呼吸內(nèi)科工作手冊(cè)

1、 呼吸內(nèi)科工作手冊(cè) 目 錄0.修改記錄11.呼吸內(nèi)科科室簡(jiǎn)介12.組織結(jié)構(gòu)圖和崗位設(shè)置23.職責(zé)和權(quán)限33.1呼吸內(nèi)科科主任的職責(zé)和權(quán)限錯(cuò)誤！未定義書(shū)簽。3.2呼吸內(nèi)科臨床（副）主任醫(yī)師的職責(zé)和權(quán)限43.3呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師的職責(zé)和權(quán)限53.4呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師職責(zé)和權(quán)限63.5呼吸內(nèi)科見(jiàn)（實(shí)）習(xí)醫(yī)師職責(zé)和權(quán)限74.管理目標(biāo)84.1質(zhì)量目標(biāo)84.2工作目標(biāo)95.程序文件105.1 單病種質(zhì)量管理程序（成人社區(qū)獲得性肺炎）.105.4.1判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn).11 5.4.2氧合評(píng)估.11 5.4.3病原學(xué)診斷.12 5.4.4抗菌藥物時(shí)機(jī).12 5.4.5起始抗菌藥物選擇.13 5.4.6初始治療

2、72小時(shí)后無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查.13 5.4.7抗菌藥物療程（平均天數(shù)）.13 5.4.8為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導(dǎo).13 5.4.9符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院.13 5.4.10平均住院日/住院費(fèi)用.135.2繼續(xù)教育程序165.4.1防止醫(yī)療事故重點(diǎn)措施165.4.2業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)繼續(xù)教育程序195.3質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)程序205.4.1質(zhì)量安全管理工作方案205.4.2科室質(zhì)量安全管理的重點(diǎn)225.4.3呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案245.4.4呼吸內(nèi)科工作計(jì)劃及總結(jié)實(shí)施程序.24 5.4.5記錄本管理程序255.4診療管理程序275.4.1診療方案確認(rèn)流程規(guī)范265.4.2抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)

3、范（詳見(jiàn)合理用藥程序）285.4.3腸道外營(yíng)養(yǎng)使用規(guī)范（詳見(jiàn)合理用藥程序）285.4.4患者知情同意溝通程序285.4.5新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)批程序285.4.6輸血（血制品）規(guī)范（詳見(jiàn)合理用藥程序）285.4.7危重緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案（詳見(jiàn)呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案）295.5人員管理程序305.4.1處方授權(quán)程序305.4.2崗前培訓(xùn)程序325.4.3工作站授權(quán)程序325.4.4休假和請(qǐng)假程序326.管理文件336.1重點(diǎn)疾病診療規(guī)范及護(hù)理常規(guī)（詳見(jiàn)呼吸內(nèi)科臨床路徑）.336.2科室實(shí)習(xí)工作制度336.3呼吸內(nèi)科會(huì)議制度366.4新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度386.5呼吸內(nèi)科繼續(xù)教育制度406.6呼吸內(nèi)科三

4、基培訓(xùn)制度426.7抗菌藥物分線使用制度446.8抗菌藥物分級(jí)管理制度476.10合理用藥指導(dǎo)文件497.呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案564.1藥物引起過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序574.2住院患者出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序584.3自發(fā)性氣胸的應(yīng)急預(yù)案及程序604.4窒息患者搶救預(yù)案614.5患者出現(xiàn)驚厥的應(yīng)急預(yù)案及程序614.6吸氧過(guò)程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序624.7吸痰過(guò)程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序624.8氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案及程序634.9使用呼吸機(jī)過(guò)程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案及程序654.10停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序664.11患者住院期間

5、出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案及程序674.12住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案及程序684.13誤吸護(hù)理?yè)尵葢?yīng)急預(yù)案694.14化療藥物外滲的應(yīng)急預(yù)案704.15管道脫落應(yīng)急預(yù)案714.16急性左心衰的應(yīng)急預(yù)案724.17心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案734.18緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案及程序744.19患者外出不歸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序754.20失竊的應(yīng)急預(yù)案及程序764.21消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案及程序788.呼吸內(nèi)科臨床路徑818.1慢性阻塞性肺疾病臨床路徑818.2社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑86- 5 - 呼吸內(nèi)科工作手冊(cè) 0.修改記錄序號(hào)修改內(nèi)容審核批準(zhǔn)生效日期1.呼吸內(nèi)科科室簡(jiǎn)介呼吸內(nèi)科是南昌三三四醫(yī)

6、院2012年7月才成立的新科室，是以呼吸疾病的臨床診斷及治療為主的專業(yè)科室，主要收治患有呼吸系統(tǒng)疾病的病人，對(duì)支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部感染、肺心病、呼吸衰竭、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病的診療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。呼吸內(nèi)科有專業(yè)技術(shù)人員5人，其中高級(jí)職稱1名，中級(jí)職稱2名，護(hù)理人員11名.開(kāi)設(shè)床位48張，設(shè)普通病房、特需病房、搶救室。主要醫(yī)療設(shè)備有：多功能監(jiān)護(hù)儀、肺功能儀、高壓霧化泵、注射泵、纖維氣管鏡、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)等。在臨床醫(yī)療工作中，呼吸內(nèi)科以患者為中心，實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，組成以科主任黃良，護(hù)士長(zhǎng)孫艷為首的一支較強(qiáng)的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍。呼吸內(nèi)科是我院最早開(kāi)展臨床路徑的科室，并因科室朝

