壽險(xiǎn)理賠管理中的風(fēng)險(xiǎn)控制與風(fēng)險(xiǎn)防范問(wèn)題探析

1、_壽險(xiǎn)理賠管理中的風(fēng)險(xiǎn)控制與風(fēng)險(xiǎn)防范問(wèn)題探析 摘要壽險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)從傳統(tǒng)的對(duì)理賠道德風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)防范轉(zhuǎn)變?yōu)檎w的理賠風(fēng)險(xiǎn)管理體系，通過(guò)該體系分層次、分險(xiǎn)種、分流程的全方面風(fēng)險(xiǎn)管控，形成一整套較為完善的理賠風(fēng)險(xiǎn)管理體系。在分層次的風(fēng)險(xiǎn)管控中，要形成政府監(jiān)管、企業(yè)內(nèi)控、行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督“四位一體”的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。 關(guān)鍵詞壽險(xiǎn)理賠，理賠風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)管理一、壽險(xiǎn)公司理賠風(fēng)險(xiǎn)管理的意義(一)加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，是履行保險(xiǎn)給付責(zé)任的保證理賠是保險(xiǎn)公司兌現(xiàn)銷售保單時(shí)的承諾，履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的具體體現(xiàn)，也是權(quán)利人獲得實(shí)際保險(xiǎn)保障和實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)益的必經(jīng)途徑。嚴(yán)格控制理賠風(fēng)險(xiǎn)，既不惜賠，也不亂賠，才能保證理賠儲(chǔ)備金

2、充足，才能讓客戶在發(fā)生保險(xiǎn)事故后及時(shí)得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和生活保障。(二)加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，是保險(xiǎn)企業(yè)創(chuàng)立品牌、健康發(fā)展的需要高品質(zhì)的理賠是客戶的需求、公司理念的反映，同時(shí)也是保險(xiǎn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)價(jià)值最大化的一個(gè)重要的內(nèi)在因素。理賠處理是否恰當(dāng)，客戶和市場(chǎng)反響會(huì)很大，對(duì)保險(xiǎn)公司信譽(yù)影響甚為深遠(yuǎn)。理賠工作處理好了，可以贏得客戶對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)的忠誠(chéng)和信心，使保險(xiǎn)企業(yè)的無(wú)形收益增加，也可以贏得客戶未來(lái)的更多支持，保險(xiǎn)企業(yè)才能長(zhǎng)期穩(wěn)定健康的發(fā)展。(三)加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，是規(guī)范保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的需要保險(xiǎn)企業(yè)在各個(gè)方面、任何經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)上的疏漏都會(huì)在理賠環(huán)節(jié)中體現(xiàn)出來(lái)，同時(shí)也增加了理賠風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)理賠，有利于暴露保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)和管理工作中

3、的薄弱環(huán)節(jié)，便于公司進(jìn)一步掌握風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的規(guī)律，及時(shí)總結(jié)和吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，更全面地做好事前預(yù)防工作，進(jìn)一步降低事后賠償?shù)目赡苄?。因此，?duì)理賠風(fēng)險(xiǎn)的控制直接關(guān)系著理賠工作質(zhì)量的好壞，是檢驗(yàn)保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)和管理水平的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。(四)加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，防止騙賠和錯(cuò)誤理賠加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，才能保障保險(xiǎn)行業(yè)、保護(hù)消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司免受損失，同時(shí)也是減少保險(xiǎn)欺詐的重要措施。隨著保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，制止保險(xiǎn)騙賠案件的發(fā)生，已成為保險(xiǎn)企業(yè)穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)、化解風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)重要工作。(五)加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，推動(dòng)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的完善法律是風(fēng)險(xiǎn)管理的制度基礎(chǔ)，保險(xiǎn)法律制度完善程度決定著理賠風(fēng)險(xiǎn)管理水平的高低。大量的理賠糾紛反應(yīng)出保險(xiǎn)

