分期方案尚未在臨床上普遍應(yīng)用。23 l惡性腫痛的手術(shù)前準(zhǔn)確TNM分期對(duì)制定合理的治療方案和選擇最佳的手術(shù)方法及判斷其預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。Lightdale報(bào)道，T準(zhǔn)確率為80-92%，N準(zhǔn)確率為68-78%，T1和T2分期的準(zhǔn)確

6、率比T3、T4為低。24 lT1：低回聲影局限在前3層內(nèi)；lT2：低回聲影已破壞到第4層，但第5層光滑；lT3：低回聲影己侵及第5層；lT4：低回聲已破壞腔壁全層并部分浸及周?chē)M織或器官。25 26 27 T228 (Souquet et al., 1994)29 (Souquet et al., 1994)30 31 32 lEUSEUS判斷淋巴結(jié)良惡性的標(biāo)準(zhǔn)判斷淋巴結(jié)良惡性的標(biāo)準(zhǔn)l良性：邊界不清楚，橢圓形，回聲較均勻的強(qiáng)回聲，直徑1.Ocm。l惡性：邊界清楚、圓形，內(nèi)為不均勻的低回聲。l對(duì)任何區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都被定為N1，而遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則被認(rèn)為是M1。33 34 l（1）衡量分期準(zhǔn)確性的

7、標(biāo)準(zhǔn)是外科手術(shù)結(jié)果，但外科本身就存在不完全性l（2）嚴(yán)重的腫瘤狹窄，使超聲不可能掃描腫瘤全長(zhǎng)；l（3）較小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)缺少特征性聲像圖表現(xiàn)，而腫大的炎性淋巴結(jié)很難與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別。所以進(jìn)行EUS引導(dǎo)下穿刺活檢可以得到病學(xué)的明確診斷。35 l 由于EUS穿透力差，使用7.5MHZ探頭，其最大穿透力僅10cm， 因此對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與否需進(jìn)行CT或MRI等檢查。36 粘膜下腫瘤：由于其表面有正常粘膜、內(nèi)鏡下活檢難以獲得陽(yáng)性結(jié)果，EUS則能準(zhǔn)確區(qū)分消化道壁內(nèi)占位病變與壁外生理性或病理性壓迫。EUS可準(zhǔn)確判斷腫瘤的大小，還可準(zhǔn)確判斷腫瘤的位置與管壁的起源層次。37 l 來(lái)源于粘膜肌層固有肌層低回聲主要為

8、平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；l來(lái)自粘膜下層的主要有囊腫、脂肪瘤、異位胰腺等；l囊腫為邊界清楚無(wú)回聲區(qū)；l脂肪瘤為強(qiáng)回聲影；38 l異位胰腺回聲則介于強(qiáng)回聲和低回聲之間，異位胰腺在粘膜下層外還可透透壁生長(zhǎng)。39 40 41 42 43 44 肝臟45 肝臟46 47 FREQ:7.5MHz48 l將超聲探頭置于胃和十二指腸的合適部位，探測(cè)到胰腺和肝外膽道。l據(jù)報(bào)道己證實(shí)對(duì)胰腺癌的診斷和分期非常準(zhǔn)確，總準(zhǔn)確率98%，明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲(76)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%）。49 lEUS在胃體后壁掃查時(shí)能顯示胰前方被膜、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和左腎。l對(duì)于直徑1.Ocm的