7、氣蓬勃、管理規(guī)范常代表醫(yī)院接受省市衛(wèi)生行政部門(mén)的檢查！提高醫(yī)療技術(shù)，更好地為患者服務(wù)是我們追求的目標(biāo)，我們將不斷學(xué)習(xí)，努力提高診治水平，更好地為廣大患者服務(wù)。目前科室已能夠完成三級(jí)綜合醫(yī)院呼吸專業(yè)的技術(shù)項(xiàng)目有：呼吸專業(yè)一般科室項(xiàng)目7項(xiàng)，重點(diǎn)科室項(xiàng)目2項(xiàng)。2.組織結(jié)構(gòu)圖和崗位設(shè)置科主任1人主治醫(yī)師2人住院醫(yī)師2人見(jiàn)習(xí)醫(yī)師2人3.職責(zé)和權(quán)限3.1呼吸內(nèi)科科主任的職責(zé)和權(quán)限3.1.1在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。3.1.2定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。3.1.3

8、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。3.1.4領(lǐng)導(dǎo)本科人員完成門(mén)診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會(huì)診工作。應(yīng)用臨床診療規(guī)范（常規(guī)）指導(dǎo)診療活動(dòng)，有條件的可采用臨床路徑來(lái)規(guī)范診療行為。3.1.5定時(shí)查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問(wèn)題。參加門(mén)診、會(huì)診、出診，決定科內(nèi)患者的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。3.1.6組織全科人員學(xué)習(xí)、應(yīng)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。3.1.7保證醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科執(zhí)行。嚴(yán)防并及時(shí)處理醫(yī)療差錯(cuò)。3.1.8按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理原則，決定各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并

9、督促實(shí)施。3.1.9確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)指導(dǎo)工作，幫助他們提高醫(yī)療技術(shù)水平。3.1.10領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員的三基訓(xùn)練及繼續(xù)教育工作。提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)。 3.1.11參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，接受并完成院長(zhǎng)指令性工作。3.2呼吸內(nèi)科臨床（副）主任醫(yī)師的職責(zé)和權(quán)限 3.2.1在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。3.2.2定期查房并親自參加、指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理，主持死亡和特殊疑難病例的討論會(huì)診，參加院外會(huì)診和病例討論會(huì)。3.2.3指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)

10、劃地開(kāi)展基本功訓(xùn)練。3.2.4擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。3.2.5定期參加門(mén)診工作。3.2.6掌握或基本掌握本科專業(yè)國(guó)內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)，定期或不定期組織臨床進(jìn)展的培訓(xùn)教學(xué)工作。3.2.7運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開(kāi)展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。3.2.8督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作常規(guī)。3.2.9指導(dǎo)全科進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，結(jié)合臨床開(kāi)展科學(xué)研究工作。3.2.10副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。3.3呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師的職責(zé)和權(quán)限3.3.1在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。3.3.2按時(shí)查房，具體指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診

11、療操作。3.3.3掌握患者的病情變化，當(dāng)患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。3.3.4參加門(mén)診、會(huì)診、出診以及值班工作。3.3.5參加病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)，決定患者出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。3.3.6認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。3.3.7組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。3.3.8承擔(dān)臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。3.4呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師職責(zé)和權(quán)限3.4.1在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主

12、治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量患者的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行3年24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門(mén)診、急診的值班工作。3.4.2對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。3.4.3書(shū)寫(xiě)病歷。新入院患者的病歷，一般應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)患者住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院患者的病案小結(jié)。3.4.4向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及患者病情變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見(jiàn)。3.4.5對(duì)所管患者全面負(fù)責(zé)，在下班以前，做好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥患者，用口頭方式向值班醫(yī)師交班

13、。3.4.6參加科內(nèi)查房。對(duì)所管患者每天上、下午各巡診1次。在科主任、主治醫(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)患者的病情況和診療意見(jiàn)。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。3.4.7認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，新自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。3.4.8認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。3.4.9隨時(shí)了解患者的思想，生活情況，征求患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見(jiàn)，做好患者的思想工作。3.4.10在門(mén)診或急診室工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)按門(mén)診、急診室工作制度進(jìn)行工作。3.4.11按照衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，完成到相關(guān)臨床科室及醫(yī)技科室輪轉(zhuǎn)

14、工作。3.5呼吸內(nèi)科見(jiàn)（實(shí)）習(xí)醫(yī)師職責(zé)和權(quán)限3.5.1在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，參加門(mén)診、病房、急診、夜班及節(jié)假日的值班工作。并實(shí)行12小時(shí)值班制。3.5.2在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下隨時(shí)掌握所分管病人的病情、醫(yī)囑執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)特殊情況，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行處理。在醫(yī)療上如有意見(jiàn)與上級(jí)醫(yī)師不一致時(shí)，應(yīng)服從上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)。3.5.3接到新病人入院通知后，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，認(rèn)真檢查及時(shí)處理，并在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。在檢查病人時(shí)，態(tài)度要認(rèn)真嚴(yán)肅。3.5.4根據(jù)病人病情的需要撰寫(xiě)化驗(yàn)、x線等檢查通知單及一般醫(yī)囑處方等必須經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師簽名后，才能生效執(zhí)行。各種檢查報(bào)告要及時(shí)按規(guī)定粘貼