4、業(yè)的快速發(fā)展與保險(xiǎn)立法滯后的矛盾亟待解決。加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，可以促進(jìn)保險(xiǎn)法律法規(guī)中缺陷和不足的彌補(bǔ)。二、我國(guó)壽險(xiǎn)公司理賠管理中存在的主要問(wèn)題(一)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理體系不健全1.風(fēng)險(xiǎn)管理人員缺乏既懂理賠，又有風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)的復(fù)合型人員較難尋找和培養(yǎng)，且各公司理賠部門也很少指派人員專門從事理賠風(fēng)險(xiǎn)狀況的收集和理賠風(fēng)險(xiǎn)的研究工作，因此，很難掌握理賠風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的規(guī)律，為理賠業(yè)務(wù)的管理和理賠體系的完善提供的科學(xué)依據(jù)也很有限。2.風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)水平不高我國(guó)的壽險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)時(shí)間較短，最長(zhǎng)的也僅有二十年的歷史，理賠還遠(yuǎn)未到高峰期，各公司的賠付率指標(biāo)都相對(duì)較好，因此對(duì)理賠中的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)。風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)受風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)能力

5、和技術(shù)力量的影響，也處于很低的水平，以至無(wú)法找到導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，因而無(wú)法“對(duì)癥下藥”。3.風(fēng)險(xiǎn)管控措施缺乏或落實(shí)不到位對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制及管理沒(méi)有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機(jī)制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走。已制定的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，也常常受營(yíng)銷業(yè)務(wù)壓力的影響和制約而無(wú)法落實(shí)。對(duì)一些業(yè)績(jī)好的業(yè)務(wù)員進(jìn)行處罰時(shí)，阻力很大。在一些公司，風(fēng)險(xiǎn)管控措施對(duì)大牌業(yè)務(wù)員常常是形同虛設(shè)。4.風(fēng)險(xiǎn)披露機(jī)制不健全信息披露系統(tǒng)尚未建立，各公司均不對(duì)外公布理賠數(shù)據(jù)，導(dǎo)致理賠信息不透明，無(wú)法接受社會(huì)的監(jiān)督。業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，導(dǎo)致部分業(yè)務(wù)員因違規(guī)被一家公司開(kāi)除后仍可到其它公司繼續(xù)做業(yè)務(wù)，部分騙賠者在一家公司被拒付后還

6、可到其它公司再投保、理賠。5.風(fēng)險(xiǎn)管理的法律基礎(chǔ)不完善保險(xiǎn)法律法規(guī)對(duì)保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中的許多重要問(wèn)題沒(méi)有作出明確規(guī)定，或者法律規(guī)定過(guò)于原則性缺乏可操作性。我國(guó)的保險(xiǎn)法還不完善，對(duì)于不可抗辯條款和如實(shí)告知原則的沖突問(wèn)題沒(méi)有作出嚴(yán)格的規(guī)定，對(duì)于不可抗辯條款在健康狀況的解釋方面有漏洞，給后續(xù)理賠帶來(lái)很多風(fēng)險(xiǎn)和糾紛。在國(guó)外，在可抗辯期間，只要保險(xiǎn)公司查明真相，就可以拒賠保險(xiǎn)合同解約，但超過(guò)了這個(gè)期限就意味著保險(xiǎn)公司主動(dòng)放棄了保險(xiǎn)合同解除權(quán)。美國(guó)法律規(guī)定，投保人不管是由于過(guò)失，還是故意甚至欺詐訂立了合同，只要過(guò)了不可抗辯期間，即不可抗辯。英國(guó)、法國(guó)和日本等國(guó)保險(xiǎn)法都有不可抗辯條款的規(guī)定，加拿大的保險(xiǎn)法律也有