9、胰腺癌EUS亦可診斷。 因此EUS對(duì)早期胰腺癌的診斷有重大意義 。50 l在十二指腸掃查時(shí)能顯示十二指腸壁和胰腺的關(guān)系、門(mén)靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈。 因此、EUS能顯示胰前方被膜是否受累、周?chē)馨徒Y(jié)及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、門(mén)靜脈是否受波及累征象。這些均為評(píng)價(jià)胰腺癌手術(shù)切除的可能性提供了有價(jià)值的參考意見(jiàn)。51 腸系膜上動(dòng)脈脈腸系膜上靜脈主動(dòng)脈下腔靜脈靜脈總膽管胰管腸系膜上靜脈下腔靜脈靜脈主動(dòng)脈門(mén)靜脈總膽管膽囊肝臟胰頭胰管門(mén)靜脈總膽管肝臟腸系膜上靜脈靜脈門(mén)靜脈總膽管胰頭肝動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈總膽管肝臟胃十二指腸動(dòng)脈52 主動(dòng)脈肝靜脈下腔靜脈脾動(dòng)脈肝動(dòng)脈主動(dòng)脈脈左腎

10、左腎上腺胰體胰管左腎靜脈胰頸部主動(dòng)脈肝臟脾靜脈脈肝動(dòng)脈胰尾左腎靜脈脾靜脈靜脈左腎脾臟胰尾脾靜脈肝臟臟膽囊主動(dòng)脈53 脾靜脈胰腺胰尾54 胰島細(xì)胞瘤55 56 57 (Rosch, 1994)58 (Rosch, 1994)59 l直徑多小于2cm，主要位于胰腺，胃和十二指腸壁內(nèi)，其中，胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰島素瘤根據(jù)患者已有的臨床癥狀及一些血液生化檢測(cè)，臨床雖已可基本明確診斷，但傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查(US，CT，MRI)在手術(shù)前定位和分辨小腫瘤方面仍欠滿意。EUS則在這方面有所突破。60 l通過(guò)十二指腸或胃壁仔細(xì)觀察胰腺頭、體、尾部，從而成為胰島素瘤及其他胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)前的重要定位工具。文獻(xiàn)報(bào)道

11、：EUS對(duì)體表超聲和CT檢查陰性的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，其陽(yáng)性檢出率可達(dá)89%，檢出腫瘤最小直徑為0.5CM。61 l對(duì)膽總管結(jié)石有高度準(zhǔn)確性，其敏感性及特異性超過(guò)90%。明顯優(yōu)于CT、US，對(duì)于ERCP不能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石，EUS可以探查到。lEUS對(duì)壺腹癌、肝外膽管癌的診斷正確率T1期67%；T2期95%；T3期87%；T4期100%?？倻?zhǔn)確率87%。N分期80。62 l對(duì)于梗阻性黃疸，若 US或CT不能明確診斷時(shí)可選用EUS，EUS可診斷出梗阻的部位及梗阻性質(zhì)，若為腫瘤，可同時(shí)進(jìn)行腫瘤分期診斷及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺針吸活檢。63 64 (Ueno et al, 1997)65 (Ueno et al

12、, 1997)66 67 68 (Inui et al., 1998)69 l曲張靜脈通常于第2、3層中可見(jiàn)低回聲影像呈橢圓形和長(zhǎng)形，第1、2層之間有時(shí)可見(jiàn)低回聲小圓形影像為紅色征的擴(kuò)張小靜脈。硬化治療后，則原曲張靜脈腔的低回聲變?yōu)楦呋芈晠^(qū)。70 71 l皮革胃 系一特殊類(lèi)型進(jìn)展期胃癌，即彌漫浸潤(rùn)型Borrmann IV胃癌、胃鏡診斷較為困難腫瘤組織多呈彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，先累及粘膜下層，再沿胃凹壁周?chē)?rùn)擴(kuò)散，早期粘膜形態(tài)學(xué)缺乏特異性變化，易與胃炎相混淆。72 lEUS檢查則可發(fā)現(xiàn)胃壁不規(guī)則明顯增厚，層次結(jié)構(gòu)彌漫性破壞，主要位于黏膜下層和固有肌層，而黏膜層及黏膜肌層尚完整，說(shuō)明病變系沿著粘膜下浸澗生長(zhǎng)。73 74 75 76 CTx2 NEG77 l EUS安全性較