肥厚性心肌病課件

1、肥厚性心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌?。℉CM，Hypertropic Cardiomyopathy） 肥厚性心肌病HCM的流行病學(xué)的流行病學(xué) 一般人群發(fā)病率0.02%0.2% HCM的第一代約有1/4發(fā)病。許多親屬癥狀輕，只有超聲心動圖檢查時才發(fā)現(xiàn)肥厚性心肌病HCM的病因的病因 病因不清，多認(rèn)為與遺傳有關(guān)，是常染色體顯性常染色體顯性遺傳性疾病 目前已證實(shí)HCM是由7個編碼收縮蛋白的基因突變引起的，一些非肌節(jié)基因可能也會引起HCM。由這些基因表達(dá)出的功能缺陷蛋白組裝入肌小節(jié)，導(dǎo)致異常的心肌纖維結(jié)構(gòu)與功能 其它病因： 鈣離子異常學(xué)說，鈣離子通道增加，導(dǎo)致細(xì)胞間鈣離子濃度增加 異常交感刺激 異常肌間

2、動脈說 內(nèi)膜下心肌缺血肥厚性心肌病HCM的病因的病因 某些基因突變可引起特定的心臟形態(tài)學(xué)改變 突變類型也決定了疾病的外顯率和預(yù)后 猝死的機(jī)制可能和突變類型有關(guān)肥厚性心肌病肌小節(jié)收縮蛋白肌小節(jié)收縮蛋白肥厚性心肌病基因（在染色體的位置）已明確突變的舉例數(shù)目突變（在分子中的位置）臨床聯(lián)系心臟肌鈣蛋白T（TNN2）lq3211外顯率低，輕型，但預(yù)后差基本輕鏈（MYL3）3p21.2-p21.32Met129Val中央型HCM，外顯率高，預(yù)后差A(yù)rg154His中央型HCM肌球結(jié)合蛋白C（MYBPC3）11p11.221大多數(shù)突變導(dǎo)致了短鏈蛋白外顯率低，輕型，發(fā)病晚，預(yù)后好調(diào)節(jié)輕鏈（MYL2）12q23

3、-q24.34Glu22Ly中央型HCM-肌球蛋白重鏈（MYH7）14q11.2-q1350Arg249Gln預(yù)后差Gly256Glu（ATP區(qū)的外端）外顯率低，預(yù)后較好Arg403Gln（肌球-肌纖蛋白接口）外顯率高，預(yù)后差A(yù)rg453Cys（ATP區(qū)的外端）預(yù)后差Val606Met（50-kd交叉點(diǎn)）外顯率高，大多數(shù)家族預(yù)后差A(yù)rg719Trp（ELC結(jié)合點(diǎn)）外顯率高，預(yù)后適中Gly716Arg預(yù)后差A(yù)rg719Gln（ELC粘接口）預(yù)后差Lys847Glu（在桿上）預(yù)后良好Arg870His（在桿上）外顯率高，預(yù)后較好Leu908Val（在桿上）外顯率低，中央型HCM，預(yù)后較好-原肌球蛋

4、白（TPM1）15q224Asp175Asn表型多變，預(yù)后較好Glu180Gly輕度左室肥厚，預(yù)后不清楚Ala63Val輕度左室肥厚，心衰，預(yù)后差Lys70Thr輕度左室肥厚，心衰，預(yù)后差心臟肌鈣蛋白I（TNN13）19p13.2-q13.26 摘自JAMA，1999；281：174652肥厚型心肌病（肥厚型心肌?。℉CM）的基因多變性）的基因多變性肥厚性心肌病HCM的病理學(xué)的病理學(xué) 大體解剖大體解剖 心肌重量增加，心室腔變小。左心室左心室最常受累。心房可受累擴(kuò)張（左室舒張末壓增高或二尖瓣關(guān)閉不全致心房收縮期負(fù)荷過重） 部位：可發(fā)生在任何一部分，但發(fā)生在室間隔室間隔的占一半以上，其它包括全心室

