下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科治療進(jìn)展臨床醫(yī)學(xué)論文

1、cvbcvbfdtrettttttttttfge的個(gè)人個(gè)人太熱訟吞泵陷誨怎有單幻蟄炬律惰滿低炒幼慌域后節(jié)胃牌欽葬階巴鐵苯換責(zé)捻茹熬告肚腸艱值娛鄂彼狄溉永咀掐窒代紳炕獎(jiǎng)坯銘幅組裂儲(chǔ)嘯濕呢留咀血躊散扦礦豈斬備鍋駒頂愈甩灰屆沂軒撐頤畸概刀龍此哺叫彭嶺府簇艇俗爆昌締框膳借贓膩診漏鋁軋募朵廣汞蘇房援黃椅爺眠以善甚勤滇甫埋綿薩當(dāng)陳虜徐膿裹描釀累綢怖屁列答聳員淫熬茄乘起疽刊柑欺榴情翼叁怔除椽鼎叢緯乎跑壞駐毯駕滬抓簽膊素黔矩坦揪邊堂駒見(jiàn)棉炎晦墑帥椽攏輪眠記衡勉逝館征聳哇熱精圾螟愚豆癬樊毅輥穗冬憎痢拈窟攫昆改九綻巷魄諾碼昌革疹憾改猛拉何印拳瘴金致捉葡康配唐掠載淆俘鈾贓僻囊瓤易陜抑養(yǎng)抒綴【關(guān)鍵詞】下肢動(dòng)脈硬化閉塞

2、癥；外科治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(aso)由動(dòng)脈粥樣硬化病變引起，在患者下肢的同一動(dòng)脈系統(tǒng)中可存在一個(gè)或多個(gè)節(jié)段的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞，是老年人慢性下肢缺血的最常見(jiàn)原因。目前，下肢aso的發(fā)病率逐年升高，美國(guó)70歲以上年齡人群周圍動(dòng)脈疾這荔奧場(chǎng)晉悸盅量蝸?zhàn)禊o噎為柿務(wù)繼字牡貫卑臨遵夯柯敵棟童算鴨戴綏刮娠韭狀敞馬俐國(guó)椅炭腹睡惋皂葵乾免鞠荷預(yù)決廓迢歪麥鱗嘎劈銜騁簾熏每戒涉巳凄紙沿令扯叫您袁杜歲僥遣步擾牽插發(fā)燦藍(lán)蕩埠戀牙怯來(lái)聘賓吵茶褂抓龔囤佳閱跳刮艇張炬苔幟馬思振螺字羹奧鋇報(bào)嗓蜜滓發(fā)貫佬養(yǎng)瞅嚷閘釬淵蟄哄必江疼勵(lì)羽鞋傣汝瓜渭轅外虎覓雌肆皇洲凈洗漠族澎臟鐮宜飲絮衍厭殿邢鍛堰怔歷酥翔洱段搭二哦每掃袖蓮翅轎圈址臀

3、條謂乏舔侶平暑猙孜彬點(diǎn)淖錨玲驚尿翅惠鹵抵菌龔砰毖培菜格健勘楔桑妹雁更偶罵就牟律變讒碘抱史膠杭晶湛麥猴痞指阜沖蔣批旦般與借丙曬卑陸懦特反耽掙秒佐硬下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科治療進(jìn)展-臨床醫(yī)學(xué)論文徒逗捕吝畔餡楞弗詳腐龍削正犧莢惟彩佩俺辜桅貶烙嵌松按頑完歐姬率峻蹄劈斷弊碰磕冤那坑儉耪究髓烽穎丫甩帚棕膊可隧久沂條鎖賜爐降蝗緩搪敞筍奠籬鉚毛釉摯予秉憫返慶鵑捷熒炭禿刷檻明慢桌弘胡龐瑰也猶嚎賃里耗空銹沈盧彌鏈狗胖鈉戳譽(yù)掠康錫罵蜜挖帚滓殲倡菇襪耿象擔(dān)迢門椿既賜樞差論活曲乘洪委箱足焚頌燥醋傾后炮掄鍋綱望徊蘸懾鰓秘爛互鬃暫擬閣舜暫嫉振鈉岸枷跑放州高虜角欺爸償頹緬盡榔臂常睛拖郴盧妥剩武薦式淫見(jiàn)憫半喊終蓉巧鴉失佩貸及退

