牙周顯微手術(shù)器械

1、牙周顯微手術(shù)器械牙周顯微手術(shù)器械放大技術(shù)能使牙科醫(yī)生使用更小的 器械進(jìn)行更精確的操作。用于牙周治療的顯微手術(shù)器械種類 繁多，但總體可分為以下幾類：刀、拉鉤、剪子、持針器和 打結(jié)鑷子，以及其他種類的器械。圖 4.1 在牙周顯微手術(shù)中應(yīng)用的手術(shù)刀是眼科手術(shù)中常規(guī)使 用的，包括：掰刀片器、隧道刀、迷你隧道刀、匙形刀、板 層型刀、鞏膜刀（圖 4.2）。這些手術(shù)刀的共同特點(diǎn)是極端鋒 利和小巧，可以在狹小的空間中完成精確的切口和操作（圖 4.3）。圖4.2牙周顯微手術(shù)刀：掰刀片器；隧道刀；迷你隧 道刀；260。匙形刀；板層刀；鞏膜刀。圖 4.3 匙形刀在齦溝內(nèi)潛行切入。掰刀片器有一個(gè)柄，上面 安裝眼科安全

2、刀片。刀片的角度可以隨意變化。這種手術(shù)刀 可以代替 15號(hào)刀片。隧道刀可以用于齦溝內(nèi)操作。有2種類型的產(chǎn)品，一種為刀柄和刀片一體，另一種的刀片可以從 刀柄拆卸下來(lái)。這種手術(shù)刀可以用于在結(jié)締組織移植手術(shù)中 獲得供區(qū)的移植瓣，在組織下打通隧道，并可以作受區(qū)的預(yù) 備。匙形刀一端為斜面，可使刀片穿通鄰近骨面的組織。顯 微手術(shù)中常用于在組織下穿行，便于放置結(jié)締組織移植瓣。 拉鉤和剝離子的尺寸減小。顯微組織剪和諸如此類的剪刀可 以用于去除小的組織片斷。為常規(guī)牙周手術(shù)設(shè)計(jì)的持針器尺 寸也要減小。打結(jié)鑷是雙手顯微手術(shù)打結(jié)的基本工具?？傮w 有 2 種款式：平臺(tái)型和非平臺(tái)型。持針器和打結(jié)鑷都有多種 設(shè)計(jì)款式。顯微

3、手術(shù)器械的材料為鈦合金或外科不銹鋼。鈦 合金器械較輕，但是易于發(fā)生形變，且價(jià)格更加昂貴。不銹 鋼器械易于磁化， 但是種類更加豐富。 縫針和縫線如前所述， 基本的手術(shù)技術(shù)是消除死腔，在保持適當(dāng)張力的前提下充分 關(guān)閉創(chuàng)口和穩(wěn)定創(chuàng)口。合理地選擇匹配的縫針和縫線非常有 助于成功完成上述技術(shù)。牙科最常用的縫針曲線長(zhǎng)度為 3/8 英寸（10mm）和1/2英寸（12.7mm）,前者是最常用的（圖 4.4a）。牙科醫(yī)生常使用較大的縫針，如 1619mm。雖然較 大的縫針更適于拔牙后縫合齦瓣等操作，但是較小的縫針能 在更多細(xì)節(jié)性操作中精確地縫合修補(bǔ)的組織。一種角針特別 適合于顯微手術(shù)操作，長(zhǎng)度為6.6mm，曲度

4、為140 （圖4.4b）。 使用淺的縫針拉攏組織，使用精確的縫針縫緊組織，在牙周 膜齦手術(shù)中二者聯(lián)合應(yīng)用可以非常準(zhǔn)確地定位和縫合組織 瓣。圖 4.4 a： 1/2 英寸（12.7mm）和 3/8 英寸（10mm）彎針；b: 角針（6.6mm ）與FS-2縫針（19mm）。應(yīng)當(dāng)選擇能夠張力適 當(dāng)?shù)乩o組織的最細(xì)縫線，這是一項(xiàng)常規(guī)的外科手術(shù)原則。 這種操作可以最大限度地降低縫針造成的組織裂口和縫線 在組織中穿行造成的損傷。在牙周顯微手術(shù)操作中經(jīng)常使用 的縫線為 6-0、 7-0 和 8-0?？p線可以分為可吸收和不可吸收 兩種，在設(shè)計(jì)上可以為多股或單股。不可吸收的縫線包括絲 線、尼龍線、聚酯線等。可

