淺析醫(yī)療糾紛及其舉證責(zé)任問題

1、淺析醫(yī)療糾紛及其舉證責(zé)任問題一、 醫(yī)療糾紛概述醫(yī)療糾紛特指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為及其后果和原因產(chǎn)生異議時(shí)所引發(fā)的糾紛。在實(shí)踐中有廣義和狹義兩種;狹義的醫(yī)療糾紛單指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患有某種疾病、傷痛或功能障礙的患者提供單純的診療康復(fù)服務(wù)過程中，出現(xiàn)了不良后果，由此產(chǎn)生異議引發(fā)的爭(zhēng)議。廣義的醫(yī)療糾紛還包括醫(yī)療方與要求健康檢查、免疫接種及其他特殊服務(wù)(如美容、接受絕育手術(shù)等)的就診人之間因?qū)︶t(yī)療服務(wù)及其后果和原因產(chǎn)生分歧引起的糾紛。醫(yī)療糾份有其自身的特點(diǎn):1，醫(yī)療糾紛特指發(fā)生在醫(yī)患雙方間的糾紛。這里的“醫(yī)方”主要指依法設(shè)立的各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員不僅指醫(yī)護(hù)人員，

2、還包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)中負(fù)責(zé)管理和后勤的工作人員。這里的“患方”不僅指患有某種疾病、傷痛或功能障礙的患者，還包括并未患病或受傷，只要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供健康檢查、免疫接種及其他特殊服務(wù)(如美容、接受絕育手術(shù)等)的就診人員，以及當(dāng)上述就診人員發(fā)生殘疾或死亡時(shí)，與他們有撫養(yǎng)或贍養(yǎng)關(guān)系的利害關(guān)系人，如患者的配偶、子女或父母。2，醫(yī)療糾紛的客體為生命權(quán)或健康權(quán)。在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方的分歧總是圍繞著在醫(yī)療活動(dòng)中患者的人身健康是否受到醫(yī)療行為的損害，以及這種損害是否是合理、合法展開的。也就是說，醫(yī)療糾紛是圍繞該醫(yī)療行為是否實(shí)施了錯(cuò)誤的診斷、治療和操作等醫(yī)療行為，并且該錯(cuò)誤的醫(yī)療行為直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)了不良后果。比如，醫(yī)

3、療事故糾紛就是比較多發(fā)的一類醫(yī)療糾紛，而醫(yī)療欠費(fèi)糾紛和患者的肖像權(quán)侵權(quán)糾紛就不是醫(yī)療糾紛，因?yàn)楹髢烧卟皇侨松頁p害糾紛，而是財(cái)產(chǎn)權(quán)和肖像權(quán)侵權(quán)糾紛。3，引起醫(yī)療糾紛的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療行為。也就是說，引起糾紛的是各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療康復(fù)、預(yù)防保健及其他應(yīng)就診人的要求所采用的醫(yī)學(xué)方法而實(shí)施的針對(duì)就診人的人身健康的特殊服務(wù)行為，而不是其他行為。比如，利用醫(yī)療手段對(duì)患者實(shí)施的故意傷害行為引起的糾紛就不是醫(yī)療糾紛。4，醫(yī)療糾紛的解決需要較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。以患者的人身為行為對(duì)象的醫(yī)療行為本身具有較強(qiáng)的專業(yè)技能要求，因而判斷醫(yī)療行為是否造成人身損害更需要具有醫(yī)學(xué)專業(yè)和相關(guān)專業(yè)知識(shí)背景的組

4、織介入，比如由醫(yī)學(xué)專家和法醫(yī)學(xué)專家組成的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定小組等。5，醫(yī)療糾紛引起的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)法律后果。雖然從事疾病診療活動(dòng)的是醫(yī)務(wù)人員，但其診療活動(dòng)屬于職務(wù)性活動(dòng)，因此，由此產(chǎn)生的法律后果應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。二、 舉證責(zé)任及其法律特征舉證責(zé)任又稱證明責(zé)任，是指民事訴訟當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，用證據(jù)加以證明的責(zé)任。這一概念源自羅馬法，現(xiàn)已為各國所普遍采用。在大陸法系中，一些學(xué)者普遍認(rèn)為，舉證責(zé)任應(yīng)包含兩方面的含義;一是指主觀的舉證責(zé)任，即提供證據(jù)，為當(dāng)事人的義務(wù)，二是指客觀上的舉證責(zé)任，即實(shí)質(zhì)上的結(jié)果責(zé)任，由不能舉證的當(dāng)事人承擔(dān)訴訟上的不利后果。根據(jù)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的

