0913腎功能醫(yī)學(xué)本科生PPT課件

1、腎臟的生理結(jié)構(gòu)和功能腎臟的生理結(jié)構(gòu)和功能1 腎臟的生理功能腎臟的生理功能a 泌尿：腎小球?yàn)V過和腎小管分泌、重吸收泌尿：腎小球?yàn)V過和腎小管分泌、重吸收b 內(nèi)分泌功能：腎素、前列腺素、緩激肽等血內(nèi)分泌功能：腎素、前列腺素、緩激肽等血管活性物質(zhì)；管活性物質(zhì)；epo、vitd3的產(chǎn)生及內(nèi)分泌激的產(chǎn)生及內(nèi)分泌激素（素（ins、pth、pl、gh）的降解）的降解c 氨基酸和糖代謝氨基酸和糖代謝d 維持血壓、水、電解質(zhì)、酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境維持血壓、水、電解質(zhì)、酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的穩(wěn)定腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟的結(jié)構(gòu)腎單位腎單位腎小球的濾過功能（腎小球的濾過功能（glomerulor filtration) 功能：產(chǎn)生

2、原尿功能：產(chǎn)生原尿, 180l/日日決定腎小球?yàn)V過的因素：決定腎小球?yàn)V過的因素：a 濾過膜濾過面積（濾過膜濾過面積（1.5m2 )和通透性和通透性(孔徑和電荷屏障）孔徑和電荷屏障）b 有效濾過壓有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管壓腎小球毛細(xì)血管壓血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓c 腎血流量（腎血流量（renal blood flow,rbf): 1200ml/min腎小球?yàn)V過功能指標(biāo)：腎小球?yàn)V過功能指標(biāo)：1 腎小球?yàn)V過率（腎小球?yàn)V過率（gfr）：）：125ml/min2 腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（ff）：）：0.18 - 0.22腎小球?yàn)V過功能的調(diào)節(jié)：腎小球?yàn)V過功能的調(diào)節(jié)：1 腎血液流

3、量、腎小球有效濾過壓腎血液流量、腎小球有效濾過壓2 自身、神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)自身、神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)腎小管的重吸收腎小管的重吸收1 近曲小管：重吸收主要部位，近曲小管：重吸收主要部位，glu、aa、pro、na、k、cl、hco32 髓袢：降支部位吸收水，髓袢：降支部位吸收水， 原尿滲透壓增加原尿滲透壓增加 升支部位吸收溶質(zhì)，滲透壓減低升支部位吸收溶質(zhì)，滲透壓減低3 遠(yuǎn)曲小管、集合管：吸收部分水、遠(yuǎn)曲小管、集合管：吸收部分水、na，受升壓素和，受升壓素和醛固酮調(diào)節(jié)。醛固酮調(diào)節(jié)。腎小管、集合管的排泌腎小管、集合管的排泌1 通過通過h+-na+交換，或泌交換，或泌nh3，達(dá)到泌，達(dá)到泌 h+作用；部位作用

4、；部位在近端小管、遠(yuǎn)端小管、集合管在近端小管、遠(yuǎn)端小管、集合管2通過通過k+-na+交換，達(dá)到泌交換，達(dá)到泌 k+作用；部位在遠(yuǎn)端小管、作用；部位在遠(yuǎn)端小管、集合管集合管3 在近端小管可排泌在近端小管可排泌 cr、pha、青霉素、酚紅、青霉素、酚紅腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查1 尿液檢查尿液檢查2 腎功能生物化學(xué)檢查腎功能生物化學(xué)檢查3 腎臟病理學(xué)檢查腎臟病理學(xué)檢查腎臟功能的生物化學(xué)檢測(cè)腎臟功能的生物化學(xué)檢測(cè)1 腎清除試驗(yàn)?zāi)I清除試驗(yàn): 腎清除率腎清除率=ux*v/px2 腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過功能: gfr 、ccr、scr、urea、ua cys-c、carhb3 腎血、血漿流

5、量測(cè)定：腎血、血漿流量測(cè)定：rbf、rpf4 腎小管、集合管功能檢測(cè)腎小管、集合管功能檢測(cè)a腎小管重吸收功能：腎小管重吸收功能：fena、tmgb腎小管排泌功能：腎小管排泌功能：c腎小管、集合管水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能功能腎小管、集合管水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能功能d腎小管、集合管酸堿調(diào)節(jié)功能功能腎小管、集合管酸堿調(diào)節(jié)功能功能 腎小球?yàn)V過功能：腎小球?yàn)V過功能：1 內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率ccr反映腎小球清除率；反映腎小球清除率； 參考值：參考值：80-120ml/min內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定要求內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定要求 1 低蛋白飲食兩天，禁食肉類，避免活動(dòng)。低蛋白飲食兩天，禁食肉類，避免活動(dòng)。 2 收集收集

