循環(huán)系統(tǒng)pbl案例（教師版）

1、 - 12上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院pbl系列課程之教師版王先生的胸痛項(xiàng)目編號(hào)： xhxt001 所屬系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng) 教案來(lái)源：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 仁濟(jì)醫(yī)院 編 寫(xiě) 者： 金 艷 2009年 8月25日注意事項(xiàng)請(qǐng)各位指導(dǎo)老師仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，并請(qǐng)嚴(yán)格執(zhí)行。1請(qǐng)勿將此教師用書(shū)交于學(xué)生使用。2在使用學(xué)生用書(shū)時(shí)請(qǐng)按頁(yè)碼順序逐一發(fā)放，討論完一頁(yè)后才能發(fā)放下一頁(yè)，依次類推。3請(qǐng)注意下列內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谧詈笠淮斡懻撜n結(jié)束時(shí)發(fā)放：（1）學(xué)習(xí)目的（第一頁(yè)）（2）參考資料（最后一頁(yè)）4討論中供學(xué)生參考的輔助材料如圖片等在適時(shí)使用后請(qǐng)及時(shí)回收，請(qǐng)勿交予同學(xué)帶回。5討論中需注意引導(dǎo)學(xué)生的思路，使之按照教材要求逐層深入，避免跑題。6

2、對(duì)學(xué)生在討論中的表現(xiàn)需做出相關(guān)記錄以便最終給與評(píng)價(jià)。7對(duì)學(xué)生在討論中的異常表現(xiàn)，特別是人格或心理上的問(wèn)題需及時(shí)與輔導(dǎo)員以及pbl領(lǐng)導(dǎo)小組聯(lián)系。案例摘要本教案是冠心病引發(fā)急性胸痛的病例。患者是一位中年男性，因反復(fù)胸痛漸劇就診。他有高血脂、冠心病家族史、吸煙等多項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素。門(mén)診醫(yī)師通過(guò)病史采集、體格檢查及心電圖、胸片等輔助檢查及時(shí)對(duì)患者作出準(zhǔn)確的診斷。經(jīng)過(guò)調(diào)脂和抗心肌缺血治療后患者的胸痛很快緩解。但由于缺乏對(duì)疾病的充分認(rèn)識(shí)患者自行中斷了治療及隨訪。一年后其病情突發(fā)加重，因急性心梗再次就診，經(jīng)急診介入治療等積極搶救，2周后病情穩(wěn)定出院休養(yǎng)。關(guān)鍵詞：胸痛，高脂血癥，動(dòng)脈粥樣硬化, 冠心病，心絞痛

3、，心肌梗死、學(xué)習(xí)目的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)1胸部的大體解剖結(jié)構(gòu)，心臟在胸部的解剖位置及結(jié)構(gòu)。2冠狀動(dòng)脈的分支、走行、供血范圍及生理特點(diǎn)。3人體血脂的組成成分及相互轉(zhuǎn)化代謝過(guò)程，特別關(guān)注膽固醇代謝過(guò)程及其與動(dòng)脈粥樣硬化形成之間的關(guān)系。4動(dòng)脈粥樣硬化的病因、好發(fā)部位、病理變化及其后果。5冠心病的病理生理基礎(chǔ)、分型、病變特點(diǎn)和后果。6心肌細(xì)胞缺氧的病理生理變化。7調(diào)脂藥物和抗心絞痛藥物的藥理機(jī)制8內(nèi)臟疼痛的特點(diǎn)臨床醫(yī)學(xué)1.胸痛的鑒別診斷2冠心病的輔助診斷方法（生化指標(biāo)，心電圖，血管造影）3冠心病的治療原則4冠心病的一級(jí)預(yù)防和隨訪5冠心病治療中常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)醫(yī)學(xué)人文1冠心病目前在我國(guó)的發(fā)病率，討論在我國(guó)目前的醫(yī)