15、在病歷卡上。3.5.5對(duì)危重病人的記錄應(yīng)及時(shí)完成，并隨時(shí)將病情變化、處理檢查結(jié)果及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，記入病程記錄。搶救記錄是極為重要的病史資料，必須做到及時(shí)、正確、完整、詳細(xì)。各項(xiàng)記錄都必須有明確的時(shí)間記載，字跡必須清楚，不準(zhǔn)涂改。 3.5.6病人轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)寫(xiě)好轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄或病歷小結(jié)。病人出院或死亡后，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，及時(shí)完成出院記錄或死亡記錄。3.5.7在上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，要詳細(xì)報(bào)告所分管病人的病史、癥狀、檢查結(jié)果、診療意見(jiàn)，并詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的醫(yī)囑，以便執(zhí)行。3.5.8所分管的病人在請(qǐng)其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師診視，并記錄會(huì)診意見(jiàn)。3.5.9在完成好醫(yī)療工作的同時(shí)，應(yīng)主動(dòng)協(xié)助護(hù)

16、士做好所分管病床的護(hù)理工作。3.5.10要注重高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的養(yǎng)成，尊重病人的生命，保護(hù)病人的權(quán)利，維護(hù)病人的尊嚴(yán)，認(rèn)真履行職責(zé)，拒絕不正之風(fēng)。嚴(yán)禁為了個(gè)人利益而有損害病人健康的言行。4.管理目標(biāo)4.1質(zhì)量目標(biāo)a）入出院診斷符合率95%b)患者滿意率95%c)法定傳染病報(bào)告率100%d)重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%e)臨床路徑入組率50% 完成率70%f)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%g)完成政府指令性任務(wù)比例100%h)臨床主要診斷與病理診斷符合率95%i)ct檢查陽(yáng)性率60%j)mri檢查陽(yáng)性率60%k)大型x光機(jī)檢查陽(yáng)性率

17、50%l)急危重癥搶救成功率84% m)疑難病癥好轉(zhuǎn)率90%n)院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘o)醫(yī)院感染率10%p)醫(yī)院感染漏報(bào)率20%k)急診留觀時(shí)間72小時(shí)r)急救物品完好率100%s)甲級(jí)病案率90%t)門(mén)診處方合格率95%u)開(kāi)展成分輸血比例85%v)全血和成分輸血適應(yīng)證合格率90%aa)平均住院日12天bb)病床使用率適宜范圍85%-93%cc)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)17次/年dd)病房床位與病房醫(yī)生比例大于3:1ee)社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度90%ff)丙級(jí)病案率為0%gg)十三項(xiàng)核心制度落實(shí)為100%hh)參加培訓(xùn)人數(shù)為100%ii)臨床技能考核合格率100%jj)質(zhì)量管理記錄本的管理及記錄95

18、%4.2工作目標(biāo)a) 科室年收入480萬(wàn)元b) 科室創(chuàng)三級(jí)綜合醫(yī)院達(dá)標(biāo)率為100%5.程序文件5.1 單病種質(zhì)量管理程序（成人社區(qū)獲得性肺炎）1 、目的對(duì)疾病診療進(jìn)行過(guò)程質(zhì)量控制，提高醫(yī)療技術(shù)、進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的方法，可以評(píng)價(jià)醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范及其合理性。2 、適用范圍適用于所有呼吸內(nèi)科工作人員及進(jìn)修（實(shí)習(xí)）人員。3、 職責(zé)3.1科主任根據(jù)醫(yī)院科室情況，參考國(guó)家單病種質(zhì)量管理手冊(cè)制定出本科室的單病種質(zhì)量管理程序（成人社區(qū)獲得性肺炎）。3.2所有工作人員必須熟知“社區(qū)獲得性肺炎cap住院、成人”單病種質(zhì)量控制程序。4 、程序4.1判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或

19、兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療：（1）年齡65歲。（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性阻塞性肺疾?。惶悄虿。宦孕?、腎功能不全；惡性實(shí)體腫瘤或血液病；獲得性免疫缺陷綜合征（ards）；吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；近1年內(nèi)曾因cap住院；精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。（3）存在以下異常體征之一：呼吸頻率 30次min；脈搏120次/min；動(dòng)脈收縮壓90mmhg（1mmhg0.133kpa）；體溫40或35；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。（4）存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：wbc20109/l 或4109 l，或中

20、性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109 l；呼吸空氣時(shí)ao260mmhg、pao2fio2 300，或paco250mmhg；血肌酐（sgr）106mol/或血尿素氮（bun）7.1mmol/；血紅蛋白90g/或紅細(xì)胞壓積（hct）30；血漿白蛋白25g/；有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（dic）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間（pt）和部分凝血活酶時(shí)間（aptt）延長(zhǎng)。血小板減少；線胸片顯示病變累及個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。cap的臨床診斷依據(jù)： 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性疾，伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性吸音。 wbc10

