食品流通許可申請書南京市工商局

1、食品流通許可申請文書格式目錄一、申請類文書1、食品流通許可申請書(sp-a)2、食品流通許可證變更申請書(sp-b) 3、食品流通許可證注銷申請書(sp-c)4、食品流通許可申請撤回申請書(sp-d) 5、食品流通許可遷移申請書(sp-e) 6、食品流通許可證補換證申請書(sp-f) 7、食品流通許可證備案事項申請表(sp-g) 二、通用類文書1、指定代表或者共同委托代理人證明(sp-1) 2、負責人、食品安全管理員情況表(sp-2) 3、經(jīng)營食品類別表(sp-3) 4、經(jīng)營場所證明(sp-4) 5、食品經(jīng)營安全承諾書(sp-5) sp-a 食品流通許可申請書 名 稱： 敬 告1、申請人在簽署

2、文件和填寫本申請書前，應當閱讀過中華人民共和國食品安全法、南京市食品流通許可證管理辦法，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務。2、申請人所提交的材料，應當真實、合法、有效，符合相關法律、法規(guī)的規(guī)定，并對其提交材料的合法性、真實性、有效性負責。3、提交的申請文件、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明“與原件一致”，并由申請人或指定代表或共同委托代理人簽字（蓋章）。4、提交的申請文件、證件應當使用a4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，應當使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。南 京 市 工 商 行 政 管 理 局 制食品流通許可申請申報事項名 稱主體類型郵政編碼負責人固定電話經(jīng)營場所經(jīng)營面積

3、平方米（m2）場所類別銀行開戶名賬 號許可范圍經(jīng)營方式： 1、批發(fā) 2、零售 3、批發(fā)兼零售 經(jīng)營項目：1、預包裝食品 2、散裝食品 3、預包裝食品兼散裝食品 4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉） 5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉） 食品包裝貯存場所本單位（本人）承諾所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。 負責人簽字： 指定代表或共同委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 填表說明：1、“名稱”應與名稱預先核準通知書中被核準的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致；2、“主體類型”填寫“企業(yè)”、“個體工商戶”或者“農(nóng)民專業(yè)合作社”。3、“經(jīng)營場所”應填寫市（縣）、區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村、街道名、門牌號。4、“

4、場所類別”指“商場（超市）”、“集貿(mào)市場”、“批發(fā)企業(yè)”、“食雜店”或“其他”。5、負責人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人；分支機構(gòu)的負責人；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人或其他組織的主要負責人。6、“許可范圍”應根據(jù)擬申請的食品經(jīng)營項目和經(jīng)營方式勾選；“經(jīng)營方式”只能選擇其中的一種，“經(jīng)營項目”允許兼項選擇。7、“食品包裝、貯存場所”指與經(jīng)營場所不一致的本經(jīng)營者從事食品包裝、貯存的場所。8、銀行開戶名和賬號申請事項適用已設立的乳制品經(jīng)營申請者。經(jīng) 營 食 品 類 別 表選擇食品類別具 體 名 稱米面制品饅頭、包子、餃子、餛飩、湯圓、粉條、年糕、粽子、煎餅

5、果子、鍋貼、糍飯、油條、燒餅、精制米、精制面粉、其他米面制品食用油及制品是指食用動物油、植物油及轉(zhuǎn)基因食用油。具體有：植物油、花生油、玉米胚芽油、菜籽油、葵花籽油、橄欖油、芝麻油、棕櫚油、調(diào)和油、棉籽油、大豆油、油棉籽油、其他植物油、動物油脂、氫化油、人造奶油等水油狀脂肪乳化制品等、其他食用油， 果蔬制品干果、葡萄干、桂圓、柿餅、其他干果、堅果、瓜子、花生、榛子、松子、開心果、杏仁、栗子、其他堅果肉制品是指經(jīng)過加工可直接食用的肉制品，包括動物內(nèi)臟制品。具體有：肉制熟食制品、烤肉、醬肉、臘肉、肉干、肉松制品、火腿腸（包括：雞肉腸、魚肉腸等）、臘腸、熏腸、肉脯、其他肉制熟食制品、肉灌腸、紅腸、香腸