4、療衛(wèi)生體制下如何更有效地降低人群的冠心病發(fā)病率（健康宣教和生活方式改變對(duì)預(yù)后的影響）。2冠心病、脂質(zhì)代謝異常的遺傳學(xué)背景。第一部分（1學(xué)時(shí)）第一頁(yè)王先生，男性，今年43歲。反復(fù)胸痛半年，近兩周發(fā)作頻率明顯增多且發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)。王先生起初并不在意，因?yàn)榘l(fā)作間期他自我感覺(jué)一切正常。但最近電視中多次報(bào)道名人猝死家中，他的家人很擔(dān)心。因此他趁公休來(lái)到醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診就診。王先生單獨(dú)駕車來(lái)到門(mén)診，體形較胖，面色紅潤(rùn)，交談時(shí)語(yǔ)速很快，并在候診期間與其它病人因就診先后次序發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。教師注意事項(xiàng)：1這部分內(nèi)容描述了一位中年男性因反復(fù)胸痛就診。該患者早在半年前就感到了不適，但缺乏必要的醫(yī)療常識(shí)并未及時(shí)就診，從這一點(diǎn)上

5、看即使是在上海這樣經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大城市，對(duì)廣大人民群眾的基本醫(yī)療保健知識(shí)的宣教還是很不夠，作為未來(lái)的醫(yī)生，應(yīng)該從早期建立預(yù)防為主的醫(yī)療理念。2胸痛的原因很多，包括：心血管疾病、肺部疾病、消化道疾病、胸廓（包括皮膚、肌肉、骨骼）病變、周圍神經(jīng)疾病、心理疾患。3疾病的診斷首先依賴于對(duì)病史的詳細(xì)詢問(wèn)和系統(tǒng)的體格檢查。對(duì)王先生的胸痛程度、持續(xù)時(shí)間、起止、部位和伴隨癥狀都應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)，既往疾病史，吸煙史，家族史也要詢問(wèn)，同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的胸部體檢，這樣就可以排除大部分可能性不大的疾病。再通過(guò)必要的輔助檢查得出初步診斷。主要討論要點(diǎn)：1從醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)角度討論王先生為什么沒(méi)有及時(shí)就診。2引起胸痛的可能原因有哪些。問(wèn)題：

6、1從上述情況中你能找到哪些關(guān)鍵信息？2你認(rèn)為王先生目前的身體狀況正常嗎？如果是異常的你認(rèn)為主要是什么問(wèn)題，出現(xiàn)這種情況可能原因有哪些？3你還想了解王先生的哪些信息來(lái)幫助你進(jìn)一步判斷？第二部分（2學(xué)時(shí)）第一頁(yè)醫(yī)生詢問(wèn)病史：王先生，已婚，育有一子，是貿(mào)易公司的銷售經(jīng)理。每周外出用餐56次，幾乎從不體育鍛煉。既往體健。吸煙史20余年，每天一包左右。其兄弟姐妹均有高脂血癥。一月前駕駛員常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)血脂升高（膽固醇10.4mmol/l），其他檢查均正常。他初次胸痛出現(xiàn)在半年前一次飽餐后。當(dāng)時(shí)室外較為寒冷，他剛走出飯店突然感到胸痛。疼痛位于胸骨柄中左下段，范圍巴掌大小，當(dāng)時(shí)感覺(jué)象胸部被大石頭壓住了，無(wú)法繼

7、續(xù)行走，原地站立休息35分鐘后疼痛才逐步消失。由于之后數(shù)月未再有類似情況，故沒(méi)有進(jìn)一步診治。兩周前王先生連日勞累后凌晨睡眠中突然再次感到胸痛，較之半年前程度加劇，微微出汗稍感氣促。疼痛持續(xù)十余分鐘仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，含服麝香保心丸后約2分鐘，打嗝后胸痛才逐步緩解。最近一周在工作期間也有兩次類似發(fā)作，但程度較輕，未用藥休息十分鐘左右好轉(zhuǎn)。體格檢查：王先生身高：170cm，重：85kg，腹圍98cm。血壓：135/85mmhg，體溫正常。全身皮膚未及皮疹，未見(jiàn)皮膚破損、瘀斑、瘀點(diǎn)和出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。口唇無(wú)發(fā)紺。胸骨部位無(wú)皮膚紅腫或局部壓痛。兩肺呼吸音清對(duì)稱，未及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)異常隆起凹陷

