膽總管結(jié)石首次即行內(nèi)引流術(shù)的臨床研究

1、膽總管結(jié)石首次即行內(nèi)引流術(shù)的臨床研究  摘要：目的探討膽總管結(jié)石首次即行內(nèi)引流術(shù)的可行性。方法選擇管徑>1.5cm的膽總管結(jié)石患者224例，隨機(jī)分為內(nèi)引流術(shù)組(治療組)122例和t管引流術(shù)組(對(duì)照組)102例，進(jìn)行前瞻性對(duì)比分析。結(jié)果治療組出現(xiàn)近期并發(fā)癥15例，遠(yuǎn)期并發(fā)返流性膽管炎6例，再發(fā)結(jié)石3例，均在局麻下行膽道鏡取石及對(duì)癥治療而痊愈。對(duì)照組近期并發(fā)癥10例，遠(yuǎn)期并發(fā)膽管炎24例，再發(fā)結(jié)石23例，23例均行二次手術(shù)，改行內(nèi)引流術(shù)20例，3例因病重而再行t管引流，死亡2例。結(jié)論對(duì)管徑>1.5cm的膽總管結(jié)石宜首次即行內(nèi)引流術(shù)。關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石/外科學(xué)引流對(duì)于膽總管結(jié)石

2、是一期行內(nèi)引流術(shù)，還是先行t管引流術(shù)，待結(jié)石復(fù)發(fā)后再行內(nèi)引流術(shù)，臨床上仍有爭(zhēng)議。我院對(duì)224例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行兩類手術(shù)的前瞻性對(duì)比研究，報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料我院19871992年，將膽總管管徑>1.5cm的膽總管結(jié)石，患者的首次手術(shù)隨機(jī)分為2組：(1)內(nèi)引流術(shù)組(治療組)122例。其中男60例，女62例，年齡3072歲，平均56歲。伴左右肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，病程2d0.5年。合并糖尿病12例、高血壓病17例。急癥手術(shù)20例，擇期手術(shù)102例。(2)t管引流術(shù)組(對(duì)照組)102例。男47例，女55例。年齡2970歲，平均54歲。伴左右肝內(nèi)膽管結(jié)石11例。病程3d5個(gè)月。合并

3、糖尿病10例、高血壓病20例。急癥手術(shù)12例，擇期手術(shù)90例。1.2手術(shù)方式治療組中膽總管十二指腸吻合術(shù)10例(希恩氏法)，膽總管空腸roux-en-y吻合術(shù)100例(端側(cè)吻合)，皮下盲袢式膽總管空腸roux-en-y吻合術(shù)10例(端側(cè)吻合)，間置空腸膽總管十二指腸吻合術(shù)2例。對(duì)照組均為膽總管切開(kāi)取石，t管引流術(shù)。2結(jié)果2.1手術(shù)并發(fā)癥治療組圍手術(shù)期切口感染10例，膽瘺2例，肺部感染2例，肝功能不全1例；對(duì)照組圍手術(shù)期切口感染6例、膽瘺1例，肺部感染3例。所有病例經(jīng)治療后痊愈。無(wú)手術(shù)死亡病例。2.2隨訪所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間35年，治療組1年后出現(xiàn)返流性膽管炎6例，再發(fā)結(jié)石3例，經(jīng)對(duì)癥治療

4、及膽道鏡取石而痊愈；100例膽總管空腸roux-en-y吻合術(shù)后出現(xiàn)胃十二指腸潰瘍9例(占9%)。對(duì)照組1年內(nèi)出現(xiàn)膽管炎8例，合并或再發(fā)結(jié)石10例，1年后出現(xiàn)膽管炎16例，合并或再發(fā)結(jié)石13例；23例行二次手術(shù)治療，其中改行內(nèi)引流術(shù)20例，隨訪12年，20例均無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，僅出現(xiàn)返流性膽管炎3例；另3例因病情重而再行t管引流，其中2例死亡。二次手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥14例(60.87%)。3討論3.1管徑大于1.5cm的膽總管結(jié)石首次即宜行內(nèi)引流術(shù)內(nèi)引流術(shù)一方面可避免t管的不良作用，另一方面由于徹底解決了膽汁引流不暢的問(wèn)題，其防止術(shù)后結(jié)石再發(fā)的效果遠(yuǎn)較外引流術(shù)為佳。對(duì)于一時(shí)無(wú)法取盡的結(jié)石，膽腸內(nèi)引流

