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文檔簡介

1、 縣中醫(yī)院首診責任制度1、首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人,特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。2、首診醫(yī)師除按要求進行病史、體格檢查、輔助檢查的詳細記錄外,對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的病人應對癥治療,并及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診,診斷明確后即轉有關科室治療。3、診斷明確須住院治療的急、危、重癥病人,必須及時收入院,如因本院條件所限,確需轉院者,按轉院制度執(zhí)行。4、如遇危重病人需搶救時,首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作,不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5、對已接診的病人,需要會診及轉

2、診的,首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)師應親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。6、醫(yī)務科、門診部負責對首診負責制度實施情況進行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。7、急診病人首診醫(yī)師應當做好病程記錄,完善有關檢查并給予積極處理,若確屬他科情況及時請相關科室會診,直到會診科室簽署接受意見后方可轉科。8、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)患糾紛或醫(yī)療事故,給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者,由當事人承擔責任。 縣中醫(yī)院醫(yī)務科年十一月十日縣中醫(yī)醫(yī)院查房制度一、查房要求:1、各級醫(yī)師按各級崗位職責范圍定時定點分級進行。2、各級醫(yī)師查房必須按時、嚴肅、認真、全面、細致

3、檢查病人體征,重視病人主訴和思想活動,對病人熱情親切并注意醫(yī)療保護。3、住院醫(yī)師每天至少對分管的病人查房二次(一般上下午各一次),特殊情況隨時查。4、主治醫(yī)師對本組病人原則上每日查房一次,危重及緊急情況隨時查。5、副主任以上醫(yī)師或科室主任每周對本科病人查房至少12次,緊急情況及時查。6、上級醫(yī)師查房時下級醫(yī)師除特殊情況外都必須到場,并做好查房的病歷、x線片、檢查報告及所需檢查器械等各項工作。并記好上級醫(yī)師查房錄。二、查房內容:1、住院醫(yī)師:掌握輕重緩急,分別檢查所管的每一個病人。開出診治醫(yī)囑和記好病程錄。檢查輔助診斷報告單,分析結果提出進一步診治意見。開出必要的臨時和次晨特殊檢查的醫(yī)囑。做好查

4、房帶教工作。根據(jù)查房所見、檢查、指導進修、實習醫(yī)師所寫病歷、病程錄、有關醫(yī)療文件的修改并簽名。查房時發(fā)現(xiàn)急、重病人要及時向上級醫(yī)師報告病情變化,并提出需解決的問題。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況。主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活方面的意見。 2、主治醫(yī)師主持所有入院3天內病人的討論,盡早明確診斷,提出治療方案。督促下級醫(yī)師做好上級醫(yī)師查房及入院討論記錄。主持出院病人的出院討論,明確出院診斷,評定療效,指導出院注意事項。并督促下級醫(yī)師做好記錄。對危重、診斷不明、療效不佳的病例重點檢查、討論,必要時向上級醫(yī)師匯報解決。檢查病歷并糾正錯誤之處。檢查醫(yī)囑的治療效果。決定院內會診、轉診問題。負責臨床教學工作。聽取病

5、人陳述和醫(yī)護人員的反映,了解病情變化和征求對服務態(tài)度、膳食、生活上意見。3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或科主任。對分管范圍內病人重點查房,并親自參加指導急、危重、疑難病例的診斷與治療。審查新、危、重病人的診斷治療計劃。主持臨床病例(疑難、術前、死亡)分析討論。參加院內、外重大會診。決定重大手術及特殊檢查治療。決定是否請院外會診和轉院。進行重點教學工作及科研工作。傾聽病人對醫(yī)護人員的服務態(tài)度的意見。 縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科年十一月十日 縣中醫(yī)醫(yī)院疑難危重病例討論制度一、臨床病例討論是以解決臨床疑難病人的診斷、治療和臨床教學為目的。病例討論是根據(jù)病區(qū)的病人情況而定,危重病人可隨時進行討論。二、病例選擇:入院