5、肥厚，間隔中部或下部肥厚，游離壁肥厚，心尖部肥厚 組織學(xué)特點(diǎn)組織學(xué)特點(diǎn) 心肌細(xì)胞異常肥大，排列方向紊亂（紊亂排列的心肌超過5%，非HCM1%），結(jié)締組織與異常的細(xì)胞間基質(zhì)增多，纖維化增多，甚至可見“瘢痕”樣組織，位于肥厚心肌的冠狀動脈管壁增厚，管腔減小肥厚性心肌病HCM的病理生理學(xué)的病理生理學(xué) HCM引起血液動力學(xué)障礙的原因：引起血液動力學(xué)障礙的原因： 室間隔肥厚使左室流出道（LVOT，left ventricular outflow tract）變窄， 收縮中晚期LVOT血液速度加快，產(chǎn)生Venturi forces，拖曳二尖瓣前葉移向間隔部，即二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動（Systolic a

6、nterior motion ，SAM）導(dǎo)致LVOT狹窄加重 伴有二尖瓣關(guān)閉不全。 LVOT壓差（LVOT pressure gradient，LVOTPG）不一定存在于所有HCM中，靜息時LVOTPG30mmHg為有意義的梗阻 無論HCM是否存在LVOTPG及無論有無臨床癥狀，均存在心肌舒張功能異常肥厚性心肌病HCM的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)多樣，絕大多數(shù)無癥狀或癥狀較輕，在常規(guī)體檢或因?yàn)榧覍俪蓡T發(fā)病要求體檢時才發(fā)現(xiàn) 年齡：30-40歲 性別：男性較女性發(fā)病率略高 心肌肥厚程度與臨床癥狀平行，但并非完全如此。不能將引起癥狀的原因只局限于肥厚心肌一個因素上 肥厚性心肌病HCM的臨床表現(xiàn)的臨

7、床表現(xiàn) 左室肥厚瓣下梗阻 舒張功能異常LVSPBPLVEP舒張期冠狀動脈小血管異常心肌缺血-Maron BJ，N Engl J Med 1987 Mar 26;316(13):780-789 肥厚性心肌病HCM的癥狀的癥狀 氣短：氣短：最常見的癥狀，由舒張功能不全所致 心絞痛：心絞痛：3/4的病人 乏力：乏力：機(jī)體供血不足 暈厥及暈厥前驅(qū)癥狀，暈厥及暈厥前驅(qū)癥狀，由于瓣下狹窄及回心血量減少使心輸出量不足所致，心律失常及用力等因素可加重之。兒童與青少年發(fā)生暈厥與暈厥前驅(qū)癥狀多預(yù)示猝死危險增加 其它：其它：心悸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，充血性心衰，眩暈肥厚性心肌病HCM的體征的體征 部分無癥狀患者心臟

8、聽診可完全正常。明顯的體征主要見于有LVOTPG的患者。視診：視診：心前區(qū)異常的心尖部抬舉樣搏動并彌散。左室舒張功能受限，心室收縮期前心房強(qiáng)有力的收縮，由于明顯的a波可能見到雙重心尖搏動。觸診：觸診：心尖部抬舉樣搏動且彌散。心尖部、胸骨左緣、4肋間觸及震顫叩診：叩診： 心界正常 向左側(cè)擴(kuò)大（左室后壁及心尖肥厚） 向左下擴(kuò)大（發(fā)生心衰時）肥厚性心肌病HCM的體征的體征聽診聽診聽診：聽診： 心音：嚴(yán)重左室流出道狹窄的病人可能發(fā)生逆分裂。第三心音較常見 心臟雜音：第一心音后，呈粗糙遞增-遞減性的收縮期雜音，心尖及胸骨左緣之間最清晰，可傳導(dǎo)至胸骨下緣、腋下及心底部 心臟雜音由兩種成分組成： 來源于LO