21、105或4105，伴或不伴細(xì)胞核左移。 胸部線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上 1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中1 項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住icu治療：（1）意識(shí)障礙。(2）呼吸頻率30次min。（3) pao260mmhg，pao2fio2300，需行機(jī)械通氣治療。（4）動(dòng)脈收縮壓90mmhg。（5）并發(fā)膿毒性休克。（6)x線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48內(nèi)病變

22、擴(kuò)大50%。（7）少尿：尿量20ml，或80ml/4，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。4.2氧合評(píng)估（1）用作住院治療標(biāo)準(zhǔn)之一：呼吸空氣時(shí)pao260mmhg, pao2/fio250mmhg。（2）用作重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)之一：pao260mmhg, pao2/fio2300,需行機(jī)械通氣治療；入住icu標(biāo)準(zhǔn)之一：pao2/fio2250。4.3病原學(xué)診斷（1）首劑抗菌藥物治療前采集痰、血標(biāo)本培養(yǎng)（2）住院24小時(shí)以內(nèi)收住icu患者，在住院前或住院后24小時(shí)內(nèi)采集痰、血標(biāo)本培養(yǎng)4.4抗菌藥物時(shí)機(jī)入院8小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療入院6小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療4.5起始抗菌藥

23、物選擇見(jiàn)2006年cap指南。4.6初始治療72小時(shí)后無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。4.7抗菌藥物療程（天數(shù)） 抗菌藥物療程一般可于退熱和主要呼吸道癥狀明顯改善后35天停藥，但視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重、有無(wú)基礎(chǔ)疾病而異。4.8為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)。4.9符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。出院標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院（原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外）：（1）體溫正常超過(guò) 24 。（2）平靜時(shí)心率 100次min。（3）平靜時(shí)呼吸 24次min。（4）收縮壓90mmhg。（5）不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常。（6）可以接受口服藥物治療，無(wú)精神障礙

24、等情況。4.10 平均住院日/住院費(fèi)用。5 、支持文件5.1臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）5.2社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)）6、工作記錄6.1業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本6.2安全學(xué)習(xí)記錄本6.3三基培訓(xùn)及繼續(xù)教育登記本編制： 部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)審核： 主管領(lǐng)導(dǎo)審核：5.2繼續(xù)教育程序1 目的強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)、三基知識(shí)、呼吸內(nèi)科專業(yè)知識(shí)，了解和學(xué)習(xí)學(xué)科動(dòng)態(tài)，創(chuàng)造學(xué)習(xí)氛圍，培養(yǎng)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，建立學(xué)習(xí)型科室。2 適用范圍適用于所有呼吸內(nèi)科工作人員及進(jìn)修（實(shí)習(xí)）人員。3 職責(zé)3.1科主任統(tǒng)一負(fù)責(zé)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育，結(jié)合科室現(xiàn)狀和學(xué)科發(fā)展情況安排相關(guān)學(xué)習(xí)（詳見(jiàn)本院規(guī)章制度

25、）。3.2所有工作人員必須熟知醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、緊急封存病歷程序、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)批程序等。3.3上述內(nèi)容的學(xué)習(xí)必須和日常工作結(jié)合起來(lái)，做到事必有據(jù)。3.4不能服從科室安排及參加培訓(xùn)的人員按相關(guān)規(guī)定處理，考核不合格的人員不能上崗。4、程序4.1防止醫(yī)療事故重點(diǎn)措施 4.1.1通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，促進(jìn)科室醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，持續(xù)不斷發(fā)展。4.1.2時(shí)刻把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在首位，把質(zhì)量管理納入科室的各項(xiàng)工作中，以防止醫(yī)療事故的發(fā)生。 4.1.3建立健全質(zhì)量保證體系，即建立科

26、室質(zhì)量管理組織，由科主任護(hù)士長(zhǎng)及主治醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 4.1.4科室質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。4.1.5質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。 4.1.6科室要加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。 4.1.7健全質(zhì)量管理及考核組織4.1.7.1建立科室質(zhì)量管理組織科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師組成。負(fù)責(zé)制定、修改科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我科的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)

27、行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 4.1.7.2健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立科室醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師監(jiān)督考核工作。對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。4.1.8健全規(guī)章制度4.1.8.1嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。4.1.8.2重點(diǎn)對(duì)以下十三項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房

28、制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難、危重病例會(huì)診討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、醫(yī)師交接班制度、知情同意制度等。4.1.9醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過(guò)程管理4.1.9.1危重病人管理：嚴(yán)格執(zhí)行危重病人上報(bào)制度；醫(yī)護(hù)人員熟悉病區(qū)疑難、危重病人情況；會(huì)診、討論、診療方案細(xì)致全面等。4.1.9.2輸血管理：嚴(yán)格執(zhí)行?？埔?guī)范及衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范；血液保存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無(wú)差錯(cuò)，具備為臨床24小時(shí)供血；嚴(yán)格掌握輸血指征，并履行審批手續(xù)；輸血前談話簽字率100%，輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢

29、測(cè)率100%，輸血單要有2人以上簽字；有形成份血使用率80%以上；制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。4.1.9.3有創(chuàng)診療操作管理：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；有創(chuàng)診療操作的術(shù)前談話，知情、同意、履行簽字程序；有創(chuàng)診療操作規(guī)范執(zhí)行良好；診療操作后觀察處理。4.1.10加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。 4.1.10.1實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 4.1.10.2新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。 4.1.10.3不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技