6、3日內診斷不明者,診斷明確但臨床少見和在診治過程中有較重要的教學意義者,危重病人緊急搶救后療效不佳者。三、討論方式和討論范圍:1、全科病例討論:由經(jīng)治醫(yī)師提出,科室主任主持,全科各級人員參加。首先由經(jīng)治醫(yī)師詳細介紹病史及各種檢查結果,主治醫(yī)師結合文獻,以病例的診斷、治療為重點,進行較全面的分析和介紹,提出診療過程中的困難,指出值得吸取的教訓,其他有關人員可就病例的某些方面,作較深的分析討論,會議主持者以經(jīng)驗教訓為重點,對討論作出總結。2、多學科討論或邀請外院專家參加的病例討論:由經(jīng)治科室主任提出,醫(yī)務科負責安排、組織,由業(yè)務分管院長或醫(yī)務科科長主持,討論前應作好較充分的資料準備。四、病例討論內

7、容記入科室(疑難、危重病例討論記錄本)中。病歷中應有相一致的討論記錄。多學科討論或邀請外院專家參加的病例討論,除科室記錄外,醫(yī)務科要記錄備案。五、應該討論的病例而未組織討論的,組織討論而缺乏記錄者或記錄不規(guī)范的,發(fā)現(xiàn)1次,扣責任人100元;造成醫(yī)療糾紛或不良影響的,按醫(yī)療事件及工作失職處理辦法給予相應處罰。 縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科年十一月十日縣中醫(yī)醫(yī)院會診制度凡疑難病例,均應及時申請相關科室會診。申請會診醫(yī)師應做好必要的準備,如化驗、x光片等相關資料,填好會診申請單。 一、科內會診對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例,由經(jīng)治醫(yī)師提出,(副)主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務人員參加,進行會診討論,

8、進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時,由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況,同時準確、完整地做好會診記錄。二、科間會診1、門診會診 根據(jù)病情,若需要他科或專業(yè)會診者,由病人持門診病歷,直接前往被邀科室或專業(yè)會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上,并同時簽署全名;屬本科疾病由會診醫(yī)師處理,不屬本科診療范圍的病人應轉科被邀請科室或再請其他有關科室會診。2、病房會診院內科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意,會診醫(yī)師要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師擔任(急癥例外),會診醫(yī)師接到會診通知單后應簽收并注明時間,并于24小時內前往會診。如有困難不能解決,應請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。申請會診科室必須提供簡要病

9、史、體檢、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求,并將上述情況認真填寫在會診單上,由主治醫(yī)師簽字后送往會診科室。被邀請科室醫(yī)師會診時,主管經(jīng)治醫(yī)師應全程陪同進行,以便隨時介紹病情,聽取會診意見,共同研究治療方案,同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診,并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時,應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診,盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事,更不允許推諉扯皮、延誤治療。3、急診會診急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人,由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請

10、,并在申請單上注明“急”字?;蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?。會診醫(yī)師必須在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時,申請醫(yī)師必須全程陪同,配合會診及搶救工作。 4、院內大會診疑難病例需多個科室會診時,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務科同意,邀請有關醫(yī)師參加。一般應提前12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務科。醫(yī)務科確定會診時間,并通知有關科室及人員。會診由申請科室的科主任主持,醫(yī)務科參加,必要時分管副院長參加,由主治醫(yī)師報告病歷,經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄,并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。5、院外會診本院不能解決的疑難病例,可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請,由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請,包括簡要病史、

11、體檢、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求等情況,科主任簽字送醫(yī)務科批準。由醫(yī)務科或相關科室與有關醫(yī)院聯(lián)系,確定會診時間,并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務科主任或分管副院長主持。主治醫(yī)師報告病情,經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄。需轉外院會診者,經(jīng)本科室主任審簽,送醫(yī)務科登記,報分管副院長審批。6、外出會診外院指定邀請我院醫(yī)師會診,必須提供單位(醫(yī)務科)介紹信,經(jīng)我院醫(yī)務科同意,辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診,否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故,由外出應診醫(yī)師本人承擔一切責任。7、會診時應注意的問題。申請會診科室應嚴格掌握會診指征,必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。切實提高會診質量,做好會診

12、前的各項準備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷,會診人員要仔細檢查,認真討論,充分發(fā)揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見,進行小結,提出具體診療方案。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。 縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科 年十一月十日縣中醫(yī)醫(yī)院危重病人搶救制度一、對危重患者,應做到詳細詢問病史,準確掌握體征,密切觀察病情變化,及時進行搶救。二、搶救工作應由值班醫(yī)師、科主任、護士長負責組織和指揮,對重大搶救或特殊情況(如查無姓名、地址者,無經(jīng)濟來源者)須立即報告醫(yī)務科、護理部及分管院長。三、在搶救過程中,應按規(guī)定做好各項搶救紀錄,須在搶救結束后6小時內補記。四、各科應有搶救室,搶救車及