6、、香肚、禽類熟食制品、烤鴨、烤雞、烤鵝、其他禽類熟食制品蛋制品蛋類制品、皮蛋、五香蛋、其他蛋類制品、干蛋品、蛋粉、蛋白片、其他蛋制品水產(chǎn)制品干制水產(chǎn)品、干海參、烤魚片、魷魚絲、紫菜、干貝、干海帶、其他干制水產(chǎn)品、魚灌腸、魚丸、蝦片等預制水產(chǎn)品、熟制水產(chǎn)品、其他水產(chǎn)制品烘焙食品面包、餅干、月餅、糕點、膨化食品、蛋糕、裱花蛋糕、其他烘焙制品豆制品發(fā)酵性豆制品、腐乳、豆豉、其他發(fā)酵性豆制品、非發(fā)酵性豆制品、豆汁、豆奶粉、鹵干、油炸豆制品、內(nèi)酯豆腐、其他非發(fā)酵性豆制品、其他豆制品選擇食品類別具 體 名 稱糖果蜜餞水果糖、奶糖、泡泡糖、果凍、巧克力、果脯、蜂蜜、布丁、蜜餞、可可制品、膠姆糖、口香糖、涼果

7、、果丹、果糕、甘草制品、其他糖果蜜餞，不包括：烹調(diào)佐料中的白糖、紅糖、冰糖冷凍食品(飲品)冰棍、冰磚、冰淇淋、食用冰、雪糕、風味冰(刨冰、冰霜等)、其他冷凍食品方便食品方便面、八寶粥、方便米飯、速食藕粉、速食麥片、速凍米面制品、速凍餃子、速凍包子、速凍餛飩、速凍饅頭、速凍湯元、速凍點心、速凍面食、其他速凍米面制品、其他方便食品罐頭食品水果罐頭、肉類罐頭、魚類罐頭、蔬菜罐頭、其他罐頭制品(包括各種鐵制、鋁制、玻璃、軟罐頭等)烹調(diào)佐料醬油、醋、鹽、黃醬、味精、雞精、白糖、紅糖、冰糖、料酒、五香粉、沙司、淀粉、芥末、火鍋調(diào)料、醬及醬制品、復合調(diào)味料、香辛調(diào)味品、其他烹調(diào)佐料腌制品是指預包裝的醬菜、發(fā)

8、酵型或非發(fā)酵型腌菜、漬菜、朝鮮菜。具體有：咸菜、泡菜、醬菜、其他腌制食品飲料果菜汁、果醬、果味、碳酸、含乳、植物蛋白飲料、茶、礦泉水、蒸餾水、超濾水、汽水、發(fā)酵型飲料、固體飲料、咖啡、其他飲料酒類配制酒、汽酒、黃酒、白酒、葡萄酒、果露酒、啤酒、食用酒精等蒸餾、配制、發(fā)酵酒、其他酒茶葉紅、綠、花、緊壓茶、烏龍茶、袋泡茶(包含紅、綠、花茶等)、其他茶葉嬰幼兒食品（不含乳制品）嬰幼兒配方食品、嬰幼兒輔助食品、其他嬰幼兒食品其他食品酵母、酒藥、花粉填表說明：根據(jù)本單位擬經(jīng)營食品的情況，選定食品類別，在“選擇”一欄中打“”或填“是”，可以選擇多個食品類別。負責人、食品安全管理員情況表負責人姓名_ _ _

