（醫(yī)學(xué)課件）2019護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求(最新版)

1、1 臨床護(hù)理文書(shū)：臨床護(hù)理文書(shū)：指護(hù)士在臨床護(hù)理活指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及解決患者問(wèn)題而執(zhí)行患者護(hù)理問(wèn)題，以及解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。一 概 念2 護(hù)理文書(shū)包括體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理記錄單3 1、根據(jù)、根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，體溫單、醫(yī)規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇，體現(xiàn)

2、護(hù)理工作核心制度（的范疇，體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（護(hù)理工作管理護(hù)理工作管理規(guī)范規(guī)范），護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度（），護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度（臨床護(hù)理文臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范書(shū)規(guī)范）和）和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范的具體實(shí)施，的具體實(shí)施，是重要的法定資料。是重要的法定資料。二 護(hù)理文書(shū)的作用4 2、是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病、是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的依據(jù)。依據(jù)。3、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，反映患者、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程 護(hù)理文書(shū)的作用5 4

3、、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。 護(hù)理文書(shū)的作用6 5、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。 護(hù)理文書(shū)的作用7 三 基本要求8 5 5、由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)完畢應(yīng)簽署全名6 6、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未

4、取得護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名（帶醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名（帶教老師教老師/ /實(shí)習(xí)護(hù)士），需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名實(shí)習(xí)護(hù)士），需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間。及時(shí)間。書(shū)寫(xiě)權(quán)限要求9 1 1、 護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用和時(shí)間，日期用年月日年月日，時(shí)間采用，時(shí)間采用2424小小時(shí)時(shí)制，具體到分鐘。制，具體到分鐘。 2 2、 書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中

5、文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，外文縮寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)文字要求書(shū)寫(xiě)文字要求10 3 3、文書(shū)中使用的計(jì)量單位一律使用中華人、文書(shū)中使用的計(jì)量單位一律使用中華人 民民共和國(guó)法定的計(jì)量單位：共和國(guó)法定的計(jì)量單位： 米米m m 、厘米、厘米cm cm 、毫米、毫米mmmm、 微米微米u(yù)mum、 升升L L、 毫升毫升ml ml 、千克、千克kg kg 、克、克g g、 毫克毫克 mg mg 、微克、微克ug ug 、毫米汞柱、毫米汞柱mmHgmmHg 11 4 4、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，

6、用雙橫線雙橫線劃在錯(cuò)字劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯(cuò)字上方上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯(cuò)字上方修改，并注明時(shí)間，簽名。不得采用刮、粘、涂修改，并注明時(shí)間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡（等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡（注注：上級(jí)護(hù)理人：上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任，員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間）。修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間）。修改要求12 確保醫(yī)療病程記錄與護(hù)理記錄的一致性。確保醫(yī)療病程記錄與護(hù)理記錄的一致性。 因搶救危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，相關(guān)人員因搶救危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的

7、記錄，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后應(yīng)當(dāng)在搶救后6 6小時(shí)小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 護(hù)理文書(shū)使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)，護(hù)理文書(shū)使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)，電子病歷應(yīng)當(dāng)按電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫(xiě)簽名照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫(xiě)簽名。其他其他13 存在問(wèn)題客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)規(guī)范完整性？真實(shí)性？準(zhǔn)確性？及時(shí)性？14 書(shū)寫(xiě)的具體要求體溫單醫(yī)囑單護(hù)理評(píng)估單護(hù)理記錄單15 眉欄眉欄一般項(xiàng)目欄一般項(xiàng)目欄生命體征生命體征繪制欄繪制欄特殊項(xiàng)目特殊項(xiàng)目欄欄16 體溫單填寫(xiě)一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書(shū)寫(xiě)；

8、數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位計(jì)量單位。17 二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。18 一般項(xiàng)目欄日期手術(shù)天數(shù)住院天數(shù)19 日期住院第一日填寫(xiě)格式為-年-月-日 （例如：2007-05-01)其余6天，只填寫(xiě)日期填寫(xiě) -日遇到新的月份和新加頁(yè)填寫(xiě) 月-日（03-26） 遇到新的年度，寫(xiě)年-月-日20 手術(shù)天數(shù)手術(shù)病人當(dāng)日用紅筆在40-42相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)手術(shù)（不寫(xiě)時(shí)間），手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)，連