13、搶救器械專人保管,做好急救、搶救藥品、器械的準備工作,隨時檢查,隨時補充。確保藥品齊全、儀器性能完好,保證搶救工作的順利進行。五、搶救時,護理人員要及時到位,按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫(yī)生未到以前,應根據(jù)病情,及時做好各種搶救措施的準備,如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中,護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時,應復述一遍,認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量,搶救時所用藥品的空瓶,經(jīng)二人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實補寫醫(yī)囑。危重病人就地搶救,病情穩(wěn)定后,方可移動。六、搶救時,非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場,以保持環(huán)境安靜,忙而不亂。搶救完畢,整理

14、搶救現(xiàn)場,清洗搶救器械,按常規(guī)分別消毒以便備用,清點搶救藥品,及時補充,急救物品完好率要達到100%。七、認真書寫危重患者護理記錄單,字跡清晰、項目齊全、內容真實全面,能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程,確保護理記錄的連續(xù)性、真實性和完整性。八、凡遇有重大災害、事故搶救,應服從醫(yī)院統(tǒng)一組織,立即準備,隨叫隨到??剖抑g支持支援配合,必要時成立臨時搶救組織,加強搶救工作??h中醫(yī)院院醫(yī)務科 年十一月十日縣中醫(yī)醫(yī)院死亡病例討論制度一、為了規(guī)范死亡病例的討論,及時總結經(jīng)驗、吸取教訓,不斷提高醫(yī)療技術水平,特制定我院死亡病例討論制度。 二、凡死亡病例,一般應在一周內進行討論,特殊病例,如死因不明、醫(yī)療糾紛、意

15、外死亡和刑事案件等死亡病例應在二十四小時內進行討論,尸檢病例,待病理報告發(fā)出后一周內進行討論。 三、死亡病例討論會由科主任主持,參加人員由科主任決定,原則上科室全體醫(yī)護人員參加,必要時由醫(yī)務科參與,請院內其他科室專業(yè)醫(yī)師參加,對急危重及疑難死亡病例,必要時由醫(yī)務科組織院內外專家及院領導等有關人員參加。 四、死亡病歷討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等,與會人員認真分析討論,總結診治經(jīng)驗。吸取經(jīng)驗教育訓,最后由主持者歸納小結。 五、死亡討論內容包括:診斷、診治經(jīng)過、死亡原因、殘廢診斷,明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時和及時、

16、死亡原因和性質、應吸取教的經(jīng)驗教育訓和改進措施。 六、為提高醫(yī)療技術和水平,促進醫(yī)學的發(fā)展,凡屬死因不明、家屬有爭議、特殊罕見病例,有科研價值及涉及法律時,均應盡量主動做好死者家屬工作,爭取尸體解剖。 七、死亡討論制度 1、討論會要有完整記錄,各科必須建設立專用死亡討論記錄本,在進行死亡病例討論時 ,指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。 2、死亡討論記錄本應指定專人保管,未經(jīng)主管院長或醫(yī)務科同意,科室外任何人員不得查閱或摘錄。 3、討論情況應按時用病歷專頁記錄,內容包括:討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術職稱、討論總結意見等,經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內容進行綜合整理,經(jīng)科主任或主持

17、人審閱簽字后,附到病歷上同時做好死亡病例的登記上報工作 縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科年十一月十日縣中醫(yī)醫(yī)院交接班制度 各科必須設有值班醫(yī)師,包括非辦公時間及假日。 值班醫(yī)師每日在下班前至科室,接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交 接班時, 應巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿, 并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志記入值班日志。值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷,給予必要的醫(yī)療處置。值班醫(yī)師遇有疑難問題時,應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。值班醫(yī)師夜間必須在值