9、手機號碼_證件號碼 _ _ _ _食品安全管理員姓名_ _ _手 機 號 碼_證 件 號 碼_ _ _身份證件復印件粘貼處身份證件復印件粘貼處食品安全管理員姓名_ _ _手 機 號 碼_證 件 號 碼_ _ _食品安全管理員姓名_ _ _手 機 號 碼_證 件 號 碼_ _ _ _身份證件復印件粘貼處身份證件復印件粘貼處食品安全管理員聲明本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任食品安全管理員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務許可證的情形。 簽字：年 月 日 注：填制不下的，可另備頁面載明，并由指定代表或共同委托代理人簽字確認。經(jīng)營場所證明經(jīng)營場所經(jīng)營者產(chǎn)權(quán)人房屋

10、使用方式自 有 租 賃 無償使用 其他 房屋使用期限經(jīng)營者需提供以下材料：1.經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)為自有的提交經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)證明。（用途為非住宅）2經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)為租賃的提交經(jīng)營場所產(chǎn)權(quán)證明（用途為非住宅）及租賃協(xié)議。申請人：(簽字或蓋章)年 月 日食品經(jīng)營設備、工具清單序號設備、工具名稱12345678910食品經(jīng)營安全承諾書為加強食品安全管理，保障消費者合法權(quán)益，根據(jù)食品安全法、食品安全法實施條例和流通環(huán)節(jié)食品安全監(jiān)督管理辦法規(guī)定的食品經(jīng)營者的義務，本經(jīng)營者鄭重承諾：（一）從事食品流通經(jīng)營活動，依法取得食品流通許可，并領取營業(yè)執(zhí)照；在許可范圍內(nèi)從事相應的食品流通經(jīng)營活動，并承擔食品安全責任。（二）建立

11、健全本單位的食品安全管理制度，加強對職工食品安全知識的培訓，配備食品安全管理員。（三）保持經(jīng)營場所環(huán)境整潔、衛(wèi)生，布局合理；具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應的生產(chǎn)經(jīng)營設備或者設施；貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設備安全、無害，保持清潔，防止食品污染，并符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不將食品與有毒、有害物品一同運輸；銷售生鮮食品和熟食制品，符合食品安全所需要的溫度、空間隔離等特殊要求，防止交叉感染。（四）建立并執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度，經(jīng)營人員每年進行健康檢查，取得健康證明后方可從事食品經(jīng)營；不安排患有法律規(guī)定的有礙食品安全的疾病的人員從事接觸直接入口食品的銷售活動。（五）不經(jīng)營法律

12、規(guī)定禁止經(jīng)營的食品；所經(jīng)營的食品符合食品安全標準；發(fā)現(xiàn)經(jīng)營的食品不符合食品安全標準，立即停止經(jīng)營，通知相關生產(chǎn)經(jīng)營者和消費者，并記錄停止經(jīng)營和通知情況。（六）采購食品，查驗供貨者的許可證、營業(yè)執(zhí)照和食品合格的證明文件，保存供貨者的許可證、營業(yè)執(zhí)照復印件，并保留每次進貨的票據(jù)或清單。如符合法律規(guī)定的相關條件，還要建立食品進貨查驗記錄制度或批發(fā)記錄制度。保證食品進貨查驗記錄、批發(fā)記錄或者票據(jù)、清單的真實，保存期限不少于二年。（七）按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查庫存食品，及時清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品；按照食品標簽標示的警示標志、警示說明或者注意事項的要求，銷售預包裝食品。（八）銷售散裝

13、食品，在貯存位置、容器、外包裝上標明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)（經(jīng)營）者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容。（九）主動向消費者提供銷售憑證，對不符合食品安全標準的食品履行更換、退貨等義務。（十）主動配合工商行政管理機關依法開展監(jiān)督檢查。（十一）銷售乳制品的，遵守有關乳制品經(jīng)營的法律、法規(guī)要求。負責人簽名： 核發(fā)食品流通許可證及歸檔情況許可證號正本編號許可證副本數(shù)副本編號領許可證人簽字發(fā)許可證人簽字日期電話日期歸檔日期歸檔人歸 檔 情 況備 注sp-b 食品流通許可證變更申請書 名 稱： 許可證號： 敬 告1、申請人在簽署文件和填寫本申請書前，應當閱讀過中華人民共和國食品安全法、南京市食品流通許可證管