6、24小時(shí)尿并采血。小時(shí)尿并采血。 3 測(cè)血和尿肌酐，測(cè)尿量。測(cè)血和尿肌酐，測(cè)尿量。 4 計(jì)算公式計(jì)算公式: ccr = ucr * v/scr 5 矯正清除率、經(jīng)驗(yàn)公式（注意單位）矯正清除率、經(jīng)驗(yàn)公式（注意單位）ccr(矯正矯正) = ccr*1.73/aloga = 0.425log體重體重kg+0.725log身高身高cm-2.144內(nèi)生肌酐清除率的臨床意義內(nèi)生肌酐清除率的臨床意義判斷腎小球?yàn)V過功能受損程度靈敏指標(biāo)判斷腎小球?yàn)V過功能受損程度靈敏指標(biāo)正常參考值：正常參考值： 80 - 120ml/分分 輕度降低，腎功能不全代償期：輕度降低，腎功能不全代償期：70 - 51 ml/分分 中度降

7、低，腎功能不全失代償期：中度降低，腎功能不全失代償期：50 - 25 ml/分分重度降低，腎功能衰竭期（尿毒癥）：重度降低，腎功能衰竭期（尿毒癥）：7 mmol/l ； 腎功能不全失代償期：中度增高，腎功能不全失代償期：中度增高，17.9-21.4mmol/l 腎腎功能衰竭期（尿毒癥）：重度增高功能衰竭期（尿毒癥）：重度增高21.4 mmol/l ；腎前或腎后因素引起少尿或消化道出血，甲亢；腎前或腎后因素引起少尿或消化道出血，甲亢；血尿血尿素增高素增高血、尿尿酸的測(cè)定血、尿尿酸的測(cè)定方法方法1 磷鎢酸法：堿性條件下，尿酸還原磷鎢酸生成鎢藍(lán)磷鎢酸法：堿性條件下，尿酸還原磷鎢酸生成鎢藍(lán)2 尿酸酶法

8、：尿酸尿酸酶法：尿酸-尿囊素尿囊素a 紫外分光法：尿酸在紫外分光法：尿酸在282-292nm有特異吸收，有特異吸收，b 酶聯(lián)比色法：酶聯(lián)比色法：trender法顯色法顯色c 酶聯(lián)酶聯(lián)-紫外分光法紫外分光法尿酸尿酸 -尿囊素尿囊素+h2o2 （尿酸酶）（尿酸酶）h2o2+乙醇乙醇 -乙醛（乙醛（pod）乙醛乙醛 + nad-乙酸乙酸+nadh（aldh）3 高效液相色譜法：參考方法高效液相色譜法：參考方法參考范圍：參考范圍： 血血 男性：男性：148.7-416.4 mol/l 女性：女性：89.2-356.9 mol/l臨床意義臨床意義尿酸是嘌呤代謝產(chǎn)物，血中尿酸增高，見于腎功能尿酸是嘌呤代謝

9、產(chǎn)物，血中尿酸增高，見于腎功能減退、痛風(fēng)患者；減退、痛風(fēng)患者；長(zhǎng)期飲酒者，血中長(zhǎng)期飲酒者，血中nadh/nad+增加，血中標(biāo)乳酸增加，血中標(biāo)乳酸增加導(dǎo)致，血中尿酸增高；增加導(dǎo)致，血中尿酸增高；血液系統(tǒng)惡性腫瘤的活動(dòng)期，血尿酸增高血液系統(tǒng)惡性腫瘤的活動(dòng)期，血尿酸增高血半胱氨酸蛋白酶抑制劑血半胱氨酸蛋白酶抑制劑c測(cè)定（測(cè)定（cystatin c）半胱氨酸蛋白酶抑制劑存在半胱氨酸蛋白酶抑制劑存在a、b、c，其中，其中c又稱胱又稱胱抑素，是一種小分子（抑素，是一種小分子（13kd），有核細(xì)胞恒定表達(dá)，），有核細(xì)胞恒定表達(dá)，體內(nèi)含量穩(wěn)定，可通過腎小球，在小管重吸收并分解。體內(nèi)含量穩(wěn)定，可通過腎小球，在小