5、若干規(guī)定的精神，我們也可以理解為;舉證責(zé)任是指當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有提出證據(jù)并加以證明的責(zé)任。它是一種特殊的法律責(zé)任，是在事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)時(shí)，當(dāng)事人負(fù)擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。證明責(zé)任主要包括兩個(gè)方面，一是行為責(zé)任，即誰主張就應(yīng)由誰提供證據(jù)加以證明;二是后果責(zé)任，就是舉證不能或舉證不足的后果究竟由誰來承擔(dān)。具體包括;當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，應(yīng)當(dāng)提出證據(jù);當(dāng)事人對(duì)自己提供的證據(jù)應(yīng)該加以證明，以表明自己所提供的證據(jù)能夠證明其主張;若當(dāng)事人對(duì)自己的主張不能提供證據(jù)或?qū)μ峁┑淖C據(jù)不能證明自己的主張，將可能導(dǎo)致法院對(duì)自己的不利判決，即承擔(dān)敗訴的法律后果。舉證責(zé)任的法律特征;第一， 舉證責(zé)任既是當(dāng)事人在待證

6、事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)所承擔(dān)的一種不利訴訟結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，也是法院在事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)的一種裁判規(guī)范。對(duì)當(dāng)事人而言，待證明事實(shí)真?zhèn)尾幻?，一方?dāng)事人承擔(dān)不利訴訟結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，或稱之為負(fù)擔(dān)。第二， 舉證責(zé)任是法律抽象加以規(guī)定的責(zé)任規(guī)范，不會(huì)因?yàn)榫唧w訴訟的不同或當(dāng)事人的態(tài)度不同而發(fā)生變化。證明責(zé)任的分配或承擔(dān)在訴訟發(fā)生之前就存在于法律之中，只是在案件的審理中，出現(xiàn)了待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)，它的作用才表現(xiàn)出來。因此，證明責(zé)任是法律預(yù)置的規(guī)則;第三， 證明責(zé)任只有在待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)才適用。案件事實(shí)能夠被證實(shí)或被證實(shí)的不能依據(jù)證明責(zé)任進(jìn)行裁判。換言之，我們可以把舉證責(zé)任的法律特征簡(jiǎn)單、通俗地概括為四個(gè)方面;第一，舉證責(zé)任是當(dāng)

7、事人的責(zé)任。當(dāng)事人包括原告、被告、第三人;第二，人民法院在這一活動(dòng)中，只是一個(gè)裁判者，并不充當(dāng)舉證責(zé)任主體的角色;第三，舉證的對(duì)象是在訴訟之前發(fā)生的，這是其顯著的時(shí)間特征。如果證明對(duì)象是發(fā)生在訴訟活動(dòng)過程之中，那么這些證據(jù)的證明力就受到嚴(yán)重削弱，因?yàn)樗鼈兛赡艽嬖凇皞卧臁钡南右?第四，并非當(dāng)事人所主張的事實(shí)均屬于舉證責(zé)任范圍。根據(jù)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定一方當(dāng)事人對(duì)另一方當(dāng)事人陳述的事實(shí)和提出的訴訟請(qǐng)求明示承認(rèn)的，眾所周知的事實(shí)和自然規(guī)律及定理，根據(jù)法律規(guī)定或已知事實(shí)能指出的另一件事實(shí)，已為人民法院發(fā)生法律效力的裁決所確定的事實(shí)，已為有效公證書所證明的事實(shí)，這些均可以免除當(dāng)事人的舉

8、證責(zé)任，也就是說，只有在待征事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)才適用舉證責(zé)任。三、 醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任的適用1， 舉證責(zé)任倒置;所謂舉證責(zé)任倒置，就是按照舉證責(zé)任分擔(dān)的一般原則，將本屬于原告方的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移給被告方來承擔(dān)，當(dāng)被告不能完成舉證責(zé)任時(shí)，將承擔(dān)敗訴的法律后果。對(duì)于醫(yī)療糾紛案件，最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第四條第八項(xiàng)規(guī)定;“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”也就是說，在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，實(shí)行的是舉證倒置原則，即先由患方就醫(yī)療行為、醫(yī)療損害承擔(dān)舉證責(zé)任，而后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其無過失和醫(yī)療行為與損害后果間無因果關(guān)系從而不構(gòu)

9、成醫(yī)療事故承擔(dān)舉證責(zé)任。據(jù)此，必須注意兩點(diǎn);(1)舉證責(zé)任倒置僅適用于因醫(yī)療行為所引起的侵權(quán)訴訟，對(duì)于非醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟和因醫(yī)患合同違約的訴訟適用“誰主張，誰舉證”的舉證責(zé)任原則;(2)舉證責(zé)任倒置僅適用于就醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及是否存在醫(yī)療過錯(cuò)的范圍內(nèi)。對(duì)于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中的其他問題，仍應(yīng)適用“誰主張，誰舉證”的原則。2， 醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任分配2002年4月1日開始實(shí)施的最最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定確立了醫(yī)療侵權(quán)糾份中適用舉證責(zé)任倒置規(guī)則，對(duì)醫(yī)患雙方舉證責(zé)任的分配做出了較為合理的規(guī)定，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)就原告提出的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的主張