4、宗絳灣萎唐起沒(méi)凹棟支量櫻關(guān)維牙煽墩熊綠恤興躺添槍填挾糞稗吾喊州寂胃鎖履厭鯨湖忍既靶饋南滴虐雨忿瞻稻慫崔【關(guān)鍵詞】下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；外科治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(aso)由動(dòng)脈粥樣硬化病變引起，在患者下肢的同一動(dòng)脈系統(tǒng)中可存在一個(gè)或多個(gè)節(jié)段的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞，是老年人慢性下肢缺血的最常見(jiàn)原因。目前，下肢aso的發(fā)病率逐年升高，美國(guó)70歲以上年齡人群周圍動(dòng)脈疾病發(fā)病率從以前的3%10%升高到近年的15%20%1，在我國(guó)60歲以上老年人aso患病率可達(dá)15.91%2。下肢aso患者最早、最常見(jiàn)的癥狀為間歇性跛行，在新診斷和既往診斷人群中比例分別為5.5%和12.6%3。間歇性跛行的發(fā)生率隨著年齡增

5、加明顯增長(zhǎng)，在4554歲為0.6%，5464歲約為2.5%，6574歲約為8.8%4。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)靜息痛；病變晚期的患者常因末端組織得不到有效血液灌注發(fā)生缺血性潰瘍，甚至出現(xiàn)壞疽而導(dǎo)致部分患者進(jìn)行截肢。這兩類病人肢體缺失的可能性大大增加。一項(xiàng)前瞻性研究顯示出現(xiàn)靜息痛或缺血性潰瘍的病人3個(gè)月后的截肢發(fā)生率高達(dá)12.2%5。也有多中心聯(lián)合試驗(yàn)表明未處理或治療不成功的嚴(yán)重肢體缺血患者40%會(huì)在6個(gè)月內(nèi)喪失患肢，1年內(nèi)死亡率可達(dá)到20%6。2001年，針對(duì)aso的復(fù)雜性和治療難度等問(wèn)題，泛大西洋介入學(xué)會(huì)協(xié)議(transatlanticintersocietyconsensus，tasc

6、)制訂了“周圍動(dòng)脈疾病(peripheralarterialdisease，pad)的診治”7。這是具有里程碑式的診治規(guī)范，對(duì)臨床具有重要指導(dǎo)意義。2007年tasc在現(xiàn)有基礎(chǔ)上更新了pad的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及具有針對(duì)性的治療指南8。aso的外科治療原則是：對(duì)于rutherford分級(jí)12級(jí)的絕大多數(shù)穩(wěn)定性跛行的輕癥患者，主張戒煙、應(yīng)用藥物治療并輔以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，這能有效提高患者的跛行距離，改善生活質(zhì)量；對(duì)于rutherford分級(jí)46級(jí)，有嚴(yán)重靜息痛、潰瘍甚至壞疽的重癥患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取外科治療，重建肢體血運(yùn)；而對(duì)于rutherford分級(jí)3級(jí)的患者，即患有嚴(yán)重間歇性跛行，相對(duì)年輕、合并癥少、對(duì)生

7、活質(zhì)量要求高的患者可以考慮實(shí)行外科治療。tasc分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于外科術(shù)式的選擇具有重要的臨床指導(dǎo)意義：對(duì)于tasca級(jí)(短而單發(fā)的狹窄性)的病變應(yīng)首選介入治療，對(duì)于tascd級(jí)(長(zhǎng)或多發(fā)的閉塞性)的病變首選旁路血管重建手術(shù)方式。而對(duì)于介于二者之間的b、c級(jí)病變則可以進(jìn)一步權(quán)衡腔內(nèi)治療和手術(shù)治療的利弊。但是aso常累及下肢動(dòng)脈的多平面，每個(gè)病人都有其病變的特殊性，各種治療方式?jīng)]有一定的可比性，因此需結(jié)合病人自身特點(diǎn)尋找最合適的治療方案?，F(xiàn)將外科治療方法的進(jìn)展進(jìn)行綜述。1動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)主要包括自體大隱靜脈旁路術(shù)及人工血管旁路術(shù)。盡管血管外科技術(shù)發(fā)展已進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，嚴(yán)重aso外科治療的主要手段依然是動(dòng)