30、術(shù)人員考試內(nèi)容。 4.1.10.4對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。 4.1.10.5科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 4.1.10.6醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。4.1.11通過(guò)以上措施，確保醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療事故的發(fā)生，以保證科室工作持續(xù)有序的進(jìn)行。4.2業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)繼續(xù)教育程序4.2.1科

31、主任依據(jù)三基培訓(xùn)制度、繼續(xù)教育制度制定三基培訓(xùn)計(jì)劃和繼續(xù)教育計(jì)劃。4.2.2科主任安排專人負(fù)責(zé)對(duì)計(jì)劃內(nèi)容的實(shí)施進(jìn)行落實(shí)并定期組織考核。4.2.3需要安排外出學(xué)習(xí)者須向科主任請(qǐng)示匯報(bào)。學(xué)習(xí)時(shí)間超過(guò)三天者須通過(guò)oa報(bào)請(qǐng)科室，醫(yī)務(wù)部/護(hù)理部，人力資源科及院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。4.2.4外出學(xué)習(xí)人員學(xué)習(xí)歸來(lái)后須盡快在全科傳達(dá)會(huì)議精神及進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。5、支持文件5.1醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002年版）5.2南昌三三四醫(yī)院科室規(guī)章制度（2013年版）5.3三級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)（核心制度）5.4臨床技術(shù)操作規(guī)范呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）5.5臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）5.

32、6醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練（醫(yī)師分冊(cè)第四版）6、工作記錄6.1安全學(xué)習(xí)記錄本6.2業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本6.3三基培訓(xùn)及繼續(xù)教育登記本6.4醫(yī)師資格準(zhǔn)入考試記錄本6.5新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展記錄本編制： 部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)審核： 主管領(lǐng)導(dǎo)審核：5.3質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)程序1 目的落實(shí)質(zhì)量安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中存在的問(wèn)題，提出解決和改進(jìn)方案，做到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2 適用范圍適用于呼吸內(nèi)科業(yè)務(wù)所有質(zhì)量環(huán)節(jié)。3 職責(zé)3.1科主任依據(jù)科室工作特點(diǎn)制定質(zhì)量安全管理重點(diǎn)措施和質(zhì)量安全管理年度計(jì)劃（工作方案）。3.2結(jié)合科室工作內(nèi)容定期召開(kāi)質(zhì)量管理會(huì)議，并由質(zhì)量控制小組對(duì)會(huì)議內(nèi)容依據(jù)質(zhì)量安全管理會(huì)議督辦制度進(jìn)行追蹤和落實(shí)。3.3科

33、主任依據(jù)年度質(zhì)量安全管理工作提出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。3.4質(zhì)量控制小組要落實(shí)職責(zé)，認(rèn)真進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，避免醫(yī)療糾紛或事故的發(fā)生。3.5對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量中的責(zé)任人依據(jù)情節(jié)輕重按相關(guān)制度和規(guī)定處理。處理結(jié)果要進(jìn)行記錄。4 程序4.1質(zhì)量安全管理工作方案4.1.1科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入科室的各項(xiàng)工作中。 4.1.2科室要建立健全質(zhì)量保證體系，即在院質(zhì)量管理組織的基礎(chǔ)上成立科室質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 4.1.3質(zhì)控小組根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 4.1.4質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等

34、。 4.1.5科室要加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。 4.1.6質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)控小組形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。 4.1.7質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)與個(gè)人績(jī)效掛鉤。4.2科室質(zhì)量安全管理的重點(diǎn)4.2.1嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。4.2.2重點(diǎn)對(duì)以下十三項(xiàng)制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查 4.2.2.1首診負(fù)責(zé)制4.2.2.2三級(jí)醫(yī)師查房制度 4.2.2.3分級(jí)護(hù)理制度 4.2.2.4疑難、危重病例會(huì)診討論制度 4.2.2.5會(huì)診制度4.2.2.6危重病人搶救制度 4.2.2.7術(shù)前

35、討論制度 4.2.2.8死亡病例討論制度 4.2.2.9查對(duì)制度 4.2.2.10病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度4.2.2.11醫(yī)師交接班制度 4.2.2.12技術(shù)準(zhǔn)入制度4.2.2.13知情同意制度4.2.3醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過(guò)程管理4.2.3.1危重病人管理：嚴(yán)格執(zhí)行危重病人上報(bào)制度；醫(yī)護(hù)人員熟悉病區(qū)疑難、危重病人情況；會(huì)診、討論、診療方案細(xì)致全面等。4.2.3.2藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：依照國(guó)家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)辦法開(kāi)展不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；有藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)組織機(jī)構(gòu)；開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；藥物不良反應(yīng)登記記錄健全；藥物不良反應(yīng)上報(bào)和處理及時(shí)；4.2.3.3有創(chuàng)診療操作管理：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；有創(chuàng)診療操作的術(shù)前

36、談話，知情、同意、履行簽字程序；有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行良好；診療操作后觀察處理。4.2.4加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。 4.2.4.1實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 4.2.4.2新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。 4.2.4.3不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。 4.2.4.4對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。 4.2.4.5科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 4.2.4.