10、提供相反證據(jù)，否則將承擔(dān)由于舉證不能所帶來的承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的不利后果。這對(duì)醫(yī)患雙方均是有利的。在司法實(shí)踐中，對(duì)于因醫(yī)療糾紛而引起的侵權(quán)訴訟所需要通過舉證來說明的問題及舉證責(zé)任的分配情況。實(shí)行舉證責(zé)任倒置，實(shí)際上是證明責(zé)任分配原則的例外，是指在一定情形下，對(duì)特定的待定事實(shí)，不按民事證明責(zé)任中“誰主張，誰舉證”的一般原則分配舉證責(zé)任，將一般情況下由原告負(fù)擔(dān)的證明責(zé)任予以免除，而將該待證事實(shí)的反面事實(shí)，由被告負(fù)證明責(zé)任。但其他的待證事實(shí)，仍需按“誰主張，誰舉證”的規(guī)則進(jìn)行舉證。四、 中美醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任立法比較(1) 差異責(zé)任負(fù)擔(dān)的分配不同。在最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 (以下簡(jiǎn)稱規(guī)定)實(shí)

11、施前，我國醫(yī)療侵權(quán)訴訟一直適用的是“誰主張，誰舉證”的原則，規(guī)定實(shí)施以后，我國醫(yī)療事故訴訟的舉證責(zé)任由醫(yī)院承擔(dān)，因此，在這類訴訟中，患者只須證明曾在醫(yī)療單位就醫(yī)并存在損害結(jié)果，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)當(dāng)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這一變化調(diào)整了以前訴訟程序中的不平等因素，更大限度地維護(hù)了“公平”原則，更好地體現(xiàn)了法律保護(hù)受害人的立法宗旨。美國法院在審理醫(yī)療訴訟案件時(shí)，作為原告的患者必須提交證明醫(yī)師存在過失的初步證據(jù)，一般需要提供專家證言，爾后才能將案件提交陪審團(tuán)進(jìn)行審理。因此，在通常情況下，美國對(duì)于醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟仍是采用“誰主張，誰舉證”原則。(2) 相同

12、立法目的與思想的一致;雖然從表面看來，中美兩國對(duì)這類訴訟舉證責(zé)任的法律規(guī)定是相反的，但從立法思想來看，都是為了同時(shí)保護(hù)醫(yī)生和患者的利益，都是把患者和醫(yī)生的關(guān)系看成服務(wù)和被服務(wù)的兩個(gè)平等主體之間的法律關(guān)系，他們的合法權(quán)益同樣受到法律保護(hù)。在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，在美國規(guī)定由訴訟提起方承擔(dān)舉證責(zé)任是與其公民知情權(quán)受保護(hù)的程度，法律意識(shí)及基本醫(yī)療知識(shí)的水平分不開的，在中國，由于對(duì)患者知情權(quán)保護(hù)不充分，加之患者法律意識(shí)較差，基本的醫(yī)療知識(shí)也有所欠缺，為了保證作為平等法律主體的醫(yī)患雙方的最大利益，必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，才符合法律所要求的公平原則。兩個(gè)看來截然不同的規(guī)定，其實(shí)是建立在相同的立法思

13、想基礎(chǔ)上，其保護(hù)醫(yī)患雙方的共同利益的實(shí)質(zhì)確是相同的，即;把醫(yī)患雙方看成是處于平等法律地位的兩個(gè)主體，受到法律的同等保護(hù)，以最大限度地去實(shí)現(xiàn)公平。五、 正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任倒置1， 舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療糾紛中適用的合理性在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，施行“舉證責(zé)任倒置”的法理依據(jù)，主要是醫(yī)患雙方地位不平等和醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致患方舉證困難。根據(jù)民事訴訟法之規(guī)定，人民法院在處理一般的人身損害賠償案件中，依據(jù)舉證責(zé)任的一般原則;即“誰主張，誰舉證”。而在醫(yī)療事故賠償?shù)陌讣?，患者的確存在舉證方面的障礙，為平衡當(dāng)事人利益，更好地實(shí)現(xiàn)保護(hù)受害人的立法宗旨，自2002年4月1日起實(shí)行的最高人民法

14、院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定對(duì)于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟確立了“舉證責(zé)任倒置”的分配原則。從一定程度上平衡了醫(yī)患雙方在信息占有上的不對(duì)等地位，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中的舉證責(zé)任。有的學(xué)者把確立“舉證責(zé)任倒置”的分配原則的原因歸納為;其根本原因在于醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，具體表現(xiàn)在三個(gè)方面。第一、 醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高的特點(diǎn)，在通常情況下，患者及其親屬不可能具備醫(yī)療方面的知識(shí)，對(duì)醫(yī)療單位制定的規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)難以了解，因此無法提出證據(jù)證明醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理中有過失行為。第二， 診療護(hù)理雖都有病歷記載，是認(rèn)定醫(yī)療過失的重要依據(jù)。但這些病歷記載都在醫(yī)師或醫(yī)院的實(shí)際控制和支配之中，患者無法接

