廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊

1、廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊參保人姓名性 別年齡貼照片處近期正面免冠一寸彩色照片身份證號碼醫(yī)療保險卡號（或社保卡號）單位/學校名稱單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話參保人聯(lián)系電話異地住址廣州住址通 訊 地 址郵政編碼人員類別在職 退休 自由職業(yè) 城居 大中專在校學生 其他未成年人 （請選擇打“”）參保險種職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 靈活就業(yè)人員醫(yī)保 其他 （請選擇打“”）異地就醫(yī)類型1正常異地 2廣州周邊異地 3泛珠區(qū)域異地 4.其他 （由工作人員填寫）異地就醫(yī)類別1長期異地居住 2常駐異地工作、學習 3其他特殊情況 （航海 駐外工程施工） 等 （請選擇打“”）異地選定醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章：醫(yī)院等級或相當?shù)燃?/p>

2、：聯(lián)系電話：郵編：定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章：醫(yī)院等級或相當?shù)燃墸郝?lián)系電話：郵編：定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章：醫(yī)院等級或相當?shù)燃墸郝?lián)系電話：郵編：當?shù)厣鐣ㄡt(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)審核意見：蓋章： 年 月 日參保單位、街道或居委意見：蓋章：年 月 日廣州市醫(yī)保局經(jīng)辦機構(gòu)審核意見：蓋章： 年 月 日 6 溫馨提示一、本手冊用于參保人辦理異地就醫(yī)申請確認手續(xù)及已辦理異地就醫(yī)確認的醫(yī)保參保人，在異地選定醫(yī)療機構(gòu)和臨時回本市定點醫(yī)療機構(gòu)就診后申請零星醫(yī)療費報銷的材料之一。二、辦理異地就醫(yī)申請確認手續(xù)的參保人須在異地選擇定點醫(yī)療機構(gòu)定點就醫(yī)。在其異地居住地所屬地級市轄區(qū)范圍內(nèi)選擇13家的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（無定點醫(yī)療機構(gòu)的地區(qū)

3、可優(yōu)先選擇當?shù)毓⑨t(yī)院）作為參保人的異地選定醫(yī)療機構(gòu)，并由當?shù)厣鐣ㄡt(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)審核蓋章。三、在與本市已開展經(jīng)辦合作的城市異地就醫(yī)時，此手冊可作為在異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記的憑證，并可按規(guī)定在當?shù)刂付ó惖蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。四、本手冊只限于參保人本人使用，應詳細如實填寫本人資料，并妥善保管。用完、損壞、變更或遺失的，應及時到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)重新申領(lǐng)。五、參保人個人資料（姓名、單位、身份證號碼等）變更或符合異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)變更條件的，應憑相關(guān)的證明材料及時向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請，按初次申辦異地就醫(yī)手續(xù)的規(guī)定和要求重新填寫本手冊。六、出現(xiàn)以下情形時，參保人的異地就醫(yī)確認效力隨即相應終止

4、，參保人或用人單位應及時到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)：1.返回本市長期居住、工作；2.學習結(jié)束返回本市；3.變更參保單位；4.因情況變化，已不屬于本市社會醫(yī)療保險規(guī)定異地就醫(yī)范圍等情形的。七、申報零星醫(yī)療費用報銷時，需攜帶本手冊原件及復印件、醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┰罢疵鎻陀〖?、發(fā)票、醫(yī)療費用明細清單、診斷證明書、病情記錄等有關(guān)資料。八、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保管理規(guī)定，需核查本手冊時，參保人應予以積極配合。九、本手冊可通過至廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務前臺領(lǐng)取或登陸十、如您需要我們提供進一步的幫助，也可以通過以下途徑進行咨詢：1電話：省、市勞動保障咨詢熱線：123332親臨我市各醫(yī)保

5、經(jīng)辦機構(gòu)：廣州市醫(yī)保局各分局及兩區(qū)兩市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)地址及服務時間列表醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)名稱服務地址對外服務時間廣州市醫(yī)療保險服務管理局越秀分局越秀區(qū)梅東路28號4-6樓周一至周五9：00-17：00 周六9：00-12：00廣州市醫(yī)療保險服務管理局海珠分局海珠區(qū)新港西路千禧一街2-4號首層周一至周五9：00-17：00廣州市醫(yī)療保險服務管理局荔灣分局荔灣區(qū)花地大道中89號芳村金融大廈二樓周一至周五9：00-17：00廣州市醫(yī)療保險服務管理局天河分局天河區(qū)龍口東路358號天誠廣場二樓周一至周五9：00-17：00廣州市醫(yī)療保險服務管理局白云分局白云區(qū)景云路38號首層自編05號周一至周五9：00-17：

6、00廣州市醫(yī)療保險服務管理局黃埔分局黃埔區(qū)大沙東路311號二樓周一至周五9：00-17：00廣州市醫(yī)療保險服務管理局南沙分局南沙區(qū)環(huán)市大道中17號三樓周一至周五9：00-12：00 13：00-17：00廣州市醫(yī)療保險服務管理局蘿崗分局廣州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)志誠大道331號周一至周五9：00-12：00 14：00-17：00花都區(qū)醫(yī)保辦花都區(qū)公益大道蘭花路人力資源和社會保障局大院內(nèi)周一至周五8：30-12：00 14：30-17：30番禺區(qū)醫(yī)保辦番禺區(qū)市橋街平康路48號3號樓5樓周一至周五8：30-12：00 14：30-17：30從化市醫(yī)保中心從化市新城東路54號周一至周五8：30-12：00 14：30-17：30增城市醫(yī)