37、6質(zhì)控小組定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 4.2.5建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。4.2.5.1分級(jí)管理及考核：醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施；醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核；科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。4.2.5.2建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制：科室

38、醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。4.2.6建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。4.3呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案4.3.1目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，促進(jìn)科室醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，持續(xù)不斷發(fā)展。4.3.2目標(biāo)逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)

39、調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使科室醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家三級(jí)綜合醫(yī)院水平。（具體見(jiàn)質(zhì)量目標(biāo)）4.3.3由科主任領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)控小組結(jié)合質(zhì)量安全管理重點(diǎn)制定改進(jìn)方案并監(jiān)督落實(shí)。 4.4呼吸內(nèi)科工作計(jì)劃及總結(jié)實(shí)施程序4.4.1科主任結(jié)合科室工作情況每半年進(jìn)行一次工作總結(jié)和計(jì)劃。4.4.2總結(jié)數(shù)據(jù)主要來(lái)源于績(jī)效考評(píng)軟件和科室各種記錄本。4.4.3工作總結(jié)和工作計(jì)劃在全科會(huì)議上進(jìn)行。4.4.4質(zhì)控小組負(fù)責(zé)計(jì)劃的落實(shí)，并將實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題逐級(jí)上報(bào)。4.5記錄本管理程序4.5.1記錄本內(nèi)容有：院周會(huì)記錄本、科務(wù)會(huì)議記錄本

40、、安全學(xué)習(xí)記錄本、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、醫(yī)院感染管理記錄本、院內(nèi)多學(xué)科綜合會(huì)診記錄本記錄本、質(zhì)量控制工作記錄本、醫(yī)療不良事件記錄本、新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展記錄本、抗菌藥物應(yīng)用管理記錄本、疑難病例討論記錄本、醫(yī)師資格準(zhǔn)入考試記錄本、死亡討論記錄本、患者健康教育記錄本、 毒麻精神藥品管理記錄本、出院病人隨訪記錄本 、臨床路徑管理記錄本4.5.2各記錄本由科主任安排專人負(fù)責(zé)，科主任每月對(duì)記錄本內(nèi)容檢查一次并提出改進(jìn)意見(jiàn)。4.5.3記錄本質(zhì)量納入個(gè)人考核并和績(jī)效掛鉤。5 支持文件5.1南昌三三四醫(yī)院科室規(guī)章制度（2013年版）5.2三級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)（核心制度）5.3病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（國(guó)家2013

41、年版）5.4臨床用血審核制度（核心制度）5.5醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練（醫(yī)師分冊(cè)第四版）6 工作記錄6.1醫(yī)療不良事件記錄本6.2質(zhì)量控制工作記錄本6.3疑難危重病例討論記錄本6.4死亡病例討論記錄本6.5安全學(xué)習(xí)記錄本6.6院務(wù)會(huì)議記錄本6.7科務(wù)會(huì)議記錄本編制： 部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)審核： 主管領(lǐng)導(dǎo)審核：5.4診療管理程序1 目的診療是醫(yī)院工作的主要內(nèi)容，診療過(guò)程的管理則是質(zhì)量控制的重中之重，通過(guò)診療管理程序?qū)υ\療中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，從而達(dá)到可持續(xù)改進(jìn)的目的。2 適用范圍適用于呼吸內(nèi)科診療過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)。3 職責(zé)3.1參考中華內(nèi)科學(xué)、實(shí)用內(nèi)科學(xué)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南制定本科室臨床診療指南、臨床技術(shù)操作

42、規(guī)范。3.2制定診療規(guī)范確認(rèn)流程，由質(zhì)控小組監(jiān)督執(zhí)行，并將執(zhí)行結(jié)果匯報(bào)給科主任。3.3依據(jù)上述參考資料的修訂時(shí)間對(duì)科室臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行修訂。3.4重點(diǎn)規(guī)范抗生素合理應(yīng)用、腸道外營(yíng)養(yǎng)合理應(yīng)用、合理用血。3.5由科主任帶領(lǐng)質(zhì)控小組對(duì)診療效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)并做出改進(jìn)。4 程序4.1診療方案確認(rèn)流程規(guī)范4.1.1所有診療方案按照臨床診療指南執(zhí)行；4.1.2患者入院后由住院醫(yī)師進(jìn)行病史詢問(wèn)及體格查體，提出初步診斷，由主治醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)，依照相應(yīng)診斷按臨床診療指南執(zhí)行；4.1.3急診入院患者按臨床診療指南中各急癥處理原則處理，但需及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；4.1.4對(duì)于診斷不明確的患者首先進(jìn)行對(duì)癥

43、處理，不允許按照主管臆斷進(jìn)行原則性處理；4.1.5外院轉(zhuǎn)診的危重患者需由科主任或主治醫(yī)師以上確立診療方案；4.1.6疑難危重患者診斷方案的確立必須要有主治醫(yī)師以上資格人員確認(rèn)；4.1.7新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的應(yīng)用需匯報(bào)科主任經(jīng)批準(zhǔn)后方可應(yīng)用于臨床。4.2抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范（詳見(jiàn)合理用藥程序）4.3腸道外營(yíng)養(yǎng)使用規(guī)范（詳見(jiàn)合理用藥程序）4.4患者知情同意溝通程序4.4.1依據(jù)患者知情權(quán)和侵權(quán)責(zé)任法內(nèi)容，結(jié)合科室工作特點(diǎn)，制定知情同意書(shū)。4.4.2知情同意書(shū)內(nèi)容詳見(jiàn)知情同意書(shū)。4.4.3由接診醫(yī)師依據(jù)患者病情進(jìn)行談話、溝通，完成知情同意書(shū)內(nèi)容。4.4.4家屬簽字限直系親屬，直系親屬不能到場(chǎng)，可由次一級(jí)