7、不可抗辯規(guī)定，但規(guī)定“若有欺詐行為，不論契約經(jīng)過(guò)期間如何，均為可抗辯”，即只要是有欺詐行為的，就不適用不可抗辯條款。在我國(guó)，由于多方面的原因，有些投保人在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，會(huì)故意或過(guò)失未履行告知義務(wù)，隱瞞一些身體的異常情況，兩年或更長(zhǎng)時(shí)間以后因此或其他原因就診而申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司常常會(huì)因之前沒(méi)有告知的異常情況嚴(yán)重影響公司承保決定而拒賠，甚至對(duì)客戶的保單解約不退保費(fèi)?？蛻舫Ｒ虼伺c保險(xiǎn)公司發(fā)生糾紛。(二)理賠內(nèi)部控制不完善1.理賠制度建設(shè)滯后有些公司沒(méi)有理賠制度文件，或理賠實(shí)踐中出現(xiàn)新問(wèn)題、新矛盾后，不能及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和研究，并進(jìn)行相關(guān)制度文件的完善與修訂，導(dǎo)致理賠制度不明確，工作規(guī)范缺失，在理賠過(guò)程

8、中沒(méi)有制度可依，隨意性很強(qiáng)。2.理賠人員崗位設(shè)置不合理部分保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)初期兼崗現(xiàn)象普遍，理賠與核保崗不分離，調(diào)查和核賠崗一人兼任，案件無(wú)法實(shí)行雙人簽批和調(diào)查，給假理賠提供了機(jī)會(huì)，也加大了理賠風(fēng)險(xiǎn)。3.理賠人員考核制度不健全有些公司對(duì)理賠人員沒(méi)有考核制度，或考核制度缺乏有效性。對(duì)理賠工作中出現(xiàn)的差錯(cuò)或違規(guī)行為不與個(gè)人的考核及晉升掛鉤，導(dǎo)致部分理賠人員對(duì)理賠工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)客戶提供的資料不進(jìn)行仔細(xì)核查或是客戶出險(xiǎn)后沒(méi)有及時(shí)赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，致使有利證據(jù)喪失，為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供有利條件，也給理賠工作帶來(lái)巨大困難。4.調(diào)查工作不深入調(diào)查分為生存調(diào)查和理賠調(diào)查。目前，我國(guó)壽險(xiǎn)公司生存調(diào)查主要由理賠調(diào)

9、查人員或核保人員兼任，調(diào)查手段也僅停留在一般性的面談和收取單證上，手段與技術(shù)都相對(duì)較落后。目前的理賠調(diào)查大部分僅限于醫(yī)院病史記錄，但病史記錄能否作為拒付憑據(jù)有待考量。病歷作為證據(jù)的法律效力問(wèn)題，需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行綜合判斷分析的問(wèn)題，不能片面依賴不具有證據(jù)效力或不足以支持理賠決定的病歷作為保險(xiǎn)公司拒賠的依據(jù)，否則會(huì)給保險(xiǎn)公司帶來(lái)大量的訴訟風(fēng)險(xiǎn)，增加保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成本。5.對(duì)保險(xiǎn)欺詐案的防范不足理賠風(fēng)險(xiǎn)的存在，會(huì)使投保人或被保險(xiǎn)人產(chǎn)生更多的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇，使保險(xiǎn)欺詐案件數(shù)量逐年上升。從保險(xiǎn)業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)際上某些險(xiǎn)種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保險(xiǎn)費(fèi)

10、收入的50%，平均保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%-30%左右。隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)也日益頻繁。壽險(xiǎn)理賠涉及的保險(xiǎn)欺詐主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：首先，投保人和被保險(xiǎn)人或受益人一方的欺詐，這在日常的理賠案件中比較多見(jiàn)，其主要表現(xiàn)是：(1)故意不如實(shí)告知。投保人、被保險(xiǎn)人在投保時(shí)隱瞞了既往病史和現(xiàn)有病癥，或隱瞞真實(shí)年齡、真實(shí)職業(yè)等情況。(2)虛構(gòu)保險(xiǎn)事故。投保人、被保險(xiǎn)人、受益人在未發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下，謊報(bào)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，偽造、變更與保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明資料和其他證據(jù)，或者提供虛假證明資料，甚至制造意外事故，加害被保險(xiǎn)人。(3)不具有可保利益。未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意，投保