8、，心率82次/分，律齊，未聞及心臟雜音和額外心音。腹部體檢正常。四肢脊柱正常。醫(yī)生給王先生開(kāi)了一些初步的輔助檢查，并囑咐他等結(jié)果出來(lái)后，下午繼續(xù)來(lái)門(mén)診復(fù)診。教師注意事項(xiàng)：1胸痛是臨床上常見(jiàn)的病患就診原因。本病例中患者的胸痛位于胸骨柄中下段，從系統(tǒng)體檢看胸廓無(wú)明顯異常，疼痛為發(fā)作性與寒冷，勞累及運(yùn)動(dòng)有關(guān)，初步判斷內(nèi)臟痛可能大。沒(méi)有紅腫，發(fā)熱的表現(xiàn)，故感染引發(fā)的炎癥性疼痛可能也不大。從解剖定位看縱隔內(nèi)臟器病變引發(fā)的疼痛可能最大。中下部縱隔內(nèi)主要包括：心臟，與心臟相連的大血管（主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈，肺靜脈，上下腔靜脈），縱隔淋巴結(jié)，氣管，食道。從伴隨癥狀看，由于沒(méi)有任何消化道癥狀（返酸，噯氣，腹痛等）和氣

9、道癥狀（氣急，咳嗽，咳痰等），故首先考慮心血管疾病。心血管疾病中引起發(fā)作性胸痛且與活動(dòng)、勞累有關(guān)的最常見(jiàn)的是冠心病。2明確患者胸痛原因需行胸部x線攝片，常規(guī)和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖，心臟動(dòng)態(tài)超聲心動(dòng)圖，血液檢查（血常規(guī)，血脂，血糖，心肌酶學(xué)檢查）。其中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖是臨床確診冠心病最常用的無(wú)創(chuàng)性輔助檢查手段。但需要指出的冠心病患者在發(fā)作間期常規(guī)心電圖可以在正常范圍，心肌酶學(xué)異常也只有在急性心肌梗塞或急性心肌炎的急性期才會(huì)出現(xiàn)。主要討論要點(diǎn)：1從患者胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、部位和伴隨癥狀再結(jié)合體格檢查發(fā)現(xiàn)，對(duì)王先生的胸痛做出可能的最初診斷2內(nèi)臟痛的特點(diǎn)，常見(jiàn)引起疼痛的原因（炎癥，缺血，神經(jīng)浸潤(rùn)和壓迫，外傷

10、）3中下縱隔的解剖結(jié)構(gòu)問(wèn)題：1試從解剖學(xué)角度分析王先生胸痛的可能原因？2 通過(guò)進(jìn)一步的詢問(wèn)病史和體格檢查，你對(duì)王先生胸痛原因的判斷有何改變，你現(xiàn)在認(rèn)為最可能的診斷是什么？ 3為了明確你的診斷，下一步你還想為王先生做哪些輔助檢查？第二頁(yè)當(dāng)天下午王先生帶著所有檢查結(jié)果再次來(lái)的內(nèi)科門(mén)診，普內(nèi)科醫(yī)生建議王先生轉(zhuǎn)至?？崎T(mén)診就診和隨訪，具體檢查結(jié)果如下：常規(guī)心電圖：心率70次/分，正常范圍。胸片：兩肺紋理增多，余未見(jiàn)異常。心影大小正常，兩肺未見(jiàn)有滲出及異常密度影。肌鈣蛋白測(cè)定：陰性。血脂測(cè)定：甘油三酯 1.8mmol/l（0.561.7mmol/l） 總膽固醇 10.4mmol/l（3.15.7mmol/

