兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件

1、兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件兒童急性細(xì)菌感染性腹瀉兒童急性細(xì)菌感染性腹瀉兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件急性感染性腹瀉病急性感染性腹瀉病發(fā)病率高發(fā)病率高我國全人口我國全人口5歲以下兒童歲以下兒童 發(fā)病率（次/人 年）0.170.702.503.38全球每年約全球每年約150萬萬5歲以下的兒童死于腹瀉病，主要見于亞洲、非洲和拉丁美洲歲以下的兒童死于腹瀉病，主要見于亞洲、非洲和拉丁美洲中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南，中華兒科雜志.2016.54(7):483-488兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件急性感染性腹瀉病急性感染性腹瀉病危害大危害大急性腹瀉病水電解質(zhì)紊亂感染中毒癥狀死亡腹瀉遷移不愈營養(yǎng)不良生長發(fā)育遲緩兒童細(xì)菌

2、感染性腹瀉課件文本 輪狀病毒、諾如病毒最為常見病毒病毒大腸埃希菌屬、彎曲菌屬沙門菌屬、志賀菌屬常見細(xì)菌細(xì)菌【病原學(xué)】【病原學(xué)】常見常見兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件【發(fā)病季節(jié)發(fā)病季節(jié)】 我國小兒感染性腹瀉病每年有2個發(fā)病季節(jié)高峰1、 6、7、8月，主要病原為致瀉性大腸埃希菌和痢疾桿菌2、10、11、12月，主要病原為輪狀病毒中華兒科雜志.2016.54(7):483-488兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件致瀉大腸埃希菌腸炎 大腸埃希菌大部分是人與動物的腸道的正常共生菌群，但也發(fā)現(xiàn)部分血清型可致人類腹瀉病，對這類細(xì)菌稱為致瀉大腸埃希菌，是5歲以下嬰幼兒常見的疾病。目前已知的致瀉大腸埃希菌包括產(chǎn)毒素大腸埃希菌、致病

3、性大腸埃希菌、侵襲性大腸埃希菌、吸附性大腸埃希菌及出血性大腸埃希菌。 【臨床表現(xiàn)】 發(fā)病年齡 主要表現(xiàn)產(chǎn)毒素大腸埃希菌（ETEC）腸炎3歲以下嬰幼兒急性起病、發(fā)熱、嘔吐、頻繁多次水樣便，多伴有脫水酸中毒。致病性大腸埃希菌（EPEC）腸炎3歲以下嬰幼兒急性起病，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉侵襲性大腸埃希菌（EIEC）腸炎成人和兒童易感急性起病，發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重，黏液、膿血便黏附性大腸埃希菌（EAEC）腸炎不分年齡，人群普遍易感腹瀉水樣便、低熱或不發(fā)熱、腹脹、腹部絞痛、惡心、嘔吐、排便有緊迫感，里急后重出血性大腸埃希菌（EHEC）腸炎EHEC O157：H7 15歲以下兒童常見特發(fā)性、痙攣性腹痛；血

4、性糞便；低熱或不發(fā)熱；嚴(yán)重者可致溶血尿毒綜合征、血栓性血小板減少性紫癜等并發(fā)癥1.方鶴松.小兒腹瀉病學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社,2009,P327-3482. 李蘭娟，任紅主編.傳染病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.2013,P169 【診斷】流行病學(xué)史+臨床癥狀特點+實驗室檢查即可確診。兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件 【產(chǎn)毒素大腸埃希菌腸炎診斷依據(jù)】診斷依據(jù)臨床癥狀水樣便；好發(fā)于夏季6、7、8月大便常規(guī)化驗沒有白細(xì)胞和紅細(xì)胞確診依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+腸毒素試驗，也可做PCR檢測 【致病性大腸埃希菌腸炎診斷依據(jù)】診斷依據(jù)臨床癥狀夏季多見，頻繁水樣便、常伴脫水酸中毒流行病學(xué)社會上的流行疫情糞便檢查外觀黃色稀水樣，鏡檢沒有