9、續(xù)填寫(xiě)7日。如在14日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)，直到二次手術(shù)的第十四天止。21 四四、生命體生命體征繪制欄：征繪制欄：包括體溫、包括體溫、脈搏、呼吸脈搏、呼吸記錄區(qū)。記錄區(qū)。體溫單填寫(xiě)說(shuō)明體溫單填寫(xiě)說(shuō)明22 （1 1）40404242之間的記錄：之間的記錄： 紅色筆在4042之間縱向填寫(xiě)：入院、 轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。體溫體溫23 （2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”。 （3）每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫體溫24

10、 （4 4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在 35 以下 。（5）物理降溫30分鐘測(cè)量的體溫以 “” 表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱 格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。25 新入、手術(shù)病人每日4次次測(cè)量體溫，連續(xù)三天，正常改為1 日2 次； 危/重病人、手術(shù)后病人每日至少測(cè)量6/4次,連續(xù)3天，根據(jù)病情變化隨時(shí)測(cè)量 低中熱病人每日至少測(cè)量4次體溫,正常后連續(xù)測(cè)量3天。 高熱病人（39 C 以上）每日至少測(cè)量6次體溫,正常后連續(xù)測(cè)量3天。 一般病人常規(guī)每日測(cè)量2次體溫。 7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。體溫測(cè)量的頻次體溫測(cè)量的頻次26 患者外出或請(qǐng)假后的表示方法：患者外出或請(qǐng)假后的表示方

11、法： 如病人外出，超過(guò)如病人外出，超過(guò)24小時(shí)未歸，每日在體溫單相應(yīng)小時(shí)未歸，每日在體溫單相應(yīng)的時(shí)間段注的時(shí)間段注“外出外出”，直至返院。，直至返院。 返院時(shí)，要測(cè)當(dāng)時(shí)的體溫、脈搏、呼吸。并畫(huà)在返院時(shí)，要測(cè)當(dāng)時(shí)的體溫、脈搏、呼吸。并畫(huà)在體溫單最近的時(shí)間段內(nèi)。體溫單最近的時(shí)間段內(nèi)。 外出前與返院后測(cè)得的體溫、脈搏、呼吸不連線外出前與返院后測(cè)得的體溫、脈搏、呼吸不連線。27 （1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“”。脈搏脈搏 28 （3）脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率， 二者之間

12、用紅直線填滿。（4）起博心率用“H”表示。脈搏脈搏29 呼吸呼吸（1）呼吸用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字在體溫單呼吸欄內(nèi)的規(guī)定地方交錯(cuò)填寫(xiě)，第一次記錄在上方。使用呼吸使用呼吸機(jī)患者機(jī)患者的呼吸以的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)呼吸欄內(nèi)表示，在體溫單相應(yīng)呼吸欄內(nèi)30次橫線下頂格用藍(lán)筆畫(huà)次橫線下頂格用藍(lán)筆畫(huà)R。30 （2 2）人工輔助呼吸的患者用藍(lán)筆在）人工輔助呼吸的患者用藍(lán)筆在3535 以以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫(xiě)上下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫(xiě)上“輔助呼吸輔助呼吸”或或“停輔停輔助呼吸助呼吸”。呼吸呼吸31 血壓 （1 1）單位）單位: : 毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。）。 （2 2）記錄方式：收縮壓）記錄方式：收縮壓

13、/ /舒張壓。舒張壓。 （3 3）記錄頻次：）記錄頻次： 新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，常規(guī)每周測(cè)量并新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，常規(guī)每周測(cè)量并記錄一次。記錄一次。 余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。需標(biāo)注。 欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽跈谀績(jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單空格欄或護(hù)理記錄單32 特殊項(xiàng)目欄33 入量（1 1）單位：毫升（）單位：毫升（mlml）。）。（2 2）記錄頻次：將）記錄頻次：將2424小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)欄內(nèi), ,每隔每隔2424小

