零售藥店《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申領(lǐng)條件、程序及時(shí)限

1、臨汾市康福壽大藥房籌建材料2012年4月19日臨汾市康福壽大藥房申報(bào)材料目錄序號(hào)主 要 內(nèi) 容頁(yè)碼1擬辦藥店籌建申請(qǐng)2擬辦藥店負(fù)責(zé)人個(gè)人簡(jiǎn)歷3擬辦藥店負(fù)責(zé)人資格證明（身份證、上崗證）復(fù)印件4擬辦藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人、專業(yè)技術(shù)人員個(gè)人簡(jiǎn)歷5擬辦藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人、專業(yè)技術(shù)人員的資格證明（身份證、職稱或執(zhí)業(yè)資格證書(shū)、上崗證）復(fù)印件6擬辦藥店其它從業(yè)人員上崗證復(fù)印件7擬辦藥店擬經(jīng)營(yíng)藥品的類別及范圍說(shuō)明8擬辦藥店擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)位置示意圖9擬辦藥店擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)平面示意圖10擬辦藥店?duì)I業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)擬設(shè)設(shè)施設(shè)備情況說(shuō)明11行政許可（行政確認(rèn)）申請(qǐng)材料真實(shí)性保證聲明籌 建 申 請(qǐng) 臨汾市食品藥品監(jiān)督管理局：本

2、人劉秀，身份擬辦藥店名稱：康福壽大藥房（立項(xiàng)后可更改，申請(qǐng)驗(yàn)收時(shí)以工商行政部門核定名稱為準(zhǔn)）；擬在臨汾市(市、區(qū))五一西路 開(kāi)辦藥品零售企業(yè)。擬設(shè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積 平方米，倉(cāng)庫(kù)面積 平方米，倉(cāng)庫(kù)地址位于臨汾市（市、區(qū)）五一西路xx號(hào)(指擬設(shè)有倉(cāng)庫(kù))；法定代表人劉秀；企業(yè)負(fù)責(zé)人張澤鵬，學(xué)歷為大專；質(zhì)量負(fù)責(zé)人 ，職稱為 。 特此申請(qǐng)申請(qǐng)人： 2012年4 月19 日擬辦藥店負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表職務(wù)法定代表人 企業(yè)負(fù)責(zé)人 質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓 名張澤鵬性別男出生年月 1988 年 11 月 7 日身份證號(hào)系電歷大專

3、工作年限 3 年職稱有無(wú)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形有 無(wú)個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷起止日期工作單位及具體崗位 謹(jǐn)此確認(rèn)，以上所填內(nèi)容不含虛假成份。本人簽名：注：1、請(qǐng)按所列欄目詳細(xì)如實(shí)填寫(xiě)；2、職務(wù)、有無(wú)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形請(qǐng)?jiān)凇啊眱?nèi)打“”；3、從工作之日起的連續(xù)工作經(jīng)歷。擬辦藥店企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件擬辦藥店企業(yè)負(fù)責(zé)人上崗證復(fù)印件擬辦藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表職務(wù)法定代表人 企業(yè)負(fù)責(zé)人 質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓 名 性別 出生年月 年 月 日身份證號(hào)碼 聯(lián)系電話 學(xué)歷 工作年限 年職稱有無(wú)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形有 無(wú)個(gè)人簡(jiǎn)歷起止日期工作單位及具體崗位謹(jǐn)此確認(rèn)，以上所填內(nèi)容不含虛假成

4、份。本人簽名： 注：1、請(qǐng)按所列欄目詳細(xì)如實(shí)填寫(xiě)；2、職務(wù)、有無(wú)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形請(qǐng)?jiān)凇啊眱?nèi)打“”；3、從工作之日起的連續(xù)工作經(jīng)歷。擬辦藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件擬辦藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱（或執(zhí)業(yè)資格）證書(shū)復(fù)印件注：如質(zhì)量負(fù)責(zé)人為執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師，需同時(shí)復(fù)印資格證書(shū)的第1-2、3-4頁(yè)；如質(zhì)量負(fù)責(zé)人為具有藥學(xué)技術(shù)職稱人員，只需提供包括具體姓名、職稱和照片的復(fù)印件。擬辦藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人上崗證復(fù)印件擬辦藥店其它從業(yè)人員上崗證復(fù)印件擬辦藥店擬經(jīng)營(yíng)藥品的類別及范圍說(shuō)明一、擬經(jīng)營(yíng)藥品類別：經(jīng)營(yíng)處方藥和非處方藥二、擬經(jīng)營(yíng)藥品范圍：一般包括：中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、中藥飲片、化妝