5、白細(xì)胞或少量白細(xì)胞（小于5個）確診依據(jù)糞便培養(yǎng)+血清分型1.方鶴松.腹瀉病學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社,2009,P327-340 【侵襲性大腸埃希菌腸炎診斷依據(jù)】診斷依據(jù)臨床癥狀急性起病、腹痛、腹瀉、黏液膿血便流行病學(xué)有不潔飲食史確診依據(jù)糞便培養(yǎng)+血清分型+侵襲試驗，或PCR檢測兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件 【黏附性大腸埃希菌腸炎診斷依據(jù)】診斷依據(jù)臨床癥狀腹瀉、嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸道癥狀Hep-2黏附測定檢測EAEC的金指標(biāo)確診依據(jù)需依據(jù)糞便培養(yǎng)作血清學(xué)分型DNA探針測定PCR測定 【出血性大腸埃希菌腸炎診斷依據(jù)】診斷依據(jù)臨床癥狀腹痛、腹瀉（先水樣便后血性糞便），低熱或不發(fā)熱流行病學(xué)社會流行疫情糞便檢

6、查多數(shù)陰性，鏡檢少數(shù)可見白細(xì)胞10個/HP，可見紅細(xì)胞血常規(guī)檢測白細(xì)胞計數(shù)升高病原學(xué)檢測PCR測定鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸炎提示有EHEC腸炎1.方鶴松.腹瀉病學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社,2009,P340-348兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件細(xì)菌性痢疾 細(xì)菌性痢疾（簡稱菌痢）是由志賀菌屬引起的急性腸道傳染病。各年齡組小兒均易感，多見于3歲以上兒童1?！玖餍胁W(xué)】 1994-2003 年的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示菌痢的報告發(fā)病數(shù)從87.83 萬例降至49.05 萬例，全國發(fā)病率從75.2/10 萬降至39.4/10 萬，總體看有逐年下降的趨勢。其中，兒童和農(nóng)民發(fā)病人數(shù)較多， 0-10 歲兒童占總發(fā)病數(shù)的40%以

7、上2。2009年菌痢全國發(fā)病率為20.28/10萬。其中， 04歲人群的發(fā)病率為108.90/10萬3?！静≡瓕W(xué)】志賀菌屬4u B群福氏志賀菌（57.21%）u D群宋氏志賀菌（42.42%） u A群痢疾志賀菌（0.25%）u C群鮑氏志賀菌（0.12%）【臨床表現(xiàn)1】u 發(fā)熱u 腹痛u 腹瀉u 黏液u 膿血便1.方鶴松.小兒腹瀉病學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社,2009,P3482.全國細(xì)菌性痢疾監(jiān)測方案 3.隋吉林,等.疾病監(jiān)測. 2010,25(12):947-950 4.鐘豪杰,等.中華流行病學(xué)雜志.2010,31(3):304-307 兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件【診斷標(biāo)準(zhǔn)】診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)史

8、患者有不潔飲食及與菌痢患者接觸史 臨床表現(xiàn)癥狀及體征典型病例：起病急，發(fā)熱，體溫為低熱或高熱，腹瀉、大便為每日510次，多者1030次，糞便帶黏液及膿血。有惡心、嘔吐，陣發(fā)性腹痛。腹部有輕壓痛。便后有里急后重下墜感。不典型病例：不發(fā)熱或只有微熱，無中毒癥狀，輕度腹瀉、稀便、糞便內(nèi)只有黏液無膿血。只有糞便培養(yǎng)陽性能確診3。中毒性菌?。阂?7歲兒童多見，起病急驟，突起畏寒、高熱，病勢兇險，全身中毒癥狀兇險，可有嗜睡、昏迷及抽搐，迅速發(fā)生循環(huán)和呼吸衰竭。開始時無腹痛、腹瀉癥狀1。實驗室檢查糞便常規(guī)檢查白細(xì)胞或膿細(xì)胞15/HPF（400倍），可見紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞病原學(xué)檢查糞便培養(yǎng)志賀菌陽性病例分類臨床

9、表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查疑似病例腹瀉，有膿血便或黏液便或水樣便或稀便，伴有里急后重癥狀，尚未確定其他原因引起的腹瀉者。臨床診斷病例同時具備流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，且糞便常規(guī)檢查中白細(xì)胞或膿細(xì)胞15/HPF（400倍），可見紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞，并排除其他原因引起的腹瀉。確診病例臨床診斷病例，且糞便培養(yǎng)志賀菌陽性1.李蘭娟，任紅主編.傳染病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.2013,P180 2.2008年細(xì)菌性和阿米巴樣痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)/中華人民共和國衛(wèi)生部公布3.方鶴松.小兒腹瀉病學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社,2009,P348 【診斷】根據(jù)流行病學(xué)史、癥狀體征及實驗室檢查進(jìn)行綜合診斷，確診依賴于實驗室的檢查1診斷及病例分