44、親屬代簽。4.4.5病?；颊唔氂啥€醫(yī)師談話。4.4.6家屬拒絕簽署知情文件時(shí)，應(yīng)在知情同意書(shū)和病程中記錄說(shuō)明。4.5新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)批程序4.5.1新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展須經(jīng)全科人員討論同意。4.5.2按要求在oa填寫(xiě)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)表，并附報(bào)告及相關(guān)資料。4.5.3新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展經(jīng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的項(xiàng)目，上報(bào)江西省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)、立項(xiàng)。4.5.4批準(zhǔn)實(shí)施的項(xiàng)目，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)該項(xiàng)目開(kāi)展中的各種情況進(jìn)行監(jiān)控管理，以保證項(xiàng)目的順利進(jìn)行。4.6輸血（血制品）規(guī)范（詳見(jiàn)合理用藥程序）4.7危重緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案（詳見(jiàn)呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案）5 支持文件5.1臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)

45、會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）5.2臨床技術(shù)操作規(guī)范呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）5.3實(shí)用內(nèi)科學(xué)（陳灝珠主編 第14版人民衛(wèi)生出版社）5.4中華內(nèi)科學(xué)（陳敏章主編 人民衛(wèi)生出版社）5.5南昌三三四醫(yī)院科室規(guī)章制度（2013年版）5.6三級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)（核心制度）6 工作記錄6.1疑難病例討論記錄本6.2死亡病例討論記錄本6.3出院病人隨訪記錄本6.4新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展記錄本6.5抗菌藥物應(yīng)用管理記錄本編制： 部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)審核： 主管領(lǐng)導(dǎo)審核：5.5人員管理程序1 目的人員管理是科室管理的重要內(nèi)容，本程序的目的是對(duì)科室人員的崗位職責(zé)、權(quán)限進(jìn)行明確，對(duì)新進(jìn)人員和進(jìn)修（實(shí)習(xí)）人員的培訓(xùn)流程進(jìn)

46、行規(guī)范。2 適用范圍適用于呼吸科所有崗位的工作人員，包括在職人員和進(jìn)修（實(shí)習(xí)）人員。3 職責(zé)3.1新進(jìn)人員根據(jù)其崗位特點(diǎn)進(jìn)行崗前培訓(xùn)。3.2科主任對(duì)崗前培訓(xùn)總負(fù)責(zé)，不合格人員不能上崗。3.3崗前培訓(xùn)時(shí)間為一周。3.4進(jìn)修（實(shí)習(xí)）人員要服從科室相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3.5新進(jìn)人員的工作權(quán)限由科主任/護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)后在oa上向上級(jí)申請(qǐng)。4 程序4.1處方授權(quán)程序4.1.1擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在我院的人員在滿試用期后由本人提出處方授權(quán)申請(qǐng)。4.1.2處方授權(quán)申請(qǐng)通過(guò)oa進(jìn)行，逐級(jí)審批。4.1.3通過(guò)申請(qǐng)后本人到醫(yī)務(wù)部留取字樣，由信息科掃描為電子版。4.2崗前培訓(xùn)程序4.2.1新進(jìn)人員和進(jìn)修（實(shí)習(xí)

47、）人員必須經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)且考核合格后方可上崗。4.2.2培訓(xùn)內(nèi)容包括：規(guī)章制度及崗位職責(zé)，診療常規(guī)和操作規(guī)范，應(yīng)用軟件培訓(xùn)（oa、門(mén)診和住院醫(yī)生工作站、lis、pacs、合理用藥、電子病歷、護(hù)士工作站），業(yè)務(wù)方面重點(diǎn)培訓(xùn)：心肺復(fù)蘇、醫(yī)護(hù)工作站應(yīng)用、電子病歷系統(tǒng)。4.2.3培訓(xùn)方式分自學(xué)（提供教程）和老師帶教兩種。4.2.3由科主任安排帶教老師對(duì)上述人員進(jìn)行培訓(xùn)。4.2.4帶教老師要認(rèn)真負(fù)責(zé)，結(jié)合工作特點(diǎn)制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃并向科主任匯報(bào)。4.2.5針對(duì)以上培訓(xùn)內(nèi)容科室制定考核題目，考核方式分筆試和操作兩類，考核試卷及成績(jī)要進(jìn)行記錄和存檔。4.3工作站授權(quán)程序4.3.1擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在我