18、班室留宿,不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時,必須向值班護士說明去向。值班醫(yī)師不得脫離日常工作,如因搶救病員未得休息時,應根據(jù)情況給予適當補休。每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科年十一月十日 縣中醫(yī)醫(yī)院臨床用血審核制度根據(jù)中華人民共和國獻血法和醫(yī)療機構臨床用血管理辦法,結合我院實際情況,特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護、合理應用,避免浪費,杜絕不必要的輸血,提倡成分輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證,正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術,包括成分輸血

19、和自體輸血等。三、血庫負責臨床用血的技術指導和技術實施,確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。四、輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單,由主治醫(yī)師核準簽字,連同受血者血樣于預定輸血日期前送交血庫備血。五、如果因病情需要,輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續(xù),經(jīng)治醫(yī)師必須填寫臨床輸血審批單(超過2000毫升以上),并經(jīng)科主任簽名同意后,報醫(yī)務科批準,審批單必須由血庫留存?zhèn)浒浮A?、決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性,征得患者或家屬的同意,并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血,應

20、報醫(yī)務科或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時,行政上班時間內報醫(yī)務科審批,行政上班時間外報總值班,必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務科或總值班簽名,醫(yī)務科或總值班備案。七、配血合格后,由醫(yī)護人員到血庫取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、門急診病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果,以及保存血的外觀等,準確無誤時,雙方共同簽字后方可發(fā)出。八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容,檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時,由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診病室、床號、血型等,確

21、認與配血報告相符,再次核對血液后,用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用,不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻,避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物,如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時,前一袋血輸盡后,用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應,應立即停止輸血,用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路,及時報告上級醫(yī)師,在積極治療搶救的同時,做以下核對檢查:1核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄;2核對受血者及供血者血型、()血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受

22、血者血樣、血袋中血樣,重測血型、()血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗);3立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑,分離血漿,觀察血漿顏色,測定血漿游離血紅蛋白含量;4如懷疑細菌污染性輸血反應,抽取血袋中血液做細菌學檢驗;5盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白;6必要時,溶血反應發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。十、輸血完畢,醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知血庫,并逐項填寫患者輸血不良反應回報單,并返還血庫保存。血庫每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科備案。 縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科 年十一月十日縣中醫(yī)醫(yī)院簽訂知情同意書工作制度1、終止妊娠和避孕及節(jié)育手術、本院新開展重大高風險、高難度治療、放、化療治療

23、、貴重自費藥品等),特殊檢查(介入、導管等)、手術同意書。一式兩份,經(jīng)醫(yī)患雙方慎重考慮簽名后各執(zhí)一份。(患者亦可委托他人代理簽字,簽字內容包括同意或不同意并署名。)2、簽訂知情同意書前醫(yī)方必須明確履行告知義務:患者當前病情、目前擬診、病情需要采取的治療、檢查方案、該方案對人體具有的一定副作用、高風險及高難度性,鑒于當今醫(yī)學科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡因素等,由于已知和無法預見的原因,本方案有可能會發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷和某些難以防范和處理的意外情況,醫(yī)療風險的后果及應急措施等,并認真解答患方的疑問。3、簽訂知情同意書前,患方要充分了解該方案的性質、合理的預期目的、危險性、必

24、要性和出現(xiàn)醫(yī)療風險情況的后果及可供選擇的其它治療檢查方法及其利弊關系后,經(jīng)自主選擇同意已擬定的方案。4、簽訂知情同意書的各種手續(xù)除緊急情況外必須在實施該方案前24小時內完成。5、終止妊娠、避孕,節(jié)育手術必須由就醫(yī)者書面申請,醫(yī)務人員詳盡提供計劃生育相關咨詢后由就醫(yī)者本人簽訂手術同意書;無指征剖宮產(chǎn)、器官捐贈、醫(yī)療美容等亦由就醫(yī)者提出書面申請,醫(yī)務人員詳盡提供手術利弊、手術風險、手術方法及手術并發(fā)癥等相關咨詢后,尊重患者的選擇權,由就醫(yī)者簽訂手術同意書。6、實驗性臨床治療、本院新開展重大風險、高難度治療、小兒、高齡、基礎疾病多、夾雜癥復雜、臟器功能差、手術風險大、重要臟器摘除、再次性手術,需多科