14、理辦法，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務。2、申請人所提交的材料，應當真實、合法、有效，符合相關法律、法規(guī)的規(guī)定，并對其提交材料的合法性、真實性、有效性負責。3、提交的申請文件、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明“與原件一致”，并由申請人或指定代表或共同委托代理人簽字（蓋章）。4、提交的申請文件、證件應當使用a4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，應當使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。南 京 市 工 商 行 政 管 理 局 制食品流通許可證變更申請事項項 目原記載事項申請變更事項名 稱負責人經(jīng)營場所許可范圍經(jīng)營方式： 1、批發(fā) 2、零售 3、批發(fā)兼零售 經(jīng)營方式： 1、批發(fā) 2、

15、零售 3、批發(fā)兼零售 經(jīng)營項目：1、預包裝食品 2、散裝食品 3、預包裝食品兼散裝食品 4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉） 5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉） 經(jīng)營項目：1、預包裝食品 2、散裝食品 3、預包裝食品兼散裝食品 4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉） 5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉） 許可期限自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日固定電話郵政編碼經(jīng)營面積平方米（m2）場所類別備案事項經(jīng)營食品類別 食品安全管理員 食品包裝貯存場所 銀行開戶信息食品包裝貯存場所銀行開戶名銀行賬號本單位（本人）承諾所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。 負責人簽字（單位蓋章）： 指定代表或共同

16、委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 填表說明：1、原核準事項全部填寫，申請變更許可（記載）事項只填需變更的欄目；2、變更“負責人”、“經(jīng)營場所”或“許可范圍”的，還應當填報相關的表式。3、 “經(jīng)營場所”應填寫市（縣）、區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村、街道名、門牌號。4、“場所類別”指“商場（超市）”、“集貿(mào)市場”“批發(fā)企業(yè)”、“食雜店”或“其他”。5、負責人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務合伙人；分支機構(gòu)的負責人；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人或其他組織的主要負責人。6、“許可范圍”應根據(jù)擬申請的食品經(jīng)營項目和經(jīng)營方式勾選；“經(jīng)營方式”只能選擇其中的一種，“經(jīng)營項目”允許

17、兼項選擇。7、“食品包裝、貯存場所”指與經(jīng)營場所不一致的本經(jīng)營者從事食品包裝、貯存的場所。8、同時辦理備案的，在“備案事項”欄內(nèi)勾選相應的項目，還應當填報相關的表式。9、銀行開戶名和賬號申請事項適用乳制品經(jīng)營變更者。負責人、食品安全管理員情況表負責人姓名_ _ _手機號碼_證件號碼 _ _ _ _食品安全管理員姓名_ _ _手 機 號 碼_證 件 號 碼_ _ _身份證件復印件粘貼處身份證件復印件粘貼處食品安全管理員姓名_ _ _手 機 號 碼_證 件 號 碼_ _ _食品安全管理員姓名_ _ _手 機 號 碼_證 件 號 碼_ _ _ _身份證件復印件粘貼處身份證件復印件粘貼處食品安全管理員

18、聲明本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任食品安全管理員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務許可證的情形。 簽字：年 月 日 注：填制不下的，可另備頁面載明，并由指定代表或共同委托代理人簽字確認。核發(fā)食品流通許可證及歸檔情況許可證號正本編號許可證副本數(shù)副本編號領許可證人簽字發(fā)許可證人簽字日期電話日期歸檔日期歸檔人歸 檔 情 況備 注sp-c 食品流通許可證注銷申請書 名 稱： 許可證號： 敬 告1、申請人在簽署文件和填寫本申請書前，應當閱讀過中華人民共和國食品安全法、南京市食品流通許可證管理辦法，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務。2、申請人所提交的材料，應當真實