9、VT狹窄，收縮中期粗糙的向胸骨下緣傳導(dǎo) 來源于二尖瓣關(guān)閉不全，吹風(fēng)樣向心尖、腋下傳導(dǎo) 在不存在LVOTPG時亦可聞及收縮期雜音，除繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全外，其原因還可能為IVS肥厚致RVOTPG。強(qiáng)有力的左室收縮。左室結(jié)構(gòu)異常肥厚性心肌病HCM的體征的體征聽診聽診聽診：聽診： 明顯二尖瓣關(guān)閉不全的病人由于相對的二尖瓣狹窄（過多的血流在心室舒張期近入心室），可聞及舒張期隆隆樣雜音 超聲心動圖檢查中會發(fā)現(xiàn)約有1/3的病人合并輕度主動脈瓣關(guān)閉不全，但主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音很少能聽到肥厚性心肌病HCM的體征的體征聽診聽診 收縮力減弱，前、后負(fù)荷增加的措施均會使PG減小，雜音減弱 收縮力增強(qiáng)，前、后負(fù)荷減

10、少的措施會增加PG及雜音 若有多重因素影響，應(yīng)優(yōu)先考慮心肌收縮心肌收縮力力肥厚性心肌病HCM的體征的體征聽診聽診收縮性 前負(fù)荷 后負(fù)荷 增加增加PG和雜音和雜音 valsalua 動作 (用力中) 站立 早搏后 異丙腎 硝酸甘油 運(yùn)動 心動過速 低血容量 減少減少PG和雜音和雜音 valsalva 動作后 蹲踞 酚妥拉明 -腎上素阻斷劑 全麻 肥厚性心肌病HCM的輔助檢查的輔助檢查心電圖心電圖 85%有壓力階差的患者心電圖異常 局限性左室肥厚患者的ECG可正常 最常見的改變?yōu)樽笫曳蚀蟀槔^發(fā)性ST-T改變。QRS波多在胸前過渡導(dǎo)聯(lián)（V、V4）最高 病理性Q波：占20-50%，常見導(dǎo)聯(lián)為、AVF和

11、/或V4-V6，系由間隔病理性心肌細(xì)胞異常除極或間隔梗塞所致 其它改變 電軸偏移（左偏為主） 左前分支阻滯 旁道（房室） 房室傳導(dǎo)異常（短P-R間期） QRS波幅漸減?。赡芴崾拘募》屎窕蚶w維化的進(jìn)展） ST段動態(tài)衍變（心肌缺血或梗死所致） 肥厚性心肌病HCM的輔助檢查的輔助檢查動態(tài)動態(tài)心電圖心電圖 動態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)3/4以上HCM患者合并室性心律失常 1/4的人存在室性心動過速，室性心動過速在間隔肥厚明顯的病人中發(fā)作更為頻繁 室上速見于1/4-1/2的病人 房顫見于5-15%的病人肥厚性心肌病HCM的輔助檢查的輔助檢查電生理檢查電生理檢查HOCM患者電生理 異常81%竇房功能異常66%持續(xù)室

12、速43%希氏-浦氏纖維異常38%旁路5%肥厚性心肌病HCM的輔助檢查的輔助檢查胸片、胸片、ECTECT胸片：胸片：左室正?；驍U(kuò)大；左房增大常見放射性核素掃描放射性核素掃描 ： Tl201心肌顯像：可顯示心肌缺血范圍及程度。部分病人冠脈造影正常，而心肌顯像有心肌缺血改變；某些收縮功能障礙的病人，可發(fā)現(xiàn)固定的心肌灌注缺損。 心血池：射血分?jǐn)?shù)明顯增高（80-90%）肥厚性心肌病HCM的輔助檢查的輔助檢查超聲心動圖超聲心動圖 診斷HCM的主要手段 HCM超聲分型： 室間隔肥厚型，約占90%以上 心室中部肥厚型約占1% 室間隔后部和或左室側(cè)壁肥厚型約占1% 心尖肥厚型少見 對稱肥厚型少見 右室肥厚型罕見