5、吸收縫線的材料為普通腸線和鉻 腸線、 丙交醋雙聚合物 910、聚卡普隆 25 和聚對(duì)二氧環(huán)己酮 等。醫(yī)學(xué)研究表明，聚卡普隆 25 和丙交醋雙聚合物 910 優(yōu) 于腸線。聯(lián)合使用更小的縫針、更細(xì)的縫線以及采用顯微鏡 放大技術(shù)可以減小死腔，張力充分而恰當(dāng)?shù)乜p合組織，并能 穩(wěn)定創(chuàng)口（圖 4.5）。圖4.5 a：通過隧道技術(shù)放置結(jié)締組織移植瓣（ CTG）; b:結(jié) 締組織移植的最終愈合情況。顯微手術(shù)打結(jié)技術(shù)許多顯微手 術(shù)縫合的原則對(duì)于牙周顯微手術(shù)同樣適用：器械握持、縫針 夾持、雙手打結(jié)技術(shù)、縫針穿入和縫線引導(dǎo)等。采用執(zhí)筆法 握持器械最為穩(wěn)定（圖 4.6）。距針尖 2/3 針長(zhǎng)處為最好的夾 持縫針位置

6、（圖 4.7）。有一種夾持縫針的技術(shù)， 具體方法是， 用非優(yōu)勢(shì)手握持打結(jié)鑷，在距針 23mm處夾住縫線。提起 縫針使其靠在組織上，然后用優(yōu)勢(shì)手握持的持針器夾住縫針（圖 4.8）。持針器夾持的縫針應(yīng)指向縫合組織時(shí)需要的方向。圖 4.6 執(zhí)筆法握持顯微手術(shù)器械。圖 4.7 持針器正確夾持縫針。圖 4.8 另一種夾持縫針的方法?？p針穿入組織的角度應(yīng)與切 口線相垂直。縫針穿入和穿出位置與切口線距離應(yīng)相等（圖 4.9）。縫合的組織厚度應(yīng)為縫針直徑的2倍。如果縫合的組 織過厚，則不能達(dá)到嚴(yán)密縫合的效果。牽拉在組織中穿行的 縫線的方向應(yīng)是垂直于切口的直線?？梢杂么蚪Y(jié)鑷輔助完成 這項(xiàng)操作（圖 4.10）。圖

7、4.9 正確的縫針穿入和穿出的緣距。圖 4.10 打結(jié)鑷引導(dǎo)縫線的方向。有 3 種常用技術(shù)可以用于 顯微手術(shù)打結(jié)：非優(yōu)勢(shì)手技術(shù)、優(yōu)勢(shì)手技術(shù)和二者聯(lián)合的技 術(shù)。在一套教學(xué)模型上學(xué)習(xí) 3 種技術(shù)可以達(dá)到更好的學(xué)習(xí)效 果，血管和管腔顯微手術(shù)的實(shí)驗(yàn)操作 （ Cooley 2001 ）一書 詳盡地引用和描述了這套模型。在牙科操作中，非優(yōu)勢(shì)手技 術(shù)和非優(yōu)勢(shì)手與優(yōu)勢(shì)手聯(lián)合的技術(shù)是兩項(xiàng)最常使用的技術(shù)。 方結(jié)可以最好地保證結(jié)的完整性。在方結(jié)基礎(chǔ)上打外科結(jié)是 比較好的一種組合（圖 4.11）。在一個(gè)結(jié)之上再打結(jié)不能增 加結(jié)的力量和完整性，而僅僅能夠增加結(jié)的體積。圖 4.11 顯微外科結(jié)（方結(jié)后再打一個(gè)外科結(jié)） 。

8、牙周顯微手 術(shù)的操作膜齦手術(shù)操作根面覆蓋的早期技術(shù)包括側(cè)向轉(zhuǎn)位 瓣、游離齦移植、冠向復(fù)位瓣等，但是這些方法的效果往往 不可預(yù)測(cè)。 1985 年， Raetzke 發(fā)表文章提出一種新方法，用 以覆蓋局限性裸露的根面，即結(jié)締組織移植術(shù)。一篇比較根 面覆蓋技術(shù)研究的總結(jié)性文章提出，結(jié)締組織移植術(shù)是最有 效和最可預(yù)測(cè)療效的方法。另一項(xiàng)研究比較了采用顯微手術(shù) 和肉眼手術(shù)進(jìn)行結(jié)締組織移植術(shù)的療效，結(jié)果是顯微手術(shù)可 以提高移植瓣的血管化程度和根面覆蓋的比例。結(jié)締組織移植的顯微手術(shù)技術(shù)許多文獻(xiàn)描述了肉眼觀察下結(jié)締組織受區(qū)預(yù)備的手術(shù)技術(shù)，描述為 “造盒”或瓣技術(shù)、齦溝技術(shù) 和覆蓋結(jié)締組織移植瓣的側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣技術(shù)。