11、l） 高密度脂蛋白 0.8mmol/l（0.92mmol/l） 低密度脂蛋白8.8mmol/l（03.4mmol/l）空腹血糖：5.8mmol/l（3.6-6.1mmol/l）全血分析：wbc 4.5109/l（4.010.0109/l） rbc 131g/l（110170g/l） plt 227109/l（100400109/l）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖：陽(yáng)性。教師注意事項(xiàng)：1所謂高脂血癥是指由于脂質(zhì)代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)異常，導(dǎo)致血漿中一種或幾種脂質(zhì)高于正常范圍。從王先生的血液檢查結(jié)果看，他有型高脂蛋白血癥。尤其是總膽固醇和低密度脂蛋白嚴(yán)重升高。高脂血癥是冠心病主要危險(xiǎn)因素之一。膽固醇可由人體合成，其合成原料是

12、乙酰coa的乙?；?，合成過(guò)程主要有三階段hmg-coa還原酶是其中的限速酶。而低密度脂蛋白（ldl）是血漿中運(yùn)輸膽固醇的脂蛋白。組織細(xì)胞的ldl受體能識(shí)別ldl中的apob并與之結(jié)合，然后通過(guò)細(xì)胞胞飲將ldl吞噬到細(xì)胞內(nèi)并經(jīng)溶酶體的膽固醇脂酶的水解釋放出游離膽固醇。2動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中常見(jiàn)且最重要的一種。除了各種動(dòng)脈硬化共同的非炎癥性、退行性和增生性病變外，受累動(dòng)脈的病變從內(nèi)膜開(kāi)始，先后有多種病變合并存在，包括局部脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血和血栓形成、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動(dòng)脈中層的退變和鈣化，這一系列的變化導(dǎo)致動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小甚至閉塞。而在這一過(guò)程中，脂質(zhì)尤其是

13、膽固醇在動(dòng)脈內(nèi)膜的積聚是重要的啟動(dòng)因素，因此脂質(zhì)代謝異常尤其是高膽固醇，高ldl血癥與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有著密切的聯(lián)系。同時(shí)冠狀動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化最常累及的中型肌彈力型動(dòng)脈。所謂冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。由于對(duì)心臟予以機(jī)械刺激并不能引起疼痛，而心肌細(xì)胞缺血缺氧則可引起疼痛，所以冠心病的常見(jiàn)癥狀是特征性的胸痛。冠心病分為五型，最常見(jiàn)和重要的是心絞痛和心肌梗死。心絞痛的臨床特點(diǎn)是陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛，主要位于胸骨后部，持續(xù)數(shù)分鐘，常見(jiàn)于勞累和活動(dòng)后，休息和含硝酸甘油后消失。3冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的心肌缺血或

14、冠脈阻塞的證據(jù)。其中最常用的檢查方法是心電圖，包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。需要指出的是半數(shù)病人在非胸痛發(fā)作時(shí)的常規(guī)心電圖是正常的。而心絞痛發(fā)作時(shí)絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時(shí)性由心肌缺血引起的st段移位或/和t波改變（倒置）。負(fù)荷心電圖提高了冠心病患者發(fā)作間期的檢出率，是目前臨床最常用的無(wú)創(chuàng)性冠心病診斷手段。其他檢查還包括同位素心肌顯像，超聲心動(dòng)圖（發(fā)現(xiàn)心臟存在室壁的節(jié)段活動(dòng)異常）。有創(chuàng)性檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲，這兩項(xiàng)檢查可直接顯示冠狀動(dòng)脈主要分支血管的管腔閉塞情況，其中冠脈造影是目前冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。主要討論要點(diǎn)：1人體脂質(zhì)代謝過(guò)程（生物化學(xué)角度）及血脂正常范圍，高脂血癥的診斷，2動(dòng)脈