11、以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，或未經(jīng)被保險(xiǎn)人書(shū)面同意認(rèn)可保險(xiǎn)金額，涂改保險(xiǎn)金額等。其次，保險(xiǎn)從業(yè)人員的欺詐表現(xiàn)。主要表現(xiàn)在：(1)代理人夸大保險(xiǎn)責(zé)任或暗示投保人不如實(shí)告知。(2)保險(xiǎn)公司工作人員利用職務(wù)上的便利，制造假賠案，或涂改理賠申請(qǐng)資料使之符合保險(xiǎn)事故條件。某公司就曾發(fā)生過(guò)理賠審核人員利用職務(wù)之便，將其它人的住院收據(jù)更名為自己親屬的名字，然后用自己親屬的保單進(jìn)行審核賠付的案件。如果不是被其它審核人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并舉報(bào)，將給保險(xiǎn)公司帶來(lái)巨大的損失。上述種種欺詐現(xiàn)象都是利用了保險(xiǎn)的特性，以較小的保險(xiǎn)費(fèi)支出，騙取高額保險(xiǎn)理賠款。面對(duì)這些欺詐現(xiàn)象，保險(xiǎn)公司的防范措施常常顯得軟弱無(wú)力。(三)其它經(jīng)營(yíng)環(huán)

12、節(jié)中潛藏的風(fēng)險(xiǎn) 1.核保問(wèn)題由于壽險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)壓力，各公司的營(yíng)銷任務(wù)目標(biāo)逐年增加，各公司也都將目標(biāo)定位在擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模和擴(kuò)展?fàn)I銷隊(duì)伍上，導(dǎo)致激勵(lì)考核方式、工作流程等都圍繞著保費(fèi)增長(zhǎng)。保險(xiǎn)公司往往在未認(rèn)真審核的情況下即承保，將大量不符合承保要求的風(fēng)險(xiǎn)也帶進(jìn)了公司，使保險(xiǎn)公司的賠付率增加，對(duì)理賠造成了很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)企業(yè)的利潤(rùn)和財(cái)務(wù)穩(wěn)定。 2.代理人問(wèn)題代理人問(wèn)題常常是理賠風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的根源。各公司對(duì)業(yè)務(wù)員的主要考核指標(biāo)都包括“月均新契約件數(shù)”，而與理賠賠付率無(wú)關(guān)。個(gè)別業(yè)務(wù)員為了獲取高額傭金，對(duì)被保險(xiǎn)人不加選擇，導(dǎo)致醫(yī)院病房展業(yè)簽單、為殘障及癱瘓病人簽單的情況屢有發(fā)生，沒(méi)有履行業(yè)務(wù)員的第一

13、次危險(xiǎn)選擇責(zé)任，給后期的理賠工作帶來(lái)巨大的隱患。部分代理人在展業(yè)時(shí)沒(méi)有盡到解釋說(shuō)明義務(wù)，甚至存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故后，被保險(xiǎn)人、受益人對(duì)理賠金期望值很高，而實(shí)際賠付額往往達(dá)不到投保時(shí)業(yè)務(wù)員的宣導(dǎo)，很容易產(chǎn)生糾紛，甚至訴訟。除此以外，理賠外部環(huán)境中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)壽險(xiǎn)公司理賠風(fēng)險(xiǎn)的影響也是深遠(yuǎn)的。目前各保險(xiǎn)公司普遍與一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了合作協(xié)議，但協(xié)議內(nèi)容僅局限于被保險(xiǎn)人在出險(xiǎn)后就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院要求，這種合作是淺層次的，導(dǎo)致各醫(yī)院“人院指征控制不嚴(yán)格和過(guò)渡醫(yī)療”情況頻有發(fā)生，尤其是郊線醫(yī)院和中醫(yī)院小病大養(yǎng)的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。由于缺乏嚴(yán)密的合作協(xié)議和共同的利益紐帶，醫(yī)院并未和保險(xiǎn)公司建立起真正