48、院的人員在崗前培訓(xùn)合格后由本人提出工作站權(quán)限申請(qǐng)。4.3.2工作站權(quán)限申請(qǐng)通過(guò)oa進(jìn)行，逐級(jí)審批。4.3.3未滿試用期的人員僅開(kāi)通oa權(quán)限。4.3.4無(wú)權(quán)限人員不能私自應(yīng)用他人賬號(hào)登陸工作站。4.4休假和請(qǐng)假程序4.4.1節(jié)假及婚喪假、哺乳假服從國(guó)家規(guī)定和醫(yī)院統(tǒng)一安排。4.4.2因病、事、會(huì)議需要請(qǐng)假的人員按醫(yī)院請(qǐng)假規(guī)定在oa上提出申請(qǐng)，逐級(jí)審批，審核通過(guò)后方可離院，離院前要向科主任/護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)并做好工作交接。4.4.3科室安排休假不得影響日常工作。4.4.4因醫(yī)療工作的特殊性，國(guó)家法定假的安排采用輪休制。5 支持文件5.1南昌三三四醫(yī)院科室規(guī)章制度（2013年版）6 工作記錄6.1醫(yī)師資格準(zhǔn)

49、入考試記錄本6.2安全學(xué)習(xí)記錄本6.3風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作記錄本編制： 部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)審核： 主管領(lǐng)導(dǎo)審核：6.管理文件6.1重點(diǎn)疾病診療規(guī)范及護(hù)理常規(guī) 醫(yī)院十八種重點(diǎn)疾病之七“細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）”，之八“慢性阻塞性肺疾病” 診療規(guī)范及護(hù)理常規(guī)詳見(jiàn)呼吸內(nèi)科臨床路徑。6.2科室實(shí)習(xí)工作制度1 目的對(duì)所有實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化管理。2 適用范圍適用于呼吸內(nèi)科所有醫(yī)療行為及行政事務(wù)。3 職責(zé)3.1呼吸內(nèi)科規(guī)章制度在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由科主任依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生主管部門(mén)及醫(yī)院文件，結(jié)合科室實(shí)際情況制定，并起監(jiān)督執(zhí)行作用。3.2規(guī)章制度的落實(shí)情況與個(gè)人工作表現(xiàn)有關(guān)。4 程序4.1為認(rèn)真貫徹落實(shí)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)

50、醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例有關(guān)精神，切實(shí)做好來(lái)院實(shí)習(xí)醫(yī)師的管理工作，特制定本制度。4.2實(shí)習(xí)人員的條件是：思想素質(zhì)好；身體健康；在正規(guī)醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)；學(xué)校與醫(yī)院簽定了實(shí)習(xí)協(xié)議書(shū)；有明確的實(shí)習(xí)計(jì)劃和大綱；經(jīng)考核合格。4.3實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入科室后，各科要結(jié)合實(shí)際進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn)。科室主任負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)師的科室管理工作。科主任應(yīng)指定專人（主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師）對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師具體帶教并指導(dǎo)。帶教者應(yīng)根據(jù)實(shí)習(xí)大綱和實(shí)習(xí)醫(yī)師具體情況擬定教學(xué)計(jì)劃，定期舉辦各種專題講座，做好教學(xué)查房及病案討論，加強(qiáng)學(xué)生的動(dòng)手能力、思維能力及解決和處理問(wèn)題的能力。保證實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。科室應(yīng)定期檢查和嚴(yán)格考核。4.4實(shí)習(xí)醫(yī)師要嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章

51、制度和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。服從科主任和帶教老師的安排。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)值班和接診病人，必須在上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下工作。所開(kāi)的處方、書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)及各種檢查申請(qǐng)單必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字。4.5科室不得擅自安排實(shí)習(xí)醫(yī)師，也不允許實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)值班。4.6實(shí)習(xí)醫(yī)師在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表?yè)P(yáng)。對(duì)醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見(jiàn)后，連同材料和本人一起送回學(xué)校處理。4.7實(shí)習(xí)醫(yī)師在實(shí)習(xí)期滿后，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)考核和書(shū)面鑒定，辦理相關(guān)手續(xù)。離院時(shí)在財(cái)務(wù)部辦理押金清退手續(xù)后，由醫(yī)務(wù)部在鑒定書(shū)上蓋章后方可離院。5 支持文件5.1南昌三三四醫(yī)院科室規(guī)章制度（2013年版）5.2知情同意

52、制度（核心制度）6 工作記錄6.1醫(yī)療不良事件記錄本6.2安全學(xué)習(xí)記錄本編制： 部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)審核： 主管領(lǐng)導(dǎo)審核：6.3呼吸內(nèi)科會(huì)議制度 1 目的針對(duì)呼吸內(nèi)科各種醫(yī)療行為、行政事務(wù)制定相關(guān)制度，明確責(zé)任，做到有法可依、有法必依。從而規(guī)范科室管理。2 適用范圍適用于呼吸內(nèi)科所有醫(yī)療行為及行政事務(wù)。3 職責(zé)3.1呼吸內(nèi)科規(guī)章制度在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由科主任依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生主管部門(mén)及醫(yī)院文件，結(jié)合科室實(shí)際情況制定，并起監(jiān)督執(zhí)行作用。3.2新進(jìn)人員必須經(jīng)過(guò)規(guī)章制度培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。3.3規(guī)章制度的落實(shí)情況與個(gè)人績(jī)效掛鉤。4 程序4.1科交班會(huì)：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)或病房負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，全病房工作人員參加。每晨上班8：05召開(kāi)，進(jìn)行交接班，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問(wèn)題，布置當(dāng)日或近期工作。 每周六科交班會(huì)議