5、品。擬辦藥店?duì)I業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)位置示意圖 北 藥店 注：位置示意圖擬辦藥店須標(biāo)出擬設(shè)藥店?duì)I業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)的具體位置，如注冊(cè)地址為xx縣（市、區(qū)）xx街xx號(hào)，倉(cāng)庫(kù)地址為xx縣（市、區(qū)）xx街xx號(hào)。擬辦藥店?duì)I業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)平面示意圖 北 m m 營(yíng)業(yè)場(chǎng)所 倉(cāng)庫(kù) m m 營(yíng)業(yè)場(chǎng)所營(yíng)業(yè)面積： = m2倉(cāng)庫(kù)面積： = m2 注：1、平面示意圖須注明營(yíng)業(yè)場(chǎng)所的長(zhǎng)與寬（內(nèi)徑）； 門、柱的位置； 圖的下方標(biāo)注使用面積。 2、不設(shè)倉(cāng)庫(kù)的只需提供營(yíng)業(yè)場(chǎng)所相關(guān)資料。擬辦藥店?duì)I業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)序號(hào)設(shè) 備 名 稱數(shù) 量1空調(diào)12電腦13冷藏柜14柜臺(tái)55貨架56地架57中藥斗櫥28溫濕度計(jì)19鼠夾（電子貓）110滅火器211戥

6、稱112搗筒113碾槽1擬設(shè)設(shè)施設(shè)備情況說(shuō)明(參考)注：表中注明的設(shè)施設(shè)備，企業(yè)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況填報(bào)。行政許可（行政確認(rèn)）申請(qǐng)材料真實(shí)性保證聲明statement of guarantee on the authenticity of the information submitted申請(qǐng)事項(xiàng)topics to be applied零售藥店藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)人applicant企業(yè)名稱(或姓名): 康福壽大藥房身份證號(hào):id number:id name: 劉秀 id number : 1 4 2 6 3 2 1 9 8 9 0 3 1 1 5 0 2 1 （如屬于企業(yè)申請(qǐng)劃“/”。in the

7、 case of enterprise application, please fill “/”.）承諾事項(xiàng)guarantee我（們）保證：we (personality or the enterprise )guarantee：1、本申請(qǐng)遵守國(guó)家法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定。the application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有資料真實(shí)有效，有據(jù)可查。all the information submitted in this application is au

8、thentic and derived from the reliable source.3、如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申請(qǐng)人（或委托代理人）簽名： signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企業(yè)蓋章）（the seal of the enterprise）日

9、期date: 2012 年 4 月 19 日1. 申請(qǐng)材料真實(shí)性的保證聲明應(yīng)由申請(qǐng)人（申辦企業(yè)由法定代表人）簽署生效。委托代表人簽署的，應(yīng)出具由申請(qǐng)人簽署的有效委托書(shū)。the signature must be done by himself (or herself). in the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.2. 本表由山西省食品藥品監(jiān)督管理局制定。this format is established by shanxi food

10、and drug administration.xx縣（市、區(qū)）藥店申請(qǐng)驗(yàn)收材料年月日xx縣（市、區(qū)）藥店申請(qǐng)驗(yàn)收材料目錄序號(hào)主 要 內(nèi) 容頁(yè)碼1現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收申請(qǐng)2藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表3企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明文件復(fù)印件4營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)平面布置圖、房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件、租房協(xié)議（非自有房產(chǎn)需提供）復(fù)印件5藥學(xué)技術(shù)人員聘用勞動(dòng)合同書(shū)及確保在職在崗證明復(fù)印件（申請(qǐng)時(shí)未提供復(fù)印件的，驗(yàn)收申請(qǐng)時(shí)需提供經(jīng)確認(rèn)的復(fù)印件材料）6企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄及主要設(shè)施、設(shè)備目錄7企業(yè)從業(yè)人員健康體檢證明復(fù)印件8企業(yè)與連鎖公司的加盟協(xié)議書(shū)（藥品零售連鎖加盟企業(yè)需提供）復(fù)印件9行政許可（行政確認(rèn)）材料真實(shí)性保證聲明現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收申請(qǐng)

11、報(bào)告xx縣（市、區(qū)）食品藥品監(jiān)督管理局:我店已基本完成了籌建工作,并對(duì)照鹽城市藥品零售企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）進(jìn)行了自查。本店經(jīng)營(yíng)面積xx平方米，倉(cāng)庫(kù)xx平方米。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所明亮整潔，倉(cāng)庫(kù)分區(qū)合理，六防設(shè)施到位，儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)設(shè)施齊全，藥品標(biāo)識(shí)規(guī)范，警示標(biāo)語(yǔ)醒目。本店配置工作人員x人，其中執(zhí)業(yè)藥師x名，從業(yè)藥師x名，主管藥師x名，藥師x名，中藥師x名。藥品從業(yè)人員均已接受培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格取得上崗證書(shū)。所有直接接觸藥品人員均已體檢合格。本店已按照gsp的要求制定了完善的質(zhì)量管理制度，設(shè)計(jì)了相應(yīng)的記錄表格。并已制訂了人員培訓(xùn)計(jì)劃，將在以后的工作中逐步落實(shí)。根據(jù)自查結(jié)果，本店已基本達(dá)到鹽城市藥品零售企業(yè)現(xiàn)