19、、合法、有效，符合相關法律、法規(guī)的規(guī)定，并對其提交材料的合法性、真實性、有效性負責。3、提交的申請文件、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明“與原件一致”，并由申請人或指定代表或共同委托代理人簽字（蓋章）。4、提交的申請文件、證件應當使用a4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，應當使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。南 京 市 工 商 行 政 管 理 局 制食品流通許可證注銷申請事項名 稱經(jīng)營場所負 責 人聯(lián)系電話主體類型郵政編碼申請注銷原因本單位（本人）承諾所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。負責人簽字（單位蓋章）： 指定代表或共同委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 核

20、發(fā)通知書及歸檔情況許可證號正本編號許可證副本數(shù)副本編號領通知書人領通知書日期歸 檔 日 期歸 檔 人歸 檔 情 況備 注sp-d 食品流通許可申請撤回申請書 名 稱： 許可證號： 敬 告1、申請人在簽署文件和填寫本申請書前，應當閱讀過中華人民共和國食品安全法、南京市食品流通許可證管理辦法，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務。2、申請人所提交的材料，應當真實、合法、有效，符合相關法律、法規(guī)的規(guī)定，并對其提交材料的合法性、真實性、有效性負責。3、提交的申請文件、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明“與原件一致”，并由申請人或指定代表或共同委托代理人簽字（蓋章）。4、提交的申請文件、證

21、件應當使用a4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，應當使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。南 京 市 工 商 行 政 管 理 局 制食品流通許可申請撤回申請事項受理通知書文號撤回理由負責人簽字： 指定代表或委托代理人簽字：單位印章： 年 月 日 年 月 日核發(fā)通知書及退回材料情況領通知書及退回材料人領通知書及退回材料日期備 注sp-e 食品流通許可遷移申請書 名 稱： 許可證號： 敬 告1、申請人在簽署文件和填寫本申請書前，應當閱讀過中華人民共和國食品安全法、南京市食品流通許可證管理辦法，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務。2、申請人所提交的材料，應當真實、合法、有效，符合相關法律、法規(guī)的規(guī)定，并對其

22、提交材料的合法性、真實性、有效性負責。3、提交的申請文件、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明“與原件一致”，并由申請人或指定代表或共同委托代理人簽字（蓋章）。4、提交的申請文件、證件應當使用a4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，應當使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。南 京 市 工 商 行 政 管 理 局 制食品流通許可遷移申請申報事項名 稱負責人經(jīng)營場所許可范圍經(jīng)營方式： 1、批發(fā) 2、零售 3、批發(fā)兼零售 經(jīng)營項目：1、預包裝食品 2、散裝食品 3、預包裝食品兼散裝食品 4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉） 5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉） 遷移類型遷入 遷出遷移原因經(jīng)營場所變更跨

23、許可機關管轄區(qū)域行政區(qū)劃調(diào)整導致許可機關變化遷入或遷出機關本單位（本人）承諾所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。 負責人簽字（單位蓋章）： 指定代表或共同委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 核發(fā)通知書或食品流通許可證及歸檔情況許可證號正本編號許可證副本數(shù)副本編號領通知書或許可證人簽字發(fā)通知書或許可證人簽字日期電話日期歸檔日期歸檔人歸 檔 情 況備 注sp-f 食品流通許可證補換證申請書 名 稱： 許可證號： 敬 告1、申請人在簽署文件和填寫本申請書前，應當閱讀過中華人民共和國食品安全法、南京市食品流通許可證管理辦法，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務。2、申請人所提交的材料，應當真實

24、、合法、有效，符合相關法律、法規(guī)的規(guī)定，并對其提交材料的合法性、真實性、有效性負責。3、提交的申請文件、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明“與原件一致”，并由申請人或指定代表或共同委托代理人簽字（蓋章）。4、提交的申請文件、證件應當使用a4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，應當使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。南 京 市 工 商 行 政 管 理 局 制食品流通許可證補換證申請事項補換證原因負責人簽字： 指定代表或委托代理人簽字：單位印章： 年 月 日 年 月 日正 本遺失（交回）編號補換編號副 本報 刊 掛 失記 錄（將報樣剪貼，并注明報刊名、日期、版面）核發(fā)食品流通許可證及歸