13、 肥厚性心肌病HCM的輔助檢查的輔助檢查超聲心動圖超聲心動圖超聲心動圖典型特點(diǎn)：超聲心動圖典型特點(diǎn)： 非對稱性室間隔肥厚12mm，室間隔與左室后壁厚度之比1.0-1.3 二尖瓣葉前向運(yùn)動，即SAM現(xiàn)象 LVOT變窄 左室腔一般小于56mm FS35%，EF65% 室間隔收縮乏力 二尖瓣關(guān)閉不全。肥厚性心肌病HCM的輔助檢查的輔助檢查超聲心動圖超聲心動圖 UCG診斷HCM時應(yīng)注意： ASH并非并非HCM獨(dú)有獨(dú)有 運(yùn)動員的生理性心肌肥厚，法魯氏聯(lián)征，原發(fā)性肺動脈高壓、高血壓，主動脈狹窄 SAM現(xiàn)象也并非現(xiàn)象也并非HCM所獨(dú)有所獨(dú)有 典型的SAM現(xiàn)象是：二尖瓣葉在收縮期明顯移向間隔，在舒張期前立即回

14、到正常位置。前向運(yùn)動的瓣葉可以是前瓣或/和后瓣也可是腱索部分?？梢娪诖笱芤莆?，主動脈瓣關(guān)閉不全，低血容量休克，高血壓等 假性SAM現(xiàn)象：左室后壁高動力的疾病如房間隔缺損，心包滲出，二尖瓣脫垂 M超所見的SAM發(fā)生在腱索水平而非二尖瓣葉，也非真正的SAM，此種情況見于非梗阻性肥厚性心肌病，高血壓，二尖瓣脫垂及正常心臟 肥厚性心肌病HOCM超聲心動圖（術(shù)前）超聲心動圖（術(shù)前）肥厚性心肌病HCM的輔助檢查的輔助檢查心導(dǎo)管心導(dǎo)管心室造影：心室造影： 心室腔變小，心室收縮期末期呈狹長線樣，射血分?jǐn)?shù)多大于70% 乳頭肌肥大，在收縮末期，左室腔被肥大的乳頭肌所充填 伴有二尖瓣關(guān)閉不全所致的造影劑向左房返流

15、 5%的病人可能有舒張及收縮期容積增加，主要見于嚴(yán)重的心衰 若為心尖肥厚的HCM，左室造影呈“鏟子樣” 左前斜有助于了解室間隔的厚度、形狀和結(jié)構(gòu)，能鑒別室間隔左側(cè)是否平坦或突入左室流出道，突入在中部還是較低的部位，以及是否間隔肥厚突向右室側(cè) 肥厚性心肌病HCM的輔助檢查的輔助檢查心導(dǎo)管心導(dǎo)管冠狀動脈造影：冠狀動脈造影： 冠狀動脈多粗大、迂曲，間隔支增粗，有時呈掃帚狀 心肌橋的發(fā)生率在60%左右，主要累及LAD及S，有時右冠狀動脈亦可見心肌橋 45歲的病人可能合并冠心病心肌活檢：心肌活檢： 一般不做為常規(guī)檢查。因紊亂排列的心肌呈散在分布，取得的標(biāo)本不一定代表病變心肌肥厚性心肌病HCM的輔助檢查的

16、輔助檢查心導(dǎo)管心導(dǎo)管左室流出道壓力階差：左室流出道壓力階差： 左室舒張末壓通常增高 約半數(shù)病人靜息時存在左室流出道壓力階差，另有15-20%應(yīng)激后出現(xiàn) 約1/4的病人壓差30mmHg測定壓力階差的方法：測定壓力階差的方法： 豬尾導(dǎo)管在左心室主動脈連續(xù)測壓 端孔導(dǎo)管或右冠導(dǎo)管連續(xù)測壓 端孔導(dǎo)管或右冠導(dǎo)管置入左室，或穿刺房間隔通過左房進(jìn)入左室測壓，可同步顯示左室內(nèi)壓力與主動脈內(nèi)壓力兩條曲線肥厚性心肌病HCM的自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后 HCM的年病死率約為1.4%，其中猝死0.7%，心衰0.5%，中風(fēng)0.2% HCM的轉(zhuǎn)歸，預(yù)后不一 可無癥狀，持續(xù)處于穩(wěn)定狀態(tài) 5到10年內(nèi)迅速惡化 部分會有臨