10、管重吸收并分解。測(cè)定方法：免疫比濁法測(cè)定方法：免疫比濁法參考范圍：參考范圍：0.6-2.5mg/l臨床意義：臨床意義：反映腎小球?yàn)V過功能，較反映腎小球?yàn)V過功能，較cr、urea敏感敏感氨甲酰血紅蛋白（氨甲酰血紅蛋白（carhb）尿素在尿素在rbc中分解產(chǎn)物與中分解產(chǎn)物與hb不可逆結(jié)合產(chǎn)生；不可逆結(jié)合產(chǎn)生；血中血中carhb反映近反映近4周期間血中尿素的平均水平；周期間血中尿素的平均水平；可以鑒別急性、慢性腎衰?？梢澡b別急性、慢性腎衰。中分子物質(zhì)測(cè)定：中分子物質(zhì)測(cè)定：分子量在分子量在200-3000d的物質(zhì)，主要指引起尿毒癥的的物質(zhì)，主要指引起尿毒癥的毒素，包括甲基胍、胍基乙酸、酚、芳香烴、吲毒

11、素，包括甲基胍、胍基乙酸、酚、芳香烴、吲哚、胺類等，用于評(píng)價(jià)透析效果。采用高效液相哚、胺類等，用于評(píng)價(jià)透析效果。采用高效液相色譜測(cè)定色譜測(cè)定腎小管、集合管功能測(cè)定腎小管、集合管功能測(cè)定腎小管重吸收功能腎小管重吸收功能1 尿鈉、鈉排泄分?jǐn)?shù)（尿鈉、鈉排泄分?jǐn)?shù)（fena）fena= 100*（尿鈉（尿鈉/血鈉）血鈉）/（尿（尿cr/血血 cr）參考值：尿鈉參考值：尿鈉 40mm; fena1.0腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥: 尿鈉尿鈉 20mm; fena 55%2 對(duì)氨基馬尿酸最大排泌率實(shí)驗(yàn)（對(duì)氨基馬尿酸最大排泌率實(shí)驗(yàn)（tmpah）tmpah=尿尿pah*每分鐘尿量每分鐘尿量 血血pah * gf

12、r 參考值：參考值：60-90 mg / min臨床意義：臨床意義： 反映腎小管的有效數(shù)量反映腎小管的有效數(shù)量腎小管、集合管功能測(cè)定腎小管、集合管功能測(cè)定1 尿比重、尿滲量尿比重、尿滲量尿滲量可采用冰點(diǎn)下降法測(cè)定尿滲量可采用冰點(diǎn)下降法測(cè)定尿滲量（尿滲量（osm/kg h2o）= 冰點(diǎn)下降度冰點(diǎn)下降度/1.858參考值：尿滲量：參考值：尿滲量：600-1000 mosm/kg h2o臨床意義：尿滲量降低，反映腎小管濃縮功能減退臨床意義：尿滲量降低，反映腎小管濃縮功能減退2 尿濃縮、稀釋試驗(yàn)?zāi)驖饪s、稀釋試驗(yàn)3 滲量清除率與自由水清除率測(cè)定滲量清除率與自由水清除率測(cè)定滲量清除率滲量清除率cosm：?jiǎn)?/p>

13、位時(shí)間（：?jiǎn)挝粫r(shí)間（min）內(nèi)腎臟清除滲）內(nèi)腎臟清除滲透溶質(zhì)的血漿毫升數(shù)。即腎臟每分鐘產(chǎn)生的等滲尿透溶質(zhì)的血漿毫升數(shù)。即腎臟每分鐘產(chǎn)生的等滲尿量，量， cosm=（尿滲量（尿滲量/血漿滲量）血漿滲量）*每分鐘尿量每分鐘尿量自由水清除率自由水清除率ch2o：?jiǎn)挝粫r(shí)間（：?jiǎn)挝粫r(shí)間（min）內(nèi)，腎臟每）內(nèi)，腎臟每分鐘產(chǎn)生的等滲尿量需要加入或減去的純水量。分鐘產(chǎn)生的等滲尿量需要加入或減去的純水量。每分鐘尿量每分鐘尿量= cosm+ ch2o參考值：參考值： cosm 5ml/min; 腎功能不全腎功能不全ch2o為為0， 尿濃縮，尿濃縮， ch2o為負(fù)值；尿稀釋，為負(fù)值；尿稀釋， ch2o為正值為正值