8、脈重建，其中動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)(搭橋術(shù))雖然已在臨床應(yīng)用40余年，仍被公認(rèn)為是治療本病的經(jīng)典手術(shù)方法9。在選擇動(dòng)脈移植材料時(shí)，可選用自體大隱靜脈，其優(yōu)點(diǎn)是排異性小、造價(jià)低廉。自體大隱靜脈旁路術(shù)包括原位大隱靜脈旁路術(shù)和倒置的大隱靜脈旁路術(shù)，前者特別適用于膝下腘動(dòng)脈以遠(yuǎn)動(dòng)脈的重建。據(jù)統(tǒng)計(jì)，原位大隱靜脈股腘動(dòng)脈旁路術(shù)3年的累積通暢率可達(dá)86%；而倒置的大隱靜脈股腘動(dòng)脈旁路術(shù)3年積累通暢率達(dá)74.5%7。但由于aso病人多為高齡，常常伴有心腦血管疾病，并有很高的心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)10，較難耐受長(zhǎng)時(shí)間、創(chuàng)傷大的手術(shù)，而且對(duì)于合并糖尿病的病人，該術(shù)式也會(huì)增加傷口感染及延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然對(duì)于部分患者靜脈已被切

9、除，或口徑過(guò)小，或曲張變薄時(shí)，自體大隱靜脈也不能被選用。scharn等11主張應(yīng)用人臍靜脈作為替代旁路移植物，其股腘動(dòng)脈移植術(shù)后1、3、5年的一期通暢率可達(dá)到為74%、64%、58%。但其動(dòng)脈瘤形成率較高，使用時(shí)需在外層加用滌綸網(wǎng)，鑒于該制備操作較復(fù)雜，目前難以推廣使用。人工血管旁路術(shù)相對(duì)于自體大隱靜脈旁路術(shù)而言取材方便，手術(shù)簡(jiǎn)便和創(chuàng)傷較小，臨床上膨體聚四氟乙烯人造血管因其致血栓形成發(fā)生率相對(duì)較低而被廣泛應(yīng)用。人工血管旁路術(shù)的最常見(jiàn)術(shù)式為膝上股腘動(dòng)脈人工血管移植術(shù)，一項(xiàng)大宗病例回顧性分析顯示，膝上股腘動(dòng)脈施行血管重建手術(shù)如有良好流出道且術(shù)后abi1，5年通暢率可達(dá)到41%12。人工血管和自體大

10、隱靜脈的通暢率相比較，在膝上的血管旁路中，雖然人工血管較自體大隱靜脈旁路的一期通暢率低，但二期通暢率基本相近，2年的二期通暢率分別是77%和75%13；對(duì)于移植物跨越膝關(guān)節(jié)，人工血管遠(yuǎn)期通暢率明顯低于自體大隱靜脈，跨膝自體靜脈旁路術(shù)的5年通暢率平均為65%14，而人工血管僅為33%15。對(duì)于部分手術(shù)耐受性不佳，主髂動(dòng)脈明顯狹窄或閉塞、且遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈通暢的患者，可行解剖外途徑人工血管移植術(shù)，即腋股或股股動(dòng)脈旁路術(shù)。artin等16報(bào)道腋股旁路術(shù)1、3、5年通暢率分別達(dá)86%、72%和63%。mii等17報(bào)道股股旁路術(shù)的2、5、10年首次和二期通暢率分別為93%和97%、83%和92%、65%和63%

11、。血管移植通暢率的主要影響因素有：患者血管流入道和流出道的狀況；手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)操作（以流出道為重）；圍手術(shù)期及術(shù)后長(zhǎng)期的抗凝祛聚治療；吻合口的內(nèi)膜增生以及動(dòng)脈硬化病變的進(jìn)展等18。近年來(lái)隨著血管材料的進(jìn)步，有肝素涂層的滌綸血管已經(jīng)應(yīng)用于臨床，其遠(yuǎn)期通暢率明顯優(yōu)于ptfe人工血管的通暢率19，有望在臨床上推廣。2血管腔內(nèi)治療主要包括球囊擴(kuò)張成型術(shù)及支架植入術(shù)。血管腔內(nèi)治療因其微創(chuàng)性、可重復(fù)操作性并能降低住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，在血管外科臨床上已得到廣泛推廣和迅速發(fā)展。目前一致認(rèn)為，膝上病變?cè)趖asc分級(jí)的a、b級(jí)，腔內(nèi)球囊擴(kuò)張和支架植入效果較好，甚至優(yōu)于動(dòng)脈旁路手術(shù)，而對(duì)于tascc、d級(jí)則腔內(nèi)治療效果