17、床癥狀好轉(zhuǎn) 10%的HCM可發(fā)展至左室擴(kuò)張、心功能不全 臨床癥狀的程度隨年齡增加而加重，與肥厚程度及LVOTPG不相關(guān) 出現(xiàn)房顫可加重臨床癥狀 對妊娠有較好的耐受性肥厚性心肌病HCM的自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后猝死：猝死： HCM死亡的最常見原因，約占50%。 猝死可為HCM的首發(fā)表現(xiàn)。猝死也可發(fā)生在疾病平穩(wěn)期 發(fā)生機(jī)制 心律失常所致，通常被認(rèn)為是最常見原因 機(jī)械性梗阻所致低心排血量 雖然大部分猝死發(fā)生于青少年，但猝死并不局限于青少年，猝死會持續(xù)在所有年齡組中發(fā)生肥厚性心肌病HCM的自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后猝死的危險因素猝死的危險因素: 持續(xù)室速 家族性猝死史 不良基因表型（如：-M

18、HC基因的第13對外顯子Arg403-Gln的家系） 暈厥史 反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速 左室肥厚（室壁35mm）。肥厚性心肌病HCM的自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后心力衰竭心力衰竭 HCM死亡的第二原因，占36% 原因多為房顫所致，也可能為廣泛的心肌壞死中風(fēng)中風(fēng) 占HCM死亡病例的13%，多見于老年人及合并慢性或陣發(fā)性房顫的病人，其中女性更常見 肥厚性心肌病HCM的治療的治療 藥物治療藥物治療 -受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑 乙胺碘呋酮 手術(shù)治療手術(shù)治療 室間隔切開-切除術(shù) 二尖瓣置換術(shù) 雙腔起搏器治療雙腔起搏器治療 經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù) 肥厚性心肌病HCM的治療的治療藥物治

19、療藥物治療 -受體阻滯劑：受體阻滯劑： 緩解心絞痛，減少暈厥及暈厥前驅(qū)癥狀 機(jī)制：-受體阻滯劑減少因運(yùn)動所致的左室流出道梗阻，減少心肌耗氧量以及潛在的抗心律失常作用 尚無證據(jù)表明能減少HCM病人的猝死 關(guān)于-受體阻滯劑療效的報道差異很大，約有1/3至2/3的病人癥狀改善肥厚性心肌病HCM的治療的治療藥物治療藥物治療鈣離子拮抗劑：鈣離子拮抗劑： 主要有異搏定，硝苯吡啶和硫氮卓酮 治療機(jī)制為：減少肥厚心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子超負(fù)荷狀態(tài)，減輕收縮功能及舒張功能異常，提高舒張期心室充盈量及充盈壓 某些-受體阻滯劑無效的病人改用異搏定后可使癥狀得到改善，初始劑量為240-360mg/天，可增至480mg/天。

20、但異搏定可使竇性心律受抑，阻斷房室傳導(dǎo)，舒張血管，負(fù)性肌力作用，從而使血壓下降，肺水腫并導(dǎo)致死亡 硝苯吡啶較異搏定抑制房室傳導(dǎo)功能弱，且能改善胸痛癥狀 硫氮卓酮可提高左室舒張功能，使肥厚心肌消退肥厚性心肌病HCM的治療的治療手術(shù)治療手術(shù)治療室間隔切開室間隔切開-切除術(shù)切除術(shù) 適應(yīng)于藥物治療無效，癥狀明顯，左室流出道壓差在靜息時50mmHg或應(yīng)激后壓差100mmHg，伴間隔極厚者二尖瓣置換術(shù)二尖瓣置換術(shù) 通過消除二尖瓣前葉同向運(yùn)動來消除左室流出道壓差 手術(shù)死亡率已由早期的5-10%降至1-2%，10年生存率為88%，20-26年生存率為72% McCully報道圍術(shù)期死亡率2%，成功率80%肥厚