14、腎小管、集合管的酸堿調(diào)節(jié)功能腎小管、集合管的酸堿調(diào)節(jié)功能腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒1 nh4cl 負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：給藥后負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：給藥后2h，尿，尿ph 5.5 2 nahco3負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：hco3-的排泄分?jǐn)?shù)的排泄分?jǐn)?shù)= 100*（尿（尿hco3- /血血hco3-）/（尿（尿cr/血血cr）正常人，正常人， hco3-的排泄分?jǐn)?shù)接近的排泄分?jǐn)?shù)接近0ii 腎小管性酸中毒，腎小管性酸中毒， hco3-的排泄分?jǐn)?shù)的排泄分?jǐn)?shù) 15% i 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒, hco3-的排泄分?jǐn)?shù)的排泄分?jǐn)?shù)100mg/l)分類：分類： 腎小球性蛋白尿腎小球性蛋白尿 腎小管性蛋白尿腎小管性蛋白尿 混合性

15、蛋白尿混合性蛋白尿 溢出、組織性蛋白尿溢出、組織性蛋白尿蛋白尿的定量：蛋白尿的定量：輕度：輕度：0.15 - 1.0 g /日；日；中度：中度：1.0 - 3.5 g /日日重度：重度： 3.5 g /日日 腎小球?qū)Φ鞍椎倪x擇性分析：腎小球?qū)Φ鞍椎倪x擇性分析：1 尿蛋白電泳：尿蛋白電泳：sds-page電泳電泳2 選擇性指數(shù)測(cè)定（選擇性指數(shù)測(cè)定（spi） spi= （尿（尿igg/血血igg）/（尿（尿tf/血血tf） spi 0.1 ，高度選擇性；，高度選擇性；腎小球損害程度輕腎小球損害程度輕 spi0.2, 非選擇性，腎小球損害程度重非選擇性，腎小球損害程度重腎小球損傷的早期生化指標(biāo)腎小球

16、損傷的早期生化指標(biāo)1 尿尿malb的測(cè)定：的測(cè)定：30mg/24h；20 g/min2 尿尿igg的測(cè)定：的測(cè)定： 15 mg/24h； 10 mg/gcr3 尿尿tf的測(cè)定：的測(cè)定：0.2-1.2 mg/24h；0.1-1.9 mg/gcr測(cè)定方法：測(cè)定方法： 免疫比濁法免疫比濁法腎小管損傷的早期指標(biāo)腎小管損傷的早期指標(biāo)1 尿尿 1-微球蛋白：微球蛋白： 20 mg/g cr2 尿尿 2-微球蛋白微球蛋白: 0.03 - 0.14 mg/l3 溶菌酶：溶菌酶： 2 mg/l4 視黃醛結(jié)合蛋白：視黃醛結(jié)合蛋白：0.04 - 0.18mg/l尿中其他蛋白、酶的測(cè)定尿中其他蛋白、酶的測(cè)定1 cc1

17、6：反映腎小管損傷：反映腎小管損傷2 thp：腎小管間質(zhì)損傷，藥物、排異反應(yīng)：腎小管間質(zhì)損傷，藥物、排異反應(yīng)3 fdp：提示腎內(nèi)凝血、存在炎癥：提示腎內(nèi)凝血、存在炎癥4 尿酶：尿酶：ldh、lys、nag、aap、lap、ggt注意：尿中蛋白、酶標(biāo)志物的用途注意：尿中蛋白、酶標(biāo)志物的用途常見腎臟疾病常見腎臟疾病1 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、gfr降低，常見降低，常見于急性鏈球菌感染于急性鏈球菌感染1-3周，是一種變態(tài)反應(yīng)炎癥。血周，是一種變態(tài)反應(yīng)炎癥。血中中c3、ch50降低，尿中降低，尿中fdp增高。增高。2 腎病綜合征腎病綜合征 大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、高凝、水大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、高凝、水腫腫3 糖尿病腎病糖尿病腎病 表現(xiàn)為腎小球硬化，實(shí)驗(yàn)室常檢測(cè)表現(xiàn)為腎小球硬化，實(shí)驗(yàn)室常檢測(cè)uaer（40mm, fena1,ch2o=0,尿酶增高。尿酶增高。慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 表現(xiàn)為腎單位逐漸受損，腎功能不可逆減退。表現(xiàn)為腎單位逐漸受損，腎功能不可逆減退。臨床分期：臨床分期： gfr scr surea1 腎貯備喪失期腎貯備喪失期 30-60 - -2 氮質(zhì)血癥期氮質(zhì)血癥期 25-30 170 7.03 腎功能衰竭期腎功