14、的“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的合作機(jī)制。三、壽險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)的控制與防范2007年是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展形勢(shì)最好的一年，保險(xiǎn)市場(chǎng)保持了增長(zhǎng)較快、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、效益提高、協(xié)調(diào)發(fā)展的良好態(tài)勢(shì)。這也對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理提出了新要求，如何對(duì)壽險(xiǎn)理賠中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、預(yù)警、防范和化解將是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作。目前，在我國(guó)的理賠實(shí)務(wù)操作中，必須建立健全科學(xué)的理賠風(fēng)險(xiǎn)管理體系，合理預(yù)警、控制、防范和規(guī)避理賠風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制，通過(guò)分層次、分險(xiǎn)種、分流程的整體風(fēng)險(xiǎn)管理，才能降低賠付率，提高經(jīng)營(yíng)效益，形成一整套較為完善的理賠風(fēng)險(xiǎn)管理體系。(一)分層次進(jìn)行理賠風(fēng)險(xiǎn)管理第一層次是宏觀監(jiān)管。通過(guò)立法的形式，對(duì)壽險(xiǎn)公司的理賠行為進(jìn)行監(jiān)督管理；

15、第二層次是行業(yè)自律。通過(guò)制定行業(yè)規(guī)章，對(duì)壽險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)市場(chǎng)中的理賠行為規(guī)范進(jìn)行自我監(jiān)督與管理；第三層次是社會(huì)監(jiān)督。通過(guò)披露理賠數(shù)據(jù)和信息，提高理賠工作透明度，發(fā)揮外部監(jiān)督的有效補(bǔ)充作用；第四層次是企業(yè)內(nèi)控。通過(guò)建立和完善理賠內(nèi)控制度進(jìn)行自我監(jiān)督和管理。在上述四個(gè)層次的風(fēng)險(xiǎn)管理中，宏觀監(jiān)管偏重于原則性方面的管理，行業(yè)自律偏重于技術(shù)性方面的管理，社會(huì)監(jiān)督從屬于行政法律制度管理，企業(yè)內(nèi)控局限于理賠內(nèi)部的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，它們共同構(gòu)成了完整的理賠風(fēng)險(xiǎn)管控體系。其中，前三個(gè)層次是從企業(yè)外部的角度對(duì)理賠風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和控制，從效果上看具有間接性，而防范理賠風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)在于公司內(nèi)部的理賠管理是否具有識(shí)別、評(píng)估、監(jiān)測(cè)和控

16、制自身風(fēng)險(xiǎn)的能力。因此，建立政府監(jiān)管、企業(yè)內(nèi)控、行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督“四位一體”的理賠風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，將理賠風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿于保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)每一個(gè)環(huán)節(jié)，才是有效控制理賠風(fēng)險(xiǎn)的良策。1.加強(qiáng)理賠風(fēng)險(xiǎn)的宏觀監(jiān)管加大保險(xiǎn)監(jiān)管力度。加強(qiáng)法制建設(shè)，完善保險(xiǎn)立法和司法解釋。壽險(xiǎn)理賠的法律依據(jù)主要是保險(xiǎn)法及其司法解釋，當(dāng)前應(yīng)盡快出臺(tái)保險(xiǎn)法司法解釋，對(duì)于理賠實(shí)踐中出現(xiàn)的新問(wèn)題、新矛盾，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險(xiǎn)理賠有法可依。2.加強(qiáng)行業(yè)自律(1)發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)自律和協(xié)調(diào)的作用，推動(dòng)行業(yè)協(xié)會(huì)建立理賠服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。(2)推行行業(yè)黑名單。建立保險(xiǎn)從業(yè)人員和被保險(xiǎn)人信息查詢系統(tǒng)，對(duì)有違規(guī)記錄的理賠人員、代理人和騙