5、術(shù)也屬有益，因?yàn)閺母喂軌嬋肽懣偣軆?nèi)的結(jié)石可以迅速排出，不致引起膽道梗阻1。本文122例行內(nèi)引流術(shù)僅有3例再發(fā)結(jié)石，占2.46%，均為伴發(fā)肝膽管結(jié)石行皮下空腸盲袢術(shù)者，均經(jīng)局麻下行皮下盲袢膽道鏡取石成功。對(duì)照組有23例再發(fā)結(jié)石，占22.55%，兩者差異顯著(p<0.05)。膽道再次手術(shù)時(shí)膽道系統(tǒng)的病變已有發(fā)展，前次手術(shù)的疤痕粘連等都增加了手術(shù)的困難，影響療效，死亡率也隨之增加。本文對(duì)照組23例行二次手術(shù)者，其圍手術(shù)期出現(xiàn)切口感染、膽瘺、肝功能衰竭等并發(fā)癥14例，占60.87%，其中20例改行內(nèi)引流術(shù)，效果滿意；另3例因病情危重而再行t管引流，其中2例因多臟器功能衰竭而死亡。3.2手術(shù)方式的

6、選擇膽管結(jié)石手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定2。對(duì)年老體弱，病情較重，膽總管下端通暢者宜使用膽總管十二指腸吻合術(shù)，本文10例，均采用希恩氏法；對(duì)于合并左右肝內(nèi)膽管結(jié)石者，術(shù)中要盡量消除膽管狹窄，取盡結(jié)石，內(nèi)引流術(shù)選用皮下盲袢膽總管空腸roux-en-y吻合術(shù)，這樣便于術(shù)后復(fù)查及治療膽道殘余及復(fù)發(fā)結(jié)石，本文10例，術(shù)后3例復(fù)發(fā)結(jié)石，在局麻下經(jīng)皮下盲袢膽道鏡取石成功；對(duì)單純膽總管結(jié)石，我們選用膽總管空腸roux-en-y吻合或間置空腸膽總管十二指腸吻合術(shù)，均采用端側(cè)吻合，且廢用空腸、間置空腸段均>50cm，空腸空腸之間的吻合做成真正的y型，可有效防止膽腸返流，本文100例采用roux-

7、en-y吻合術(shù)，2例采用間置空腸術(shù)，療效均滿意，但間置空腸手術(shù)較復(fù)雜，急癥手術(shù)、體質(zhì)較差、老年患者不宜使用。3.3內(nèi)引流術(shù)的注意事項(xiàng)3.3.1必須切除膽囊因內(nèi)引流術(shù)后膽道系統(tǒng)已失去了括約肌調(diào)節(jié)作用，膽管內(nèi)壓力降低，膽囊不再充盈，成為膽道系統(tǒng)的一個(gè)憩室，繼發(fā)炎癥幾乎不可避免。3.3.2吻合口要足夠大且無(wú)張力因吻合口過(guò)小或有張力，發(fā)生近期吻合口瘺和遠(yuǎn)期狹窄的可能性大大增加，且易發(fā)生返流性膽管炎和復(fù)發(fā)結(jié)石。3.3.3引流口上方病灶應(yīng)徹底清除結(jié)石、狹窄等吻合口以上的梗阻因素乃內(nèi)引流術(shù)后復(fù)發(fā)膽管炎、膽管結(jié)石的重要原因，必須徹底清除。3.3.4膽管與空腸宜采用端側(cè)吻合這樣可避免“盲端綜合征”的發(fā)生。3.3

8、.5廢用空腸段要足夠長(zhǎng)空腸吻合處要做成真正的“y”形，這樣可有效地減少術(shù)后返流性膽管炎的發(fā)生。作者認(rèn)為，膽總管結(jié)石首次即行內(nèi)引流術(shù)僅適于管徑>1.5cm者，且病程長(zhǎng)者較佳，不適于aosc者。內(nèi)引流手術(shù)較復(fù)雜，且不能完全避免結(jié)石的復(fù)發(fā)及膽管炎的發(fā)生，本文術(shù)后再發(fā)結(jié)石3例，返流性膽管炎6例，且胃十二指腸潰瘍的發(fā)病率似有增加，本組為9%，與文獻(xiàn)報(bào)道的10%相似3。其原因主要是膽總管空腸roux-en-y吻合術(shù)后膽汁不再流入十二指腸，十二指腸內(nèi)容只靠胰液中和，致使酸度增高，加之由上部空腸腸相的胃液分泌抑制降低，造成十二指腸潰瘍發(fā)病率增加，另一方面術(shù)后的基礎(chǔ)胃酸和經(jīng)五肽胃泌素刺激后的泌酸量，血清和胃竇粘膜組織中的促胃泌素量均明顯增高。參考文獻(xiàn)：1施維錦.膽道外科學(xué)m.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1993.292.2何三光.中國(guó)外科專家經(jīng)驗(yàn)文集m.沈陽(yáng)：沈陽(yáng)出版社，1993.615.3nielen mr. gastrin and gastric acid secretion in