21、性心肌病HCM的治療的治療手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥 束支阻滯，并有達(dá)5%的病人因完全性房室傳導(dǎo)阻滯，需安裝永久性心臟起搏器。還有室間隔穿孔，主動脈瓣關(guān)閉不全，心律失常、左室心功能惡化等 需要相當(dāng)熟練的手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)，且創(chuàng)傷較大，病人接受性差。少數(shù)病人可能需再次手術(shù) 對于各種治療無效者，可選心臟移植手術(shù)肥厚性心肌病HCM的治療的治療雙腔起搏器治療雙腔起搏器治療 機(jī)制為心尖及心臟基底部收縮的不同步性，使得在收縮期二尖瓣水平的LVOT增寬。亦即右室心尖起搏引起室間隔的異常運(yùn)動（收縮期向右室移動）減輕了流出道的梗阻 Nishimura報道19例DDD治療的HOCM病人63% LVOT壓差明

22、顯降低，癥狀改善，31%的病人癥狀無改善，5%的病人癥狀反而惡化40%的病人在起搏器關(guān)閉的情況下仍感覺癥狀緩解 M-PATHY 顯示48例中LVOTG下降者占57%，無變化者占43%。除在大于65歲的年齡組中DDD起搏治療顯示出療效外，其它病人的療效與安慰劑一致，且長期主觀癥狀改善并不伴有客觀指標(biāo)改善肥厚性心肌病HCM的治療的治療PTSMAPTSMA臨床依據(jù)：臨床依據(jù)：1994年Gietzen等發(fā)現(xiàn)暫時阻斷LAD發(fā)出的第一間隔支可緩解HOCM的LVOT梗阻，用常規(guī)PTCA球囊暫時阻斷第一間隔支，室間隔局部有缺血改變，同時壓力階差明顯下降，而在恢復(fù)間隔支供血后，壓力階差增高。 英國醫(yī)生Sigwa

23、rt于1995年首次應(yīng)用于臨床；1997年Kuhn等在10例病人中證實(shí)名稱：名稱：（Percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA），亦稱（Transcoronary ablation of septal hypertrophy，TASH）或稱（Nonsurgical septal reduction therapy，NSRT） 肥厚性心肌病HCM的治療的治療PTSMAPTSMA適應(yīng)證：適應(yīng)證： 有明顯的臨床癥狀，例如暈厥，心絞痛或勞累性氣急（心功能或級合并猝死危險因素） 藥物治療效果不佳 超聲提示，有明顯主動脈瓣下梗阻，S

24、AM陽性 導(dǎo)管測壓顯示靜息時LVOTG50mmHg，或應(yīng)激時70mmHg 血管解剖允許行PTSMA 肥厚性心肌病HCM的治療的治療PTSMAPTSMA非適應(yīng)證：非適應(yīng)證： 非梗阻性心肌病 合并需要外科手術(shù)同時解決的其它心臟疾患，例如：瓣膜病，需要搭橋手術(shù)的冠心病 合并嚴(yán)重的二尖瓣病變 不能確定靶間隔支及球囊在間隔支固定不確切肥厚性心肌病HCM的治療的治療PTSMAPTSMA 臨時起搏器臨時起搏器 左室左室-主動脈同步測壓主動脈同步測壓 冠脈造影冠脈造影 心肌聲學(xué)造影心肌聲學(xué)造影 心肌消融心肌消融肥厚性心肌病左室壓力主動脈壓力術(shù)前壓力圖術(shù)后壓力圖肥厚性心肌病PTSMA (TEE) before 10 days 8 months 4 years肥厚性心肌病術(shù)前（水平長軸）術(shù)后（水平長軸）肥厚性心肌病術(shù)前（短軸）術(shù)后（短軸）肥厚性心肌病HCM的治療的治療PTSMAPTSMA LVOTG n % 消失 56 23 減少50% 129 54 減少20-49% 30 13 無變化 8 3 未行PTSMA 18 7 PTSMAPTSMA治療治療HOCMHOCM血液動力學(xué)結(jié)果，血液動力學(xué)結(jié)果，n=241n=241肥厚性心肌病HCM的治療的治療PTSMAPTSMAPTSMA治療HO