25、或外院專家協(xié)作參與的手術以及其它特殊病例手術必須報醫(yī)務處備案后進行全院(院外)、科內討論,填寫手術審批單,同意書談話等必須由科主任及分管高級職稱、床位醫(yī)師在場情況下進行。該類手術審批權為分管副院長。非急診一般的甲、乙類手術同意書談話,在科主任指導下由分管的高級職稱(主刀者)會同床位主治醫(yī)師、床位醫(yī)師進行;非急診的丙、丁類手術、輸血,除上述明文規(guī)定的特殊檢查、特殊治療外,由高年資主治醫(yī)師會同床位醫(yī)師進行。 7、依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關法律、法規(guī),強調各級醫(yī)務人員的法律意識和自己肩負的職責、義務、權利和應承擔的法律責任,不斷增強自我保護意識,認真做好每一件事,永遠善待病人。8、醫(yī)患雙方簽訂同意書采用圓

26、珠筆復寫一式二份,醫(yī)患雙方各持一份,若家屬或委托人簽名者除注明關系外應附上患者授權委托書。對予詳細而認真地告知病情,反復分析提醒權衡利弊的首選診療意見。若患者或其家屬親屬拒絕某些診療意見時,亦須簽字為證,并由患者或其家屬簽署“不同意”及姓名。 縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科 年十一月十日電子病歷基本規(guī)范與管理制度第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構中醫(yī)電子病歷管理,保證醫(yī)患雙方合法權益,根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、護士條例等法律、法規(guī),制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機構中醫(yī)電子病歷的建立、使用、保存和管理。第三條 電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的

27、文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔,不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。第四條 醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)的建設應當滿足臨床工作需要,遵循醫(yī)療工作流程,保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。第五條 中醫(yī)電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。第六條 中醫(yī)電子病歷錄入應當使用中文和醫(yī)學術語,中醫(yī)術語的使用依照相關標準、規(guī)范執(zhí)行。要求表述準確,語句通順,標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數(shù)字,記錄時間應當采用24小時制。第七條 中醫(yī)

28、電子病歷包括門(急)診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。中醫(yī)電子病歷內容應當按照國家中醫(yī)醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行,使用國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內容,不得擅自變更。第八條 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,并設置有相應權限;操作人員對本人身份標識的使用負責。第九條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后,系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員電子簽名。第十條 電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員審查、修改的權限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷,應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時,

29、電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫(包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、聯(lián)系電話等),授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。第十二條 電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制,復制內容必須校對,不同患者的信息不得復制。第十三條 電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。第十四條 電子病歷系統(tǒng)應當為病歷質量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供

30、技術支持,包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、中醫(yī)臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例、中藥占藥物收入比例、中藥飲片占藥物收入比例、中藥(飲片、成藥、醫(yī)院制劑)處方比例、中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例、采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例等醫(yī)療質量管理與控制指標的統(tǒng)計,利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質量考核體系,提高工作效率,保證醫(yī)療質量,規(guī)范診療行為,提高醫(yī)院管理水平。第十五條 醫(yī)療機構建立電子病歷系統(tǒng)應當具備以下條件:(一)具有專門的管理部門和人員,負責電子病歷系統(tǒng)的建設、運行和維護。(二)具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護的信息

31、技術、設備和設施,確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。(三)建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)程,包括人員操作、系統(tǒng)維護和變更的管理規(guī)程,出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應急預案等。第十六條 醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)運行應當符合以下要求:(一)具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施,有數(shù)據(jù)備份機制,有條件的醫(yī)療機構應當建立信息系統(tǒng)災備體系。應當能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應急預案,確保電子病歷業(yè)務的連續(xù)性。(二)對操作人員的權限實行分級管理,保護患者的隱私。(三)具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。(四)電子病歷使用的術語、編碼、模板和標準數(shù)據(jù)應當符合有關規(guī)范要求。第十七條 醫(yī)療機構應當成立電子病歷管理部門

32、并配備專職人員,具體負責本機構門(急)診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。第十八條 醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)應當保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要,能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。第十九條 患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料(ct、磁共振、超聲等醫(yī)學影像信息,心電圖,錄音,錄像等)應當納入電子病歷系統(tǒng)管理,應確保隨時調閱、內容完整。第二十條 門診電子病歷中的門(急)診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔,歸檔后不得修改。第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔,歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。第二十二條 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料,可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。第二十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存,必要時可打印紙質版本,打印的電子病歷紙質版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。第二十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應當保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯浞輸?shù)據(jù)進行恢復試驗

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