15、粥樣硬化形成與脂質(zhì)代謝異常的關(guān)系，動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理機(jī)制，及其與冠心病胸痛的關(guān)系（從生理學(xué)角度和病理生理學(xué)角度）。3冠心病的診斷方法問(wèn)題：1從王先生的輔助檢查結(jié)果中，你發(fā)現(xiàn)了什么？現(xiàn)在你對(duì)王先生的診斷是什么？2什么是高脂血癥？王先生屬于哪一種高脂血癥？3王先生的血脂異常和他的胸痛有聯(lián)系嗎？第三頁(yè)王先生來(lái)到心內(nèi)科門(mén)診，?？漆t(yī)師給予王先生腸溶阿司匹林，美托洛爾（-受體阻滯劑），消心痛、硝酸甘油（硝酸酯類藥物）和阿托伐他仃（他仃類降脂藥）。并囑咐他要戒煙，低脂飲食，兩周后復(fù)診。用藥23月后復(fù)查血脂。如用藥后胸痛仍有發(fā)作應(yīng)提前復(fù)診，以便調(diào)整治療方案和進(jìn)行必要的進(jìn)一步檢查。胸痛時(shí)可立即含服一到兩片硝

16、酸甘油，如果胸痛在含藥后持續(xù)十分鐘以上仍不能完全緩解立即急診就治。教師注意事項(xiàng)：冠心病是我國(guó)目前臨床最常見(jiàn)的心血管疾病之一，且其發(fā)生率正逐年升高，心腦血管疾病也成為我國(guó)最常見(jiàn)的人群死因。冠心病的治療包括：生活習(xí)慣改變：戒煙低脂飲食，適當(dāng)體育鍛煉等；藥物治療：抗血栓（血小板解聚、抗凝），減輕心肌氧耗（受體阻滯劑），擴(kuò)冠（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類降脂藥）；血管再建治療：內(nèi)科介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù),支架植入）和外科冠脈搭橋手術(shù)。目前的大部分的大型臨床研究表明，上述藥物的治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發(fā)生，并改善患者的臨床癥狀。而對(duì)于部分斑塊不穩(wěn)定、血管病變嚴(yán)重甚至

17、完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎(chǔ)上，血管再建治療可進(jìn)一步降低患者的的死亡率。主要討論要點(diǎn)：1冠心病的治療原則2冠心病的藥物治療和機(jī)制問(wèn)題:1闡述以上治療的理論依據(jù)（生化和藥理學(xué)機(jī)制）？2以上治療有何循證醫(yī)學(xué)依據(jù)？第三部分（2學(xué)時(shí)）第一頁(yè)兩周后，王先生再次來(lái)到心內(nèi)科門(mén)診復(fù)診。他告訴醫(yī)生最近兩周沒(méi)有胸痛發(fā)作，但是自從用藥以來(lái)就出現(xiàn)了頭痛，開(kāi)始兩三天較為嚴(yán)重，最近兩天有所減輕，他想知道這是為什么，是否是藥物引起的副作用。兩個(gè)月后王先生再次復(fù)診。在此期間他一直很好，胸痛未再發(fā)作。復(fù)查血脂總膽固醇6.2mmo/l，低密度脂蛋白3.2mmol/l，甘油三脂和高密度脂蛋白正常。其后半年王先生再次復(fù)查血脂均降

18、至正常，而且未有胸痛再發(fā)，故他自行停止了所有的用藥。教師注意事項(xiàng)：1患者診斷明確，在合理用藥后病情得到控制。頭痛是硝酸酯類藥的常見(jiàn)副反應(yīng)，且屬于輕微副反應(yīng)，不會(huì)對(duì)病人健康造成影響。另一方面該藥物對(duì)患者的治療是必須有效的，且沒(méi)有相同藥理作用的其他種類藥物可以替代。所以如果是可耐受的沒(méi)有對(duì)病人的生活質(zhì)量造成影響，應(yīng)鼓勵(lì)病人繼續(xù)用藥，但如果持續(xù)不能緩解或?qū)Σ∪巳粘Ｉ町a(chǎn)生影響，則應(yīng)考慮換用其他劑型或劑量的同類藥物，如患者仍不能耐受再考慮停用此類藥物。2所有藥物均存在副反應(yīng)，有一些甚至可能導(dǎo)致病人死亡或致殘。要根據(jù)病人的治療目的選擇藥物，綜合考慮療效、副作用、價(jià)格和服用方便等多種因素選擇用藥，藥物沒(méi)有