15、近或獲取，難以在事故發(fā)生后立即保全證據(jù)，而醫(yī)方卻有充分時(shí)間補(bǔ)強(qiáng)證據(jù)，甚至可能將對(duì)其不利的證據(jù)予以毀滅。第三， 患者在死亡的情況下無法舉證。即使沒有死亡，處于昏迷、病情危重狀態(tài)中的患者和在治療過程中處于麻醉狀態(tài)的患者也不可能舉證，而患者家屬不可能參與治療的全過程，由他們舉證也是不切實(shí)際的，這使得患方在醫(yī)療糾紛案件的審判中處于非常被動(dòng)的地位，導(dǎo)致了患方往往在訴訟中敗訴的結(jié)果。綜上所述，考慮到醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方當(dāng)事人接觸并提供證據(jù)的難易程度，也考慮到雙方當(dāng)事人的舉證能力，因此，“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定是公平公正解決醫(yī)療訴訟案件的需要，最高人民法院的司法解釋明確規(guī)定將過錯(cuò)和因果關(guān)系兩項(xiàng)事實(shí)實(shí)行舉證責(zé)任倒

16、置是有其合理性的。2， 如何正確認(rèn)識(shí)“舉證責(zé)任倒置”。(1) 雖然實(shí)行舉證責(zé)任倒置，但原告仍要負(fù)舉證責(zé)任。舉證責(zé)任倒置原則對(duì)于缺乏醫(yī)學(xué)專門知識(shí)和病歷記錄的患難者來說無疑是免去了尋找證據(jù)的痛苦經(jīng)歷，但并不是作為一方當(dāng)事人的患者就要以高枕無憂了，對(duì)于提請(qǐng)?jiān)V訟的患者當(dāng)事人仍要有強(qiáng)烈的證據(jù)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。訴訟本來就是雙方當(dāng)事人就同一侵權(quán)行為向人民法院提請(qǐng)?jiān)V訟，并就此請(qǐng)求共同舉證、質(zhì)證，以證明其事實(shí)存在的過程。具體來說，患者應(yīng)該積極收集和保留就診事實(shí)、損害后果以及損害程度方面的證據(jù)，如保留好有關(guān)掛號(hào)證、收據(jù)、主動(dòng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制記錄了患者的癥狀、體征、病史、輔肋檢查結(jié)果和醫(yī)囑等客觀情況的資料，這些資料主要

17、包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病理資料等。(2) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是負(fù)全部舉證責(zé)任，而只是對(duì)“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。在醫(yī)療糾紛中，其一如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀存在過錯(cuò)，只要證明醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系即可，其二如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要證明主觀上無過錯(cuò)即可。醫(yī)療行為是高風(fēng)險(xiǎn)行為，其搶救行為與危害行為往往合為一體，有些行為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所無法預(yù)見和無法控制的。醫(yī)生在給患者實(shí)施治療時(shí)無任何過

18、錯(cuò)，結(jié)果卻導(dǎo)致患者死亡，這是不能預(yù)見的，可能由患者的體質(zhì)而引發(fā)的，在這種情況下，雖然死亡原因跟醫(yī)療行為有因果關(guān)系，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法預(yù)見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員可不負(fù)責(zé)任。具體來說，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)可從以下幾個(gè)方面提供證據(jù)，完成舉證：a、證明醫(yī)療行為的實(shí)施符合有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的操作規(guī)程的證據(jù);b、患者事前明確作出自有承擔(dān)某種損害后果且不違背法律和公共道德的意思表示，如患者在術(shù)前簽署的手術(shù)同意書：c、緊急情況下，為使患者的生命健康免受更大損害而采取的非常規(guī)治療手段的原因和事實(shí)，如對(duì)急救實(shí)施六小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記的病歷、對(duì)患者實(shí)施多種藥物治療的醫(yī)囑單與配伍禁忌表等：d、患方對(duì)損害后果的發(fā)生或擴(kuò)大具有過錯(cuò)，如患方拒絕或不予配合采取某種治療措施時(shí)留下的記錄：e、除醫(yī)方和患方之外的第三方對(duì)患方損害的發(fā)生或擴(kuò)大具有過錯(cuò)，如就診時(shí)傷者的體征記錄：f、損害后果是由于不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況所造成的，如患者病程的自然轉(zhuǎn)歸病程記錄：g、發(fā)生了不能預(yù)見而不能避免的情況，如患者的體質(zhì)特殊等。總之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有效維護(hù)