25、檔情況許可證號正本編號許可證副本數(shù)副本編號領許可證人簽字發(fā)許可證人簽字日期電話日期歸檔日期歸檔人歸 檔 情 況備 注sp-g食品流通許可證備案事項申請表名 稱許可證號備 案 事 項（在選項前打“”）食品包裝、貯存場所備案食品包裝貯存場所食品安全管理員備案經(jīng)營食品類別備案銀行開戶信息備案銀行開戶名賬號本單位（本人）承諾所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。負責人簽字（單位蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日填表說明：在“備案事項”欄內(nèi)勾選相應的項目，除“食品包裝貯存場所備案”和“銀行開戶信息備案”外，還應當填報相關的表式。核發(fā)通知書及歸檔情況領通知書人歸檔情況歸檔日期發(fā)

26、通知書人歸檔人發(fā)通知書日期備 注sp-1指定代表或者共同委托代理人的證明茲委托 前來辦理 （名稱）的食品流通許可 新設 變更 延續(xù) 注銷 遷移 備案 撤回申請 補換證 等事項（劃掉未涉及事項）。委托有效期限自 年 月 日至 年 月 日委托權(quán)限如下（在所選唯一項目前的括號內(nèi)打“”，選擇兩項及以上或涂改的，本委托書無效）：（ ）1、不同意修改任何內(nèi)容；（ ）2、同意修改錯別字、遺漏或誤加的文字；（ ）3、其他權(quán)限_。指定代表或委托代理人聯(lián)系電話固定電話：移動電話：被委托人身份證明復印件粘貼處 申請人蓋章或簽字： 年月日 注：1、新設食品流通企業(yè)申請食品流通許可，該企業(yè)的投資人為申請人；已經(jīng)具有主體

27、資格的企業(yè)申請食品流通許可，該企業(yè)為申請人；企業(yè)分支機構(gòu)申請食品流通許可，設立該分支機構(gòu)的企業(yè)為申請人；個體工商戶申請食品流通許可，業(yè)主為許可申請人。2、變更、延續(xù)、注銷、遷移、備案、撤回申請、補換證時，申請人是指食品流通經(jīng)營單位，法人或其他經(jīng)濟組織的由其蓋章，個體工商戶由許可證登記的負責人本人簽字。負責人、食品安全管理員情況表名稱： （蓋章）負責人姓名_ _ _手機號碼_證件號碼 _ _ _ _ _食品安全管理員姓名_ _ _手 機 號 碼_證 件 號 碼_ _ _ _身份證件復印件粘貼處身份證件復印件粘貼處食品安全管理員姓名_ _ _手 機 號 碼_證 件 號 碼_ _ _ _食品安全管理

28、員姓名_ _ _手 機 號 碼_證 件 號 碼_ _ _ _身份證件復印件粘貼處身份證件復印件粘貼處食品安全管理員聲明本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任食品安全管理員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務許可證的情形。 簽字：年 月 日指定代表或共同委托代理人簽字：年 月 日sp-3經(jīng) 營 食 品 類 別 表名稱： （蓋章）選擇食品類別具 體 名 稱米面制品饅頭、包子、餃子、餛飩、湯圓、粉條、年糕、粽子、煎餅果子、鍋貼、糍飯、油條、燒餅、精制米、精制面粉、其他米面制品食用油及制品是指食用動物油、植物油及轉(zhuǎn)基因食用油。具體有：植物油、花生油、玉米胚芽油、菜籽油、