19、完美的，只有更適合的。患者經(jīng)常詢問(wèn)服某種藥有沒(méi)有副作用，這確實(shí)很難回答，安全永遠(yuǎn)是相對(duì)的，就好像開(kāi)車，即便你遵守交通規(guī)則，也不能保證萬(wàn)無(wú)一失。對(duì)待藥物副作用應(yīng)該看具體是什么情況下發(fā)生的，多大劑量下，以及多長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)生的，如何可以減少副作用的發(fā)生。但也不應(yīng)因噎廢食。如果藥物有不良反應(yīng)就廢棄的話，那現(xiàn)在就無(wú)藥可用了。醫(yī)生的作用就是根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況，權(quán)衡每種藥物對(duì)病人的利益和風(fēng)險(xiǎn)，以盡量避免這些副作用。3冠心病是臨床常見(jiàn)的心臟疾病。早期診斷和合理規(guī)范的長(zhǎng)期治療、隨訪直接影響患者的預(yù)后。由于冠心病是一種多因素致病的慢性疾病，很多致病因素?zé)o法完全去除，甚至有些致病因素可能還不為人知，所以長(zhǎng)期隨訪顯

20、得尤為重要。患者病程一般較長(zhǎng)，且病情會(huì)不斷發(fā)生變化，只有隨時(shí)根據(jù)病情演變，合理調(diào)整治療方案才能最大程度地改善患者的預(yù)后。主要討論要點(diǎn)：1冠心病常用藥物的常見(jiàn)副反應(yīng)及處理。2當(dāng)患者用藥后出現(xiàn)一定的藥物副反應(yīng)時(shí)，如何與患者進(jìn)行溝通，改善患者的用藥依從性。3慢性疾病長(zhǎng)期治療隨訪的必要性及對(duì)患者預(yù)后的影響。問(wèn)題:1你如何回答王先生的問(wèn)題？2你認(rèn)為王先生應(yīng)該停止藥物治療嗎？這對(duì)他的預(yù)后有無(wú)影響？第二頁(yè)一年后,王先生突發(fā)劇烈胸痛，冷汗淋漓。他想起了以前心內(nèi)科醫(yī)生的叮囑，立即至醫(yī)院急診就治。急診醫(yī)生通過(guò)心電圖和血液檢查，確診他為急性前壁心梗。當(dāng)即給予吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通路，靜滴硝酸甘油，靜注5mg

21、嗎啡止痛等急救措施。同時(shí)與心內(nèi)科醫(yī)生取得聯(lián)系。心內(nèi)科醫(yī)生為王先生進(jìn)行急診冠脈造影和冠脈內(nèi)支架植入術(shù)。術(shù)后王先生胸痛緩解，隨即轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病進(jìn)一步治療和觀察。2周后王先生的各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常出院。出院前王先生表示對(duì)于自行停藥后悔莫及，今后一定會(huì)定時(shí)來(lái)心內(nèi)科隨訪，但是他想知道為什么他一年前醫(yī)生沒(méi)有提出讓他進(jìn)行冠脈造影，是不是如果當(dāng)時(shí)做了他的這次心梗就能得到避免。同時(shí)他也比較擔(dān)心他的兒子，因?yàn)樗麄兗易逯泻孟穸加懈哐Y，且他已得了急性心肌梗死，他聽(tīng)說(shuō)這都是會(huì)遺傳的，他想知道他兒子將來(lái)是不是也會(huì)和他一樣，有沒(méi)有辦法避免這種情況發(fā)生。輔助檢查結(jié)果：心電圖：急性前壁心梗肌鈣蛋白：強(qiáng)陽(yáng)性，心肌酶譜：cp

