腦疝護(hù)理常規(guī)說課講解

1、腦疝護(hù)理常規(guī)精品文檔腦疝的護(hù)理常規(guī)【概述】正常顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高， 腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，被擠到附近的生理孔道或非生理孔道， 使部分腦組織、神經(jīng)及血管受壓， 腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀群，稱為腦疝。腦疝是由于 急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，在做出腦疝診斷的同時(shí)應(yīng)按顱內(nèi)壓增高 的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭取時(shí) 間。當(dāng)確診后，根據(jù)病情迅速完成開顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病 因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等?！九R床表現(xiàn)】1.腦疝小腦幕切跡疝（1）顱內(nèi)壓增高的癥狀：表 現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更形加劇，并有煩躁

2、不安。（2）意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對外界的刺 激反應(yīng)遲鈍或消失。（3）瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔不等大，初起時(shí)病側(cè)瞳 孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍，以后病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直 接及間接光反應(yīng)消失，但對側(cè)瞳孔仍可正常，這是由于患側(cè)動(dòng)眼神 經(jīng)受到壓迫牽拉之故。止匕外，患側(cè)還可有眼瞼下垂、眼球外斜等。 如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，這是腦干 內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核受壓致功能失常所弓起。（4）運(yùn)動(dòng)障礙：大多發(fā)生于瞳 孔散大側(cè)的對側(cè)，表現(xiàn)為肢體的自主活動(dòng)減少或消失。腦疝的繼續(xù) 發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后 仰，四肢挺直，軀背過伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)

3、直，是腦 干嚴(yán)重受損的特征性表現(xiàn)。（5）生命體征的紊亂：表現(xiàn)為血壓、脈 搏、呼吸、體溫的改變。嚴(yán)重時(shí)血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有 時(shí)面色潮紅、大汗淋漓，有時(shí)轉(zhuǎn)為蒼白、汗閉，體溫可高達(dá)41c以上，也可低至35c以下而不升，最后呼吸停止，終于血壓下降、心 臟停搏而死亡。2 .腦疝枕骨大孔疝：病人常只有劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，生命體征紊 亂和頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，意識(shí)改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔的改變而呼吸 驟停發(fā)生較早。3 .腦疝大腦鐮下疝：引起病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面受壓部的腦組織軟化 壞死，出現(xiàn)對側(cè)下肢輕癱，排尿障礙等癥狀?！局委熢瓌t】1.腦室外引流術(shù)：可在短期內(nèi)有效地降低顱內(nèi) 壓，暫時(shí)緩解病情，對有腦積水的病例

4、效果特別顯著。2 .減壓術(shù)：小腦幕切跡疝時(shí)可作頸肌下減壓術(shù)，枕骨大孔疝時(shí)可作 枕下減壓術(shù)。這種減壓術(shù)常造成腦組織的大量膨出，對腦的功能損 害較大，故非迫不得已不宜采用。3 .腦脊液分流術(shù)：適用于有腦積水的病例，根據(jù)具體情況及條件可 選用：腦室腦池分流術(shù)。腦室腹腔分流術(shù)。腦室心房分流術(shù) 等。4 .內(nèi)減壓術(shù)：在開顱術(shù)中遇到腦組織大量膨出，無法關(guān)閉腦腔時(shí), 不得不作部分腦葉切除以達(dá)到減壓目的?！驹u估要點(diǎn)】1.密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi) 壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征， 顱內(nèi)壓過高即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視 乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈

5、進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱 內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。2 .意識(shí)觀察：評估GS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝 出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。3 .瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反 射消失已屬于腦疝中晚期。4 .生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提 示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血 腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義?！咀o(hù)理診斷】病史及臨床體征注意詢問是否有顱壓增高癥的病 史或由慢性腦疝轉(zhuǎn)為急性腦疝的誘因。顱壓增高征患者神志突然昏 迷或出現(xiàn)瞳孔不等大，應(yīng)考慮為腦疝。顱壓增高病人呼吸突然停止 或腰椎穿刺后出現(xiàn)危象，應(yīng)考

6、慮可能為枕骨大孔疝。診斷小腦幕切跡疝的瞳孔改變應(yīng)注意下列各種情況：1 .病人是否應(yīng)用過散瞳或縮瞳劑，是否有白內(nèi)障等疾病。2 .腦疝病人如兩側(cè)瞳孔均已散大，不僅檢查瞳孔，尚可檢查兩眼提 瞼肌肌張力是否有差異，肌張力降低的一側(cè)，往往提示為動(dòng)眼神經(jīng) 首先受累的一側(cè)，常為病變側(cè)。3 .腦疝病人兩側(cè)瞳孔散大，如經(jīng)脫水劑治療和改善腦缺氧后，瞳孔 改變?yōu)橐粋?cè)縮小，一側(cè)仍散大，則散大側(cè)常為動(dòng)眼神經(jīng)受損側(cè)，可 提示為病變側(cè)。4 .腦疝病人，如瞳孔不等大，假使瞳孔較大側(cè)光反應(yīng)靈敏，眼外肌 無麻痹現(xiàn)象，而瞳孔較小側(cè)提瞼肌張力低，這種情況往往提示瞳孔 較小側(cè)為病側(cè)。這是由于病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維受刺激而 引起的

7、改變。5 .腰椎穿刺腦疝病人一般禁止腰椎穿刺。即使有時(shí)腰椎穿刺所測 椎管內(nèi)壓力不高，也并不能代表顱內(nèi)壓力，由于小腦扁桃體疝可以 梗阻顱內(nèi)及椎管內(nèi)的腦脊液循環(huán)。6 . CT小腦幕切跡疝時(shí)可見基底池（鞍上池）、環(huán)池、四疊體池變 形或消失。下疝時(shí)可見中線明顯不對稱和移位。7 . MRI :可觀察腦疝時(shí)腦池的變形、消失情況，直接觀察到腦內(nèi)結(jié) 構(gòu)如鉤回、海馬旁回、間腦、腦干及小腦扁桃體?！咀o(hù)理措施】1.急救護(hù)理立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈 滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。 協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試 驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。消除引起顱內(nèi)壓增高的附

8、加因素：迅速清除嘔吐物及呼吸道分 泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等 加重缺氧；保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注； 保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)?安全措施，以保證搶救措施的落實(shí)；高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸 堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視?；杳曰颊咭３趾粑劳〞?，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切 開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救： 呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī) 支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟 泵血

9、功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì) 激素等綜合對癥處理。嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。2.術(shù)后護(hù)理：與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生 命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。體位：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高 1530 ,每更換體位1次。術(shù)后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位, 頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流， 盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。呼吸道管理：保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排 痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異昏迷患者頭偏向一

10、側(cè)，以免舌 根后墜及嘔吐時(shí)誤吸；鼻飼者注射前抬高床頭 15 ,以防食物返 流入氣管引起肺部感染；常規(guī)氧氣吸入 35天，氧流量24 L/min人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理 2次/日，口鼻 腔及氣道用無菌鐐和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染；氣道濕化與促 進(jìn)排痰：給予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵 抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌 握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記 錄。骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或 游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保 護(hù)；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中 度低溫（30C35C）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕 腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強(qiáng)皮膚 護(hù)理。飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第 2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏 迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證 患者營養(yǎng)的需要。做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次 /d ,按時(shí)翻身叩背