10、類標(biāo)準(zhǔn)兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件非傷寒沙門菌感染 沙門菌感染是指傷寒、副傷寒甲、乙、丙以外的沙門菌感染，亦稱非傷寒沙門菌感染。多侵犯2歲以內(nèi)多病體弱的嬰兒，尤其是新生兒1。 【臨床表現(xiàn)】臨床分型致病菌臨床表現(xiàn)急性胃腸炎型（食物中毒） 腸炎沙門菌和鼠傷寒沙門菌嘔吐、腹瀉，年長兒訴腹痛、高熱。腹瀉多表現(xiàn)頑固、難治。每日大便615次。敗血癥型（傷寒型）精神萎靡、嗜睡、驚厥、昏迷，充血性皮疹多見 【診斷】癥狀特點+實驗室檢查即可診斷。1.方鶴松.小兒腹瀉病學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社,2009,P389-399 【診斷依據(jù)】診斷依據(jù)癥狀特點食物中毒型：有不潔飲食史，以吐瀉為主，多為水樣便胃腸炎型以大便多樣化為特

11、點，腹瀉頑固不易控制。末梢血化驗白細(xì)胞總數(shù)增高大便常規(guī)化驗白細(xì)胞增多，可見少量紅細(xì)胞糞便和血培養(yǎng)陽性是最準(zhǔn)確的確診依據(jù)。兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件【治療方法治療方法】補液補液治療治療藥物藥物治療治療補鋅補鋅治療治療飲食飲食治療治療時機(jī)時機(jī)劑量劑量療程療程飲食飲食調(diào)整調(diào)整口服補液口服補液靜脈補液靜脈補液鼻飼管補鼻飼管補液液抗生素抗生素抗病毒藥物抗病毒藥物非特異藥物非特異藥物 益生菌益生菌 蒙脫石蒙脫石 消旋卡多曲消旋卡多曲中藥中藥兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件根據(jù)家長和看護(hù)者對患兒大便性狀改變和住訴為大便次數(shù)比平時增多診斷為腹瀉評估病情，是否需住院治療（參照住院指征）評估有無脫水輕度或無脫水重度脫水補液、補

12、鋅及營養(yǎng)管理癥狀好轉(zhuǎn)停止治療是門診/住院治療補液、補鋅及營養(yǎng)管理判斷細(xì)菌性腹瀉vs病毒性腹瀉（參照區(qū)分指征）病毒性腹瀉細(xì)菌性腹瀉行糞便標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)確定病原菌【診療流程】霍亂弧菌 *：具有旅行經(jīng)歷的確診或疑似患兒推薦使用阿奇霉素（10mg/kg/d，持續(xù)3天，或者單劑量20mg/kg） a志賀氏菌：證明或疑似志賀氏菌的患兒推薦口服阿奇霉素（第1天阿奇霉素12mg/Kg;25天6mg/Kg);頭孢曲松鈉(50mg/kg, im或iv，2-5天） a艱難梭菌：中重度患兒推薦使用甲硝唑(30mg/kg/d,10天） a癥狀惡化非傷寒沙門菌 ：高風(fēng)險的患兒推薦使用頭孢曲松（50-100mg/kg/d）

13、a彎曲桿菌 *：空腸彎曲菌胃腸炎患兒推薦使用阿奇霉素(10mg/kg/d，持續(xù)3天，或者單劑量30mg/kg) a用藥后48h進(jìn)行評估，3天后進(jìn)行隨訪*由彎曲菌引起的小腸結(jié)腸炎為空腸彎曲菌腸炎，以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、稀水便、膿血便為主要表現(xiàn)。*由O1和O139霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病為霍亂，典型臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、嘔吐以及由此引起的脫水、電解質(zhì)紊亂、低血容量性休克。a 使用人群為臨床診斷為急性胃腸炎(可能由感染引起的腹瀉和/或嘔吐)的5歲或5歲以下歐洲兒童，排除患有慢性疾病或免疫缺陷性疾病等危險疾病因素的患兒。1. 中華兒科雜志.2009;47(8):634-6 2. 方鶴松.小兒腹瀉病學(xué).