14、時(shí)填寫(xiě)小時(shí)填寫(xiě)1 1次。不足次。不足2424小時(shí)按實(shí)際時(shí)小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量間記錄：量/ /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/131500/13。34 出量（尿量） （1 1）單位：毫升（）單位：毫升（mlml）或次）或次/ /日。日。 （2 2）包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等 （3 3）記錄方法：將記錄方法：將2424小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄前一日小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄前一日 期欄內(nèi)期欄內(nèi) 。不足。不足2424小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/ /小時(shí)數(shù)。小時(shí)數(shù)。 （4 4）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計(jì)尿量的，將至晨）患者凌晨入

15、院即需要統(tǒng)計(jì)尿量的，將至晨7 7時(shí)的尿時(shí)的尿量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后2424小時(shí)小時(shí)以分母形式記錄。例如入院至晨以分母形式記錄。例如入院至晨7 7時(shí)的尿是時(shí)的尿是500500毫升，后毫升，后2424小時(shí)的是小時(shí)的是30003000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000500/3000。 35 （5）“”表示小便失禁，導(dǎo)尿以表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C C”表示，表示，長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/ C+ / C+ /時(shí)間（小時(shí)時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：數(shù)），如：3000/ C+/203000/ C+/2

16、0；如滿；如滿2424小時(shí)則不需寫(xiě)小時(shí)則不需寫(xiě)時(shí)間，如：時(shí)間，如：3000/ C+3000/ C+。36 大便（1 1）單位：克（）單位：克（g g）或次）或次/ /日。日。（2 2）記錄頻次：將）記錄頻次：將2424小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)在相應(yīng)日期欄內(nèi), ,每隔每隔2424小時(shí)填寫(xiě)小時(shí)填寫(xiě)1 1次。次。37 （3 3）其他情況：）其他情況： 灌腸后大便以灌腸后大便以“E E”表示，表示，N/EN/E，例：，例：1/E1/E表示灌腸后大便表示灌腸后大便1 1次；次；0/E0/E表示灌表示灌腸后無(wú)排便；腸后無(wú)排便；1 2/E1 2/E表示自行排便表示自行排便1

17、 1次，灌腸后又排便次，灌腸后又排便2 2次；次；1/2E1/2E表示表示2 2次灌腸后解一次次灌腸后解一次 /E”表示灌腸后大便多次表示灌腸后大便多次 “”表示大便失禁表示大便失禁 “”表示人工肛門(mén)表示人工肛門(mén)38 體重（1 1）單位：千克（）單位：千克（kgkg）。）。（2 2）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。錄。（3）特殊情況：）特殊情況：入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用體重時(shí)，分別用“平車(chē)平車(chē) ”及及“臥床臥

18、床”表示表示。39 空格欄可填寫(xiě)需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如可填寫(xiě)需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、腹圍。記錄管路情況、腹圍。40 長(zhǎng)期臨時(shí)醫(yī)囑單41 醫(yī)囑單42 長(zhǎng)期醫(yī)囑單護(hù)士只簽名，不寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間。護(hù)士只簽名，不寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)范不歸入病歷，但需要規(guī)范簽名（科室自行保管簽名（科室自行保管半年半年，以備查），以備查）Prn吸痰、吸痰、Prn吸氧等吸氧等-護(hù)理記錄要有體現(xiàn)護(hù)理記錄要有體現(xiàn)43 u長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。u醫(yī)師開(kāi)出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。長(zhǎng)期醫(yī)囑單44 臨時(shí)醫(yī)囑單要求立即執(zhí)

19、行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。臨時(shí)備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。45 輸血及血液制品需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，兩名核對(duì)者均在簽名欄內(nèi)簽名。各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。陽(yáng)性結(jié)果 “（+）”；陰性結(jié)果 “（）”。46 護(hù)理記錄單47 護(hù)理記錄單48 護(hù)理記錄護(hù)理記錄 系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄49 50 眉欄填寫(xiě)：眉欄填寫(xiě)： 科室、病人姓名、性

20、別、年齡、科室、病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷診斷、入院日期、入院日期51 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單項(xiàng)目欄：項(xiàng)目欄：（一）意識(shí)（一）意識(shí) ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意、意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)等等等等。52 脈搏體溫Spo2血壓呼吸直接錄53 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單（七）吸氧（七）吸氧 單位為升單位為升/分（分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。54 （八）出入量八）出入量 1.1.