17、賠者名單進(jìn)行公布。(3)推動(dòng)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)的發(fā)展，建立保險(xiǎn)同業(yè)之間對(duì)客戶理賠信息資源的共享、交流與溝通，共同制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施，不斷提出好的風(fēng)險(xiǎn)管理方法。3.加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督定期向社會(huì)披露各壽險(xiǎn)公司的理賠信息，包括賠付案件量、賠付金額、賠付率、理賠服務(wù)質(zhì)量等情況。提高理賠工作的透明度，更好地發(fā)揮被保險(xiǎn)人、受益人和社會(huì)的監(jiān)督作用，使外部監(jiān)督成為監(jiān)管的有效補(bǔ)充手段。4.加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)控有效的理賠內(nèi)部控制是理賠風(fēng)險(xiǎn)控制的主要環(huán)節(jié)，要有效控制和防范理賠風(fēng)險(xiǎn)，首先必須明確理賠內(nèi)控的目標(biāo)。壽險(xiǎn)理賠的內(nèi)控機(jī)制就是要確保保險(xiǎn)企業(yè)在理賠業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中遵循相關(guān)法律法規(guī)，使自身的業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)受法律的保障，避免因違法經(jīng)營(yíng)而導(dǎo)致的

18、風(fēng)險(xiǎn)。從風(fēng)險(xiǎn)的“客觀性和普遍性”特征可以知道，即使有完善的內(nèi)控機(jī)制，壽險(xiǎn)公司也難以完全消除理賠風(fēng)險(xiǎn)，而預(yù)防和控制理賠風(fēng)險(xiǎn)才是內(nèi)部控制的核心。保險(xiǎn)企業(yè)必須通過(guò)內(nèi)部控制將理賠風(fēng)險(xiǎn)控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，才能保證保險(xiǎn)企業(yè)的穩(wěn)健運(yùn)行，才能確保保險(xiǎn)企業(yè)自身的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和發(fā)展戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。(二)分流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理1.規(guī)范理賠流程控制保險(xiǎn)理賠工作從接到出險(xiǎn)報(bào)案時(shí)開(kāi)始，理賠過(guò)程包括理賠資料的審核、理賠調(diào)查、理賠金核定和理賠金的給付四個(gè)基本環(huán)節(jié)。(1)報(bào)案通知。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，報(bào)案通知可以使保險(xiǎn)公司及時(shí)開(kāi)展調(diào)查，避免因延誤造成的重要證據(jù)遺失，可以防止道德風(fēng)險(xiǎn)因素的產(chǎn)生。(2)資料審核

19、。保險(xiǎn)公司在接到理賠申請(qǐng)資料時(shí)，首先要審核保單的有效性；其次，審核事故發(fā)生的時(shí)間是否在保單有效期內(nèi)；第三，審核是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍；最后，理賠人員還要審核理賠申請(qǐng)資料的有效性。這對(duì)于偽造單證的發(fā)現(xiàn)及保險(xiǎn)欺詐的防范，是重要環(huán)節(jié)之一。既往各保險(xiǎn)公司都發(fā)生過(guò)冒名住院、假責(zé)任認(rèn)定書(shū)、假病歷和假發(fā)票的情況。(3)理賠調(diào)查。一是查明出險(xiǎn)的時(shí)間和地點(diǎn)，檢查其是否在保險(xiǎn)合同規(guī)定的范圍內(nèi)；二是調(diào)查和核實(shí)出險(xiǎn)的原因。對(duì)一些疑難問(wèn)題，有時(shí)還要依靠醫(yī)學(xué)和法律專家提供技術(shù)支持，或請(qǐng)有關(guān)部門作出技術(shù)鑒定。調(diào)查人員應(yīng)不放過(guò)任何風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，不能因查勘不嚴(yán)，而給理賠工作留下風(fēng)險(xiǎn)隱患。(4)核定理賠金額。確定保險(xiǎn)事故是否屬于保險(xiǎn)理賠