22、k（肌酸磷酸激酶）：324u/l（25190u/l） ck-mb：30.1u/l（025u/l） ldh（乳酸脫氫酶）：239u/l（114240u/l） got（谷草轉(zhuǎn)氨酶）：44u/l（040u/l）教師注意事項(xiàng)：遺傳因素確實(shí)是冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一。所謂冠心病家族是指家族中有男性直系親屬45歲前，女性直系親屬55歲前確診為冠心病。冠心病雖不像其他遺傳病那樣具有顯而易見(jiàn)的遺傳性，但它卻有明顯的遺傳傾向。對(duì)于具有明顯遺傳傾向的人群在暴露同等時(shí)間、同等程度的其他危險(xiǎn)因素時(shí)，這些人群更容易患冠心病。研究發(fā)現(xiàn)有冠心病家族史的人群較無(wú)冠心病家族史的人群發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性增加2.03.9倍，發(fā)生心肌

23、梗塞的危險(xiǎn)性增加2.2倍，而且冠心病的發(fā)生較無(wú)冠心病家族史的人群提前數(shù)年，冠脈病變的程度也更重。冠心病在有家族史的人群發(fā)生率高可能是基因作用其他危險(xiǎn)因素的結(jié)果。其中常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血癥常是這些家族成員易患的因素。冠心病的一級(jí)預(yù)防是指對(duì)沒(méi)有冠心病的人群進(jìn)行對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)，目的是防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素包括男性、有過(guò)早患冠心病的家族史（父母兄弟在55歲之前患心肌梗塞或突然死亡）、吸煙（10支/日）、高血壓、高密度脂蛋白膽固醇經(jīng)反復(fù)測(cè)定仍0.9mmol/l（35mg/dl）、糖尿病、有明確的腦血管或周圍血管阻塞的既往史、重度肥胖（超重30）。上述危險(xiǎn)因素除

24、性別和家族史不可逆轉(zhuǎn)外，其它危險(xiǎn)因素都可以治療或預(yù)防。因此如果能采取有效的一級(jí)預(yù)防措施，則可推遲動(dòng)脈粥樣硬化的到來(lái)，減少冠心病的產(chǎn)生。主要討論要點(diǎn)：1什么是冠心病家族史？如何看待冠心病的遺傳問(wèn)題？2如何真正做到防病第一，更好地做好一級(jí)預(yù)防工作。問(wèn)題：1試從病理生理和生化角度（心肌細(xì)胞缺血缺氧壞死）分析王先生此次血液檢查異常發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)生機(jī)制？2你將如何回答王先生的第一個(gè)疑問(wèn)？3請(qǐng)?jiān)噺倪z傳學(xué)角度解答王先生的第二個(gè)疑問(wèn)？本病例小結(jié)（1學(xué)時(shí)）在本病例學(xué)習(xí)過(guò)程中列出了以下11個(gè)問(wèn)題，中心議題是：哪些疾病可導(dǎo)致胸痛，高脂血癥與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，冠心病診斷及治療，冠心病的一級(jí)預(yù)防問(wèn)題。以及從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生

25、經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等方面可吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。1有哪些疾病可導(dǎo)致胸痛，與胸部的解剖結(jié)構(gòu)有何關(guān)聯(lián)？2作為一名臨床醫(yī)生，你會(huì)為一名胸痛的病人做哪些檢查來(lái)幫助你明確診斷？3冠心病診斷常用的輔助檢查有哪些？這些檢查在冠心病診斷及治療中的作用？4什么是高脂血癥？5人體脂質(zhì)代謝過(guò)程、6高脂血癥與動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系？7冠心病的治療原則。8慢性疾病長(zhǎng)期治療、隨訪的必要性及其對(duì)患者預(yù)后的影響？9如何看待治療中藥物副作用？如何與病人溝通來(lái)改善患者的治療依從性？10什么是冠心病家族史？如何看待冠心病的遺傳性問(wèn)題？11什么是疾病的一級(jí)預(yù)防？疾病的一級(jí)預(yù)防在醫(yī)療衛(wèi)生體系重要性如何？目前在我國(guó)的臨床實(shí)際中就一級(jí)預(yù)防問(wèn)題有需要改進(jìn)的地方嗎？如果有意義何在？你有什么好的建議？主要小結(jié)：1冠心病的早期診斷：目前心腦血管疾病發(fā)病率日益升高。冠心病的發(fā)病年齡也呈不斷年輕化的趨勢(shì)。如何盡早盡快得診斷顯