21、入量入量 入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。注的營(yíng)養(yǎng)液等。 2. 2.出量出量 出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，物等，必必要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。55 總結(jié)出入量總結(jié)出入量除記錄量，還需將其顏色性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi)除記錄量，還需將其顏色性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi)在小結(jié)和總結(jié)處紅線標(biāo)識(shí)在小結(jié)和總結(jié)處紅線標(biāo)識(shí)書(shū)寫(xiě)在體溫單前一日的出入量空格內(nèi)書(shū)寫(xiě)在體溫單前一日的出入量空格內(nèi)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)生56 （九）皮膚九）

22、皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血出血等等）。（十）管路護(hù)理（十）管路護(hù)理 根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單57 十一、病情觀察記錄的內(nèi)容患者意識(shí) 病情變化 儀器的設(shè)定參數(shù)或模式管道及引流的性質(zhì)疾病觀察的要點(diǎn)護(hù)理措施58 特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時(shí)間及途徑。時(shí)間及途徑。搶救記錄搶救記錄59 首次護(hù)理記錄內(nèi)容（模式）入院時(shí)間、方式、原因入院時(shí)間、方式、原因初步診斷初步診斷主訴癥狀主訴癥狀生命體征生命體征護(hù)理級(jí)別護(hù)理級(jí)別過(guò)敏史過(guò)

23、敏史身體健康評(píng)估身體健康評(píng)估護(hù)理相關(guān)陽(yáng)性體征及表現(xiàn)護(hù)理相關(guān)陽(yáng)性體征及表現(xiàn)護(hù)理措施護(hù)理措施60 住院護(hù)理記錄（模式）病情變化病情變化主訴癥狀主訴癥狀手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況與護(hù)理相關(guān)的特殊陽(yáng)性化驗(yàn)及特殊用藥與護(hù)理相關(guān)的特殊陽(yáng)性化驗(yàn)及特殊用藥護(hù)理措施及效果護(hù)理措施及效果61 病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用思路思路描述描述護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單P-problem(問(wèn)題問(wèn)題)I-intervention(介入、干預(yù)、介入、干預(yù)、調(diào)停調(diào)停)O-outcome(效效果果)62 其他轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護(hù)理問(wèn)生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的

24、護(hù)理問(wèn)題、采取的護(hù)理措施、皮膚情況、管路情況題、采取的護(hù)理措施、皮膚情況、管路情況出院護(hù)理記錄出院護(hù)理記錄出院時(shí)間、護(hù)理指導(dǎo)、健康宣教出院時(shí)間、護(hù)理指導(dǎo)、健康宣教63 兒科患兒護(hù)理記錄單注意事項(xiàng)兒科患兒護(hù)理記錄單注意事項(xiàng)兒科患兒體重以兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以為單位，新生兒以g為單位為單位年齡：新生兒精確到小時(shí)，嬰兒精確到天，一年齡：新生兒精確到小時(shí)，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；歲以上小兒精確到月；7歲以上入院時(shí)測(cè)量生命體征，包括血壓，其歲以上入院時(shí)測(cè)量生命體征，包括血壓，其余時(shí)間遵醫(yī)囑執(zhí)行；余時(shí)間遵醫(yī)囑執(zhí)行；7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測(cè)體溫。歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測(cè)體溫。64 護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題影響記錄真實(shí)性的問(wèn)題影響記錄真實(shí)性的問(wèn)題編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準(zhǔn)確性的問(wèn)題影響記錄準(zhǔn)確性的問(wèn)題; ;出入量記錄及計(jì)算有誤出入量記錄及計(jì)算有誤 書(shū)寫(xiě)筆誤書(shū)寫(xiě)筆誤醫(yī)生護(hù)士醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一記錄不統(tǒng)一65 護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題書(shū)寫(xiě)水平的問(wèn)題書(shū)寫(xiě)水平的問(wèn)題關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時(shí)或無(wú)記錄關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時(shí)或無(wú)記錄不使用醫(yī)學(xué)用語(yǔ)、自造用語(yǔ)不使用醫(yī)學(xué)用語(yǔ)、自造用語(yǔ)文字描述不準(zhǔn)確文字描述不準(zhǔn)確記錄流水帳記錄流水帳