12、場(chǎng)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求，特申請(qǐng)貴局予以現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收。申請(qǐng)人：xxxxxxx年x月x日 證 受理編號(hào)：藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表擬辦企業(yè)名稱：申 請(qǐng) 人： 填 報(bào) 日 期：年月日受 理 部 門：受 理 日 期：年月日填 報(bào) 說(shuō) 明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫(xiě)封面和表格，報(bào)受理審查的藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。2、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報(bào)送申請(qǐng)書(shū)及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫(xiě)執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書(shū)和學(xué)歷證書(shū)的復(fù)印件。4、申請(qǐng)書(shū)以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用a4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊(cè)地址經(jīng)營(yíng)面積經(jīng)營(yíng)

13、范圍經(jīng)營(yíng)方式倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)面積法定代表人職 務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職 務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人職 務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人從事藥品質(zhì)量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人電 話郵政編碼人員情況職工 總數(shù)從事質(zhì)量 管理、驗(yàn) 收、養(yǎng)護(hù) 人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè) 藥師主任 藥師副主任 藥 師主管 藥師藥師 藥士其它設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）配備總量購(gòu)進(jìn)記錄用入庫(kù)驗(yàn)收用銷售記錄用出庫(kù)復(fù)核用現(xiàn) 場(chǎng) 驗(yàn) 收 記 錄檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目組長(zhǎng)：組員：組員：檢查情況及結(jié)論檢查組長(zhǎng)簽字： 年 月 日審 批 意 見(jiàn)公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自：年月日至：年月日發(fā)證部門

14、審批意見(jiàn)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見(jiàn)審批： 年月 日（公章）許可的內(nèi)容、 事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍倉(cāng)庫(kù)地址許可證編號(hào)許可證流水號(hào)許可證有效期自： 年月日至： 年月日xx縣（市、區(qū)）藥店企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)復(fù)印件xx縣（市、區(qū)）藥店?duì)I業(yè)場(chǎng)所平面布置圖xx縣（市、區(qū)）藥店倉(cāng)庫(kù)平面布置圖xx縣（市、區(qū)）藥店房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件xx縣（市、區(qū)）藥店租房協(xié)議復(fù)印件xx縣（市、區(qū)）藥店藥學(xué)技術(shù)人員聘用協(xié)議復(fù)印件xx縣（市、區(qū)）藥店藥學(xué)技術(shù)人員在職在崗證明復(fù)印件xx縣（市、區(qū)）藥店質(zhì)量管理文件目錄xx縣（市、區(qū)）藥店序號(hào)設(shè) 備 名

15、稱數(shù) 量1空調(diào)2電腦3冷藏柜4柜臺(tái)5貨架6地架7中藥斗櫥8溫濕度計(jì)9鼠夾（電子貓）10滅火器11戥稱12搗筒13碾槽主要設(shè)施設(shè)備目錄（參考）注：表中注明的設(shè)施設(shè)備，企業(yè)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況填報(bào)。xx縣（市、區(qū)）藥店從業(yè)人員健康體檢項(xiàng)目表復(fù)印件xx縣（市、區(qū)）藥店與連鎖公司加盟協(xié)議書(shū)復(fù)印件行政許可（行政確認(rèn)）申請(qǐng)材料真實(shí)性保證聲明statement of guarantee on the authenticity of the information submitted申請(qǐng)事項(xiàng)topics to be applied申請(qǐng)人applicant企業(yè)名稱(或姓名):身份證號(hào):id number:id nam

16、e: id number : （如屬于企業(yè)申請(qǐng)劃“/”。in the case of enterprise application, please fill “/”.）承諾事項(xiàng)guarantee我（們）保證：we (personality or the enterprise )guarantee：1、本申請(qǐng)遵守國(guó)家法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定。the application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有資料真實(shí)有效，有據(jù)可查。all the information s

17、ubmitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申請(qǐng)人（或委托代理人）簽名： signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企業(yè)蓋章）（the seal of the enterprise）日期date: 年 月 日1、申請(qǐng)材料真實(shí)性的保證聲明應(yīng)由申請(qǐng)人（申辦企業(yè)由法定代表人）簽署生效。委托代表人簽署的，應(yīng)出具