14、北京人民衛(wèi)生出版社,2009,P366,P4093. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Jul;59(1):132-52 區(qū)分指征：一般情況下，臨床表現(xiàn)也無法區(qū)分。但高燒40、便血、腹痛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可提示是細(xì)菌性腹瀉；嘔吐和呼吸癥狀則提示為病毒性腹瀉。不推薦C反應(yīng)蛋白和原降鈣素作為細(xì)菌性腹瀉的常規(guī)鑒定方法。產(chǎn)腸毒素大腸桿菌a：阿奇霉素(10mg/kg/d，持續(xù)3天) a產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌：不推薦抗生素治療a兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件【門診/住院治療標(biāo)準(zhǔn)】滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一者，建議門診/住院治療。1. 腹瀉患者家庭治療未好轉(zhuǎn)。2. 腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量

15、大。3. 不能正常飲食。4. 頻繁嘔吐、無法口服給藥者。5. 發(fā)熱（38C，336個月幼兒體溫39C）。6. 明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、黏膜干燥或尿量減少等神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡。7. 糞便帶血。8. 年齡40C5.最初24 h內(nèi)大便5次。D級循證證據(jù)1.全身不適，嚴(yán)重或持續(xù)腹瀉2.病史提示食物中毒的可能3.近期有海外旅游史1中華兒科雜志.2009;47(8):634-6 2實用兒科臨床雜志.2010;25(7):533-6 3汪復(fù).實用抗感染治療學(xué)（第2版）,2012年4月,p700-1【療程】1. 志賀菌：抗生素治療藥物療程57天。2. 霍亂弧菌：抗生素治療藥物療程

16、均為3天3. 非傷寒沙門菌：抗生素治療藥物療程一般為7天兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件LOREM IPSUM DOLOR 中國兒童急性感染性腹瀉臨床實踐指南抗生素推薦意見病原菌抗生素適應(yīng)癥推薦藥物大腸埃希菌產(chǎn)毒性、侵襲性、致病性表現(xiàn)為黏液膿便時三代頭孢（C）亞胺培南（A）（ESBLs）阿米卡星（C）磷霉素（D）產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌（出血性）不推薦使用抗生素，高熱和中毒癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用空腸彎曲菌病情重、高熱、血性便、病程延長1周以上，在發(fā)病3天內(nèi)用藥最有效（A）阿奇霉素紅霉素鼠傷寒沙門氏菌推薦使用抗生素（B）三代頭孢亞胺培南（ESBLs）艱難梭菌停用原有抗生素，仍有嚴(yán)重腹瀉者甲硝唑（C）萬古霉素（D）中華

17、兒科雜志.2016.54(7):483-488兒童細(xì)菌感染性腹瀉課件國外兒童指南推薦2014年ESPGHAN/ESPID兒童急性胃腸炎管理指南a病原體抗生素治療的適應(yīng)癥首選藥物備選藥物志賀菌證明或疑似志賀菌病口服：阿奇霉素（第1天阿奇霉素12mg/Kg;25天6mg/Kg);頭孢曲松鈉(50mg/kg, im或iv，2-5天頭孢克肟（8mg/kg/d);對于敏感菌株,TMP/SMX(TMP：8mg/kg/d)或氨芐西林(100mg/kg/d)或萘啶酮酸(55mg/kg/d)沙門氏菌(非傷寒類)高風(fēng)險患兒應(yīng)用抗生素治療，以減少菌血癥和腸外感染風(fēng)險頭孢曲松鈉(50-100mg/kg/d)阿奇霉素(

18、10mg/kg/d);對于敏感菌株:TMP/SMX(TMP：8mg/kg/d )彎曲桿菌建議用抗生素治療痢疾癥狀的空腸彎曲菌胃腸炎，在發(fā)病3天內(nèi)用藥最有效阿奇霉素(10mg/kg/d，持續(xù)3天，或者單劑量30mg/kg)若敏感：多西環(huán)素(8歲) 產(chǎn)腸毒素大腸桿菌推薦抗生素治療，主要是旅行者腹瀉阿奇霉素(10mg/kg/d，持續(xù)3天)頭孢克肟（8mg/kg/d，5天）;TMP/SMX（TMP：8mg/kg/d )；利福昔明(12歲,600mg/d,3d）產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌不推薦使用抗生素-霍亂弧菌具有旅行經(jīng)歷的確診或疑似病例推薦使用抗生素治療阿奇霉素（10mg/kg/d，持續(xù)3天，或者單劑量20mg/kg）多西環(huán)素(8歲)或環(huán)丙沙星(17歲)，或TMP/SMX(易感人群)艱難梭菌中、重度病例推薦抗生素治療甲硝唑(30mg/kg/d,10天)TMP/SMX：甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲基異惡唑a 使用人