20、責(zé)任范圍，進(jìn)一步核定理賠金額、賠付類型及受益人，并向業(yè)務(wù)員和客戶解釋賠付結(jié)果或拒賠原因。此環(huán)節(jié)的任何錯(cuò)誤和疏忽都會(huì)引起爭(zhēng)議，給保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)或信譽(yù)帶來(lái)?yè)p失。(5)理賠金的給付。理賠人員在理算賠款后，通知受益人領(lǐng)取理賠款。此環(huán)節(jié)應(yīng)仔細(xì)審核受益人的身份和資格，避免受益糾紛。2.規(guī)范理賠流程管理理賠流程管理體制上應(yīng)采取專業(yè)管理，完善理賠組織架構(gòu)和人員配置。理賠人員按流程設(shè)置崗位，并在一定的權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行賠案的立案、受理、審核、調(diào)查，超權(quán)限的案件轉(zhuǎn)入更高一級(jí)理賠人員進(jìn)行處理。重大案件和疑難案件進(jìn)行合議，或提交業(yè)務(wù)審定委員會(huì)進(jìn)行處理。(三)分險(xiǎn)種進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理老齡化社會(huì)的到來(lái)、醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素，導(dǎo)致被保

21、險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)支出逐漸增多，保險(xiǎn)公司承擔(dān)的理賠風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增大。在人身險(xiǎn)的三個(gè)品種中，壽險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)的賠付率呈現(xiàn)持續(xù)下降的趨勢(shì)，而健康險(xiǎn)的賠付率則呈現(xiàn)出較大的波動(dòng)性，成為賠付率最高的險(xiǎn)種，因此健康險(xiǎn)也成為理賠風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)。健康險(xiǎn)的理賠風(fēng)險(xiǎn)管理，需從控制高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)、強(qiáng)化公司內(nèi)部業(yè)務(wù)管理、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的管理等方面入手，積極探尋有效的管控辦法。1.控制高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)健康險(xiǎn)中，津貼型醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大于費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)；投保檔次高的險(xiǎn)種其道德風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。因此健康險(xiǎn)的賠付出現(xiàn)了明顯的農(nóng)村化傾向，郊縣賠案所占比例逐月增多，短期出險(xiǎn)件占到絕大部分。因此，必須對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)

22、地區(qū)實(shí)行有效的控制?？梢圆扇〉拇胧┌ǎ涸诟唢L(fēng)險(xiǎn)地區(qū)實(shí)行部分險(xiǎn)種的捆綁銷售；加大對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)業(yè)務(wù)人員的銷售限制；加大高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的賠案調(diào)查率。2.強(qiáng)化公司內(nèi)部業(yè)務(wù)管理有效的業(yè)務(wù)管理是健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的基礎(chǔ)，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理不應(yīng)只集中理賠環(huán)節(jié)，而應(yīng)貫穿于保單的整個(gè)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中。對(duì)業(yè)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)績(jī)考核時(shí)，也應(yīng)綜合考慮其業(yè)務(wù)量和賠付率兩個(gè)指標(biāo)。在賠付過(guò)程中，對(duì)賠付率進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，通過(guò)寄送理賠決定和賠付明細(xì)表等方式，增強(qiáng)客戶和業(yè)務(wù)員的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)。在續(xù)保環(huán)節(jié)，應(yīng)根據(jù)理賠賠付情況，對(duì)不同的客戶采取無(wú)觀察期優(yōu)待或加費(fèi)乃至拒保等措施。3.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的管理定點(diǎn)醫(yī)院管理是壽險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理體系的重要內(nèi)容之一。它主要通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院的設(shè)置與評(píng)估、健康保險(xiǎn)客戶住院期間的風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)院關(guān)系的維護(hù)、醫(yī)院基本數(shù)據(jù)的分析等來(lái)實(shí)施管理。因此，風(fēng)險(xiǎn)防范的關(guān)鍵是建立保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，利益共享”合作機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)院主動(dòng)控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的意愿。(1)通過(guò)保險(xiǎn)公司的客戶群，增加定點(diǎn)醫(yī)院的門診量、住院率及床位的使用率。以利益為紐帶使保險(xiǎn)公司參與醫(yī)院管