腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展

1、急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)、新進(jìn)展急性腎功能衰竭 arf發(fā)生率占綜合性醫(yī)院住院患者的發(fā)生率占綜合性醫(yī)院住院患者的1%，在重癥監(jiān)護(hù)病房（在重癥監(jiān)護(hù)病房（icu）更高達(dá)）更高達(dá)30%以上。以上。arf死亡率死亡率49%51%。復(fù)雜性復(fù)雜性arf（icu中的中的arf），死亡率仍高達(dá)），死亡率仍高達(dá)50%80%。 急性腎功能衰竭（急性腎功能衰竭（arf）是一個(gè)綜合）是一個(gè)綜合征。是由各種原因使雙腎排泄功能在短期征。是由各種原因使雙腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)周）迅速減退，其血肌酐內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)周）迅速減退，其血肌酐平均每日增加平均每日增加44.2umol/l，腎小球?yàn)V過率，腎小球?yàn)V過率下降至正常值的

2、下降至正常值的50%以下，常伴少尿或無以下，常伴少尿或無尿，但在非少尿型者，則無少尿表現(xiàn)。并尿，但在非少尿型者，則無少尿表現(xiàn)。并引起水、電解質(zhì)，酸鹼平衡失調(diào)及急性尿引起水、電解質(zhì)，酸鹼平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。毒癥癥狀。廣義的廣義的arf也稱急性腎衰綜合征也稱急性腎衰綜合征分三類：分三類： 腎前性腎前性arf 腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性arf 腎后性腎后性arf 腎前性腎前性arf是由于腎臟血流灌注不足引起，是由于腎臟血流灌注不足引起，短時(shí)間內(nèi)腎實(shí)質(zhì)組織的結(jié)構(gòu)仍保持完整，當(dāng)腎灌短時(shí)間內(nèi)腎實(shí)質(zhì)組織的結(jié)構(gòu)仍保持完整，當(dāng)腎灌注恢復(fù)后，腎功能可迅速恢復(fù)。注恢復(fù)后，腎功能可迅速恢復(fù)。如如急性血容量不足急性血容量不

3、足心排血量減少心排血量減少周圍血管擴(kuò)張周圍血管擴(kuò)張腎血管阻力增加腎血管阻力增加腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性arf是各種病因使腎缺血和中毒累是各種病因使腎缺血和中毒累及腎實(shí)質(zhì)引起急性腎小板壞死，占及腎實(shí)質(zhì)引起急性腎小板壞死，占60%90%如如急性腎小球腎炎及小血管炎急性腎小球腎炎及小血管炎腎血管病腎血管病急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死急性腎小管壞死急性溶血急性溶血u腎后性腎后性arf是由泌尿道的急性阻是由泌尿道的急性阻塞所致。塞所致。如如尿路梗阻尿路梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻狹義狹義arf也稱急性腎小管壞死（也稱急性腎小管壞死（acute tubule necrosis, atn）。）。

4、分二類：分二類： 腎缺血腎缺血 腎中毒腎中毒腎缺血最常見于大手術(shù)后、創(chuàng)傷、重腎缺血最常見于大手術(shù)后、創(chuàng)傷、重度低血容量、敗血癥、燒傷等情況。度低血容量、敗血癥、燒傷等情況。腎中毒：腎中毒：外源性腎毒性物質(zhì)，如：腎毒性藥物，外源性腎毒性物質(zhì)，如：腎毒性藥物，有機(jī)溶劑、重金屬等。有機(jī)溶劑、重金屬等。內(nèi)源性腎毒性物質(zhì)，如：肌紅蛋白、內(nèi)源性腎毒性物質(zhì)，如：肌紅蛋白、血紅蛋白、尿酸和鈣等。血紅蛋白、尿酸和鈣等。急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)u傳統(tǒng)的間歇性血液透析(intermittent hemodialysis，ihd) u連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal rep

5、lacement theraby，crrt)u細(xì)胞和人工組織工程技術(shù) （生物人工腎）u長時(shí)間連續(xù)清除體內(nèi)多余的液體和毒素 u血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)和炎性介質(zhì)清除率高 u利于營養(yǎng)支持 uhoryt等報(bào)告，采用crrt治療，腎功能恢復(fù)可高達(dá)92.3 ，而ihd僅為59.4 umehta等關(guān)于crrt和ihd的多中心、隨機(jī)的前瞻性研究也證實(shí)，crrt組患者的腎功能恢復(fù)情況要明顯高于ihd組，表明crrt的腎臟保護(hù)和修復(fù)作用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的ihd。u利尿劑可以減少因細(xì)胞外液激增導(dǎo)致的高血容量，緩解急性肺水腫、腹水、心包積液等癥狀。u利尿劑可增加尿量，使少尿型arf轉(zhuǎn)化成非少尿型，減少體液潴留和電解質(zhì)紊亂，

6、使arf的治療簡單化 。u但由于利尿劑可加劇低血容量，可能掩蓋其潛在的有利作用，且其腎保護(hù)作用還不肯定，故臨床上需慎用。建議：可以嘗試將速尿的用量逐步加大，如arf患者無反應(yīng)，則應(yīng)果斷停用u甘露醇是滲透性利尿劑，在擠壓傷致肌紅蛋白尿所致的arf中的作用較明顯。u在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，甘露醇可以減少擠壓傷肌肉破壞和肌紅蛋白的釋放而降低arf的發(fā)生率。u甘露醇在arf中的確切療效還不確定。u“腎臟劑量多巴胺” （1.5ug/min/kg）在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性afr中的作用已肯定。denton等的研究結(jié)果提示，小劑量多巴胺可以明顯提高試驗(yàn)動(dòng)物的gfr(腎小球?yàn)V過率)和尿鈉的排出。u對臨床病人而言，小劑量多巴胺雖然可

7、以增加尿量，但沒有預(yù)防高危人群發(fā)生arf的作用，對于arf病人，同樣沒有顯示出治療作用。故不應(yīng)常規(guī)使用 。 u鈣通道拮抗劑(calcium channel blocker，ccb)可以改善造影劑和腎移植術(shù)后arf的臨床癥狀，甚至可以使部分患者免于或減少透析次數(shù)。u有學(xué)者認(rèn)為營養(yǎng)支持可能加重氮質(zhì)血癥。u但隨著胃腸營養(yǎng)和透析技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為營養(yǎng)支持治療十分必需。u人工合成的rgd多肽是一類具有精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(argc-lyasp)三肽序列(簡稱rgd序列)的多肽。urgd多肽與腎小管細(xì)胞整合素受體具有高度親和性，能競爭性抑制腎小管細(xì)胞之間粘附、聚集,明顯降低管腔內(nèi)壓力 ,改善缺血 ,提高腎小球?yàn)V過率 。u心納素(atrial natriuretic peptide，anp)是一種新的治療arf的有效藥物。u能調(diào)節(jié)血管緊張性、鈉及血容量的平衡，保護(hù)腎小管細(xì)胞的完整性。 u心鈉素治療arf，可增加少尿型atn(急性腎小管壞死)的非透析治療生存率。u缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，病人難以接受。 u在arf動(dòng)物模型中應(yīng)用表皮生長因子（egf）能有效降低血漿肌酐和尿素氮水平，與對照組相比，腎功能提前幾天恢復(fù)正常 。u轉(zhuǎn)化生長因子（tgfn）在動(dòng)物急性腎衰