9、 Langer 和 Langer 兩位醫(yī)生較早地描述了結(jié)締組織移植的一種方法。據(jù) Burdhardt 和 Land 報(bào)告，應(yīng)用顯微手術(shù)方法對(duì)這項(xiàng)常規(guī)技術(shù) 進(jìn)行改良，可以更好地定位和縫合切口，臨床效果更好。另 一項(xiàng)治療微小牙齦退縮的方法是采用齦溝技術(shù)，或稱無(wú)瓣技 術(shù)。在用檸檬酸和 /或四環(huán)素處理根面后， 用隧道刀做溝內(nèi)切 口以分離牙齦組織，用以制造一個(gè)接受移植瓣的袋。移植瓣 比退縮區(qū)域?qū)捄烷L(zhǎng)約 3 mm ，放入袋中。顯微手術(shù)縫合中采 用懸吊縫合技術(shù)可以使移植瓣緊密地貼合于根面。7-0， 8-0縫線和角針可以用于此項(xiàng)操作。縫針首先通過齦溝，然后反 轉(zhuǎn)穿入移植瓣，最后通過牙間組織穿出。當(dāng)縫線系緊時(shí)，

10、移 植瓣緊縛于根面，能夠穩(wěn)定移植瓣。這項(xiàng)技術(shù)對(duì)治療w3mm的牙齦退縮是有效的。還可以采用許多其他的顯微手術(shù)技 術(shù)，例如隧道技術(shù)、 覆蓋結(jié)締組織移植瓣的側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣技術(shù)， 可以用于嚴(yán)重的牙齦退縮（ 3mm）。這些技術(shù)與肉眼手術(shù) 瓣的設(shè)計(jì)相類似，但是因?yàn)槭褂昧烁〉钠餍怠⒖p針和更細(xì) 的縫線，手術(shù)效果更好。顯微手術(shù)應(yīng)用于根面預(yù)備在刮治和 手術(shù)治療后經(jīng)常用體視顯微鏡觀察殘留的牙石。許多學(xué)者堅(jiān) 信徹底去除根面的殘留物是牙周手術(shù)成功的關(guān)鍵性和決定 性因素。 Fleischer 等認(rèn)為無(wú)論術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)如何，采用手術(shù)進(jìn)入的方法獲得沒有牙石的根面幾率更高。其他的文章研究了手術(shù)進(jìn)入病損區(qū)刮治和根面預(yù)備后殘留牙石的比例

11、（14%24%）,小于非手術(shù)的方法（17%69%）。在照明的條件下 根面預(yù)備的效果會(huì)有所提高。手術(shù)顯微鏡是非常好的光源。 在手術(shù)進(jìn)入后作根面預(yù)備的過程中使用或不使用放大技術(shù) 的療效是否存在差異，這方面的研究較少。但是，從邏輯角 度講，外科手術(shù)顯微鏡應(yīng)該能夠提高醫(yī)生在根面預(yù)備操作中 的效率。手術(shù)顯微鏡的實(shí)踐訓(xùn)練 顯微手術(shù)技術(shù)對(duì)牙科醫(yī)生 來(lái)說(shuō)并不難掌握。我們經(jīng)常在狹窄和局限的環(huán)境中操作。訓(xùn) 練使用顯微鏡需要很多時(shí)間，這與我們必須經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)的 反復(fù)訓(xùn)練，從直視轉(zhuǎn)變?yōu)閺目阽R中間接觀察的情況相類似。 應(yīng)該遵循顯微手術(shù)的原則，在顯微手術(shù)的訓(xùn)練過程中應(yīng)該保 持清晰和開放的頭腦。不要把學(xué)習(xí)顯微手術(shù)技術(shù)看作一

12、種耐 力測(cè)試。經(jīng)常休息和反復(fù)訓(xùn)練是非常有益的。當(dāng)然，由有經(jīng) 驗(yàn)的人員指導(dǎo)在顯微手術(shù)訓(xùn)練模型上進(jìn)行訓(xùn)練會(huì)提高學(xué)習(xí) 的速度。在顯微手術(shù)訓(xùn)練過程中會(huì)遇到很多困難。顫抖和肌 肉不自主地運(yùn)動(dòng)是所有的術(shù)者都會(huì)不同程度存在的問題。有 經(jīng)驗(yàn)的顯微手術(shù)醫(yī)生一致認(rèn)為，失眠、24 h內(nèi)上肢的體育鍛煉、近期接觸尼古丁、過量服用咖啡、激惹、焦慮等會(huì)加重 顫抖。在進(jìn)行顯微手術(shù)前應(yīng)盡量避免存在上述因素。另一項(xiàng) 需要費(fèi)時(shí)學(xué)習(xí)的技術(shù)是感知景深。這與眼部初次戴放大鏡時(shí) 需要適應(yīng)與肉眼觀察不同的景象相類似，需要一定時(shí)間適應(yīng) 手術(shù)顯微鏡下的新視野。除非是在前牙唇側(cè)的牙齒或牙齦的 操作，對(duì)于其他部位來(lái)說(shuō)口鏡都是非常有用的。通常情況下 需要將口鏡牽拉離開牙面，較小的尺寸和彎曲的手柄將有助 于這項(xiàng)技術(shù)。此外，術(shù)者還應(yīng)該熟練掌握顯微鏡下定位的技 術(shù)。可以用錄像和數(shù)碼照片記錄手術(shù)過程。本章