29、葵花籽油、橄欖油、芝麻油、棕櫚油、調(diào)和油、棉籽油、大豆油、油棉籽油、其他植物油、動物油脂、氫化油、人造奶油等水油狀脂肪乳化制品等、其他食用油， 果蔬制品干果、葡萄干、桂圓、柿餅、其他干果、堅果、瓜子、花生、榛子、松子、開心果、杏仁、栗子、其他堅果肉制品是指經(jīng)過加工可直接食用的肉制品，包括動物內(nèi)臟制品。具體有：肉制熟食制品、烤肉、醬肉、臘肉、肉干、肉松制品、火腿腸（包括：雞肉腸、魚肉腸等）、臘腸、熏腸、肉脯、其他肉制熟食制品、肉灌腸、紅腸、香腸、香肚、禽類熟食制品、烤鴨、烤雞、烤鵝、其他禽類熟食制品蛋制品蛋類制品、皮蛋、五香蛋、其他蛋類制品、干蛋品、蛋粉、蛋白片、其他蛋制品水產(chǎn)制品干制水產(chǎn)品、干

30、海參、烤魚片、魷魚絲、紫菜、干貝、干海帶、其他干制水產(chǎn)品、魚灌腸、魚丸、蝦片等預制水產(chǎn)品、熟制水產(chǎn)品、其他水產(chǎn)制品烘焙食品面包、餅干、月餅、糕點、膨化食品、蛋糕、裱花蛋糕、其他烘焙制品豆制品發(fā)酵性豆制品、腐乳、豆豉、其他發(fā)酵性豆制品、非發(fā)酵性豆制品、豆汁、豆奶粉、鹵干、油炸豆制品、內(nèi)酯豆腐、其他非發(fā)酵性豆制品、其他豆制品選擇食品類別具 體 名 稱糖果蜜餞水果糖、奶糖、泡泡糖、果凍、巧克力、果脯、蜂蜜、布丁、蜜餞、可可制品、膠姆糖、口香糖、涼果、果丹、果糕、甘草制品、其他糖果蜜餞，不包括：烹調(diào)佐料中的白糖、紅糖、冰糖冷凍食品(飲品)冰棍、冰磚、冰淇淋、食用冰、雪糕、風味冰(刨冰、冰霜等)、其他冷

31、凍食品方便食品方便面、八寶粥、方便米飯、速食藕粉、速食麥片、速凍米面制品、速凍餃子、速凍包子、速凍餛飩、速凍饅頭、速凍湯元、速凍點心、速凍面食、其他速凍米面制品、其他方便食品罐頭食品水果罐頭、肉類罐頭、魚類罐頭、蔬菜罐頭、其他罐頭制品(包括各種鐵制、鋁制、玻璃、軟罐頭等)烹調(diào)佐料醬油、醋、鹽、黃醬、味精、雞精、白糖、紅糖、冰糖、料酒、五香粉、沙司、淀粉、芥末、火鍋調(diào)料、醬及醬制品、復合調(diào)味料、香辛調(diào)味品、其他烹調(diào)佐料腌制品是指預包裝的醬菜、發(fā)酵型或非發(fā)酵型腌菜、漬菜、朝鮮菜。具體有：咸菜、泡菜、醬菜、其他腌制食品飲料果菜汁、果醬、果味、碳酸、含乳、植物蛋白飲料、茶、礦泉水、蒸餾水、超濾水、汽水、發(fā)酵型飲料、固體飲料、咖啡、其他飲料酒類配制酒、汽酒、黃酒、白酒、葡萄酒、果露酒、啤酒、食用酒精等蒸餾、配制、發(fā)酵酒、其他酒茶葉紅、綠、花、緊壓茶、烏龍茶、袋泡茶(包含紅、綠、花茶等)、其他茶葉嬰幼兒食品（不含乳制品）嬰幼兒配方食品、嬰幼兒輔助食品、其他嬰幼兒食品其他食品酵母、酒藥、花粉填表說明：根據(jù)本單位擬申請經(jīng)營食品的情況，選定食品類別，在“選擇”一欄中打“”或填“是”，可以選擇多個食品類別。指定代表或共同委托代理人簽名：