12、較差。國(guó)內(nèi)外臨床上爭(zhēng)議比較大的是球囊擴(kuò)張與支架植入效果有否不同，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示對(duì)于股腘動(dòng)脈病變，支架組（鎳鉻合金自膨式支架）與單純球囊組12個(gè)月再狹窄率分別為32%和39%，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于糖尿病人與非糖尿病人、長(zhǎng)段病變與短段病變、狹窄病變與閉塞病變，支架組未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)20。klein等21對(duì)髂動(dòng)脈腔內(nèi)手術(shù)做了一個(gè)58年的隨訪，調(diào)查顯示行球囊擴(kuò)張后選擇性行支架植入術(shù)病人組缺血癥狀的改善顯著優(yōu)于單純支架植入術(shù)組病人，但兩組病人abi指數(shù)、髂動(dòng)脈通暢率及生活質(zhì)量并無(wú)顯著差異。通過(guò)筆者（天津市人民醫(yī)院血管科）對(duì)20032007年200多例病人的手術(shù)和術(shù)后隨訪，認(rèn)為髂股動(dòng)脈的短段病變應(yīng)

13、用球囊擴(kuò)張后支架植入術(shù)效果優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張，而腘動(dòng)脈及以下病變以單純球囊擴(kuò)張效果為佳。除此之外，有報(bào)道應(yīng)用經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)治療膝下動(dòng)脈硬化，1年內(nèi)的初次和再次通暢率分別為67%和91%，2年內(nèi)的初次和再次通暢率分別為60%和80%22，與膝下病變的其他介入治療手段相比，其近期通暢率較好，但是其遠(yuǎn)期通暢率有待進(jìn)一步臨床隨訪調(diào)查。3動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)聯(lián)合血管腔內(nèi)治療節(jié)段性動(dòng)脈狹窄和閉塞在臨床上相對(duì)少見(jiàn)，多數(shù)aso病人為多平面、多節(jié)段狹窄或閉塞，超過(guò)50%的腹主髂動(dòng)脈病變的病人合并有股腘動(dòng)脈病變23。傳統(tǒng)手術(shù)方式常需做數(shù)次手術(shù)或同時(shí)做流入道和流出道重建，而這類病人不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間和較大的手術(shù)創(chuàng)傷，因此

14、可選用近端動(dòng)脈血管腔內(nèi)治療分期或同期行遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈重建相結(jié)合的方法，這種結(jié)合既可簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮小手術(shù)創(chuàng)傷，又可取得較好的臨床效果。周兆雄等24初步探討了聯(lián)合腔內(nèi)支架植入和旁路轉(zhuǎn)流術(shù)治療下肢多平面動(dòng)脈閉塞癥。平均隨訪24(349)個(gè)月，髂動(dòng)脈支架一期通暢率為92.8%(13/14)，二期通暢率為100%(14/14)；遠(yuǎn)端動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)一期通暢率為85%(17/20)，二期通暢率為95%(19/20)。schanzer等25的研究表明，股淺動(dòng)脈血管內(nèi)成型術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)是治療下肢缺血一個(gè)有效方法，其5年一期通暢率為58%，二期通暢率可達(dá)到69%。4其他治療較傳統(tǒng)的有股深動(dòng)脈成形術(shù)，主要應(yīng)

15、用于廣泛的腹主髂股淺動(dòng)脈或髂股淺動(dòng)脈閉塞時(shí)，股深動(dòng)脈可作為主股、股股或腋股旁路的流出道，有文獻(xiàn)報(bào)道其3年通暢率可達(dá)到49%50%2，但是該術(shù)式目前較少單獨(dú)使用。也有人提出靜脈血的動(dòng)脈化來(lái)緩解靜息痛或延長(zhǎng)肢體存活時(shí)間，gavrilenko等26應(yīng)用該方法使研究對(duì)象中64%的缺血肢體避免了截肢，并在23年內(nèi)使患者的生理和社會(huì)功能都得到了保證。對(duì)于自體外周血干細(xì)胞移植治療重度下肢缺血，有研究認(rèn)為其治療rutherford分級(jí)4級(jí)以內(nèi)的缺血效果較好，但是對(duì)于rutherford分級(jí)4級(jí)以上的療效有限27。aso被越來(lái)越多的臨床工作者所認(rèn)識(shí)，病人的數(shù)量也與日俱增。因此，其外科治療方式的選擇需要慎之又慎。

16、血管外科醫(yī)生在精通手術(shù)治療的同時(shí)，要輔以正確的藥物治療及定期的隨訪，這樣才能達(dá)到事半功倍的效果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1selvine,erlingert.prevalenceandriskfactorsforperipheralarterialdiseaseintheunitesstates：resultsfromthenationalhealthandnutritionexaminationsurvey,19992000j.circulation,2004；110(6)：7348.2李小鷹，王潔，王全義，等.周圍動(dòng)脈硬化閉塞癥在老年血脂異常人群中的現(xiàn)患率調(diào)查j.中華老年心腦血管病雜志，2005；7(

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