最新00000高血壓5PPT文檔

1、一、定義高血壓（高血壓（ hypertension hypertension ）是以體循環(huán)動）是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。n高血壓是心腦血管疾病的重要病因和危險因素n影響重要器官（心腦腎）的結構與功能，并最終導致這些器官衰竭。人群血壓水平呈連續(xù)性正態(tài)分布，無明確界限，依據(jù)流行病學資料診斷標準（2005年）高血壓：高血壓： 140 140 和和/ /或或90901 1級，輕度級，輕度 140-159 140-159 和和/ /或或90-9990-992 2級，中度級，中度 160-179 160-179 和和/ /或或 100-109100-1

2、093 3級，重度級，重度 180 180 和和/ /或或110110正常高值正常高值 120-139 80-89120-139 80-89注：不分年齡，性別當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高級別作為標準單純單純sm 140 sm 140 和和 9090記憶竅門記憶竅門n先記牢理想血壓： 120 /80；理想、正常、高值的收縮壓每檔增加10，舒張壓增加一半5；n再記牢輕度高血壓的起點數(shù)值140/90，輕中重收縮壓每檔增加20，舒張壓增加一半10；n所以，只要記牢120/80，140/90即可。二、流行病學世界各國的患病率高達1020%，發(fā)病率與地區(qū)、種族和年齡有關 發(fā)達國家高、黑人較白人

3、高發(fā)達國家高、黑人較白人高 血壓隨年齡升高而升高，尤其是血壓隨年齡升高而升高，尤其是收縮壓收縮壓我國地區(qū)差：城市高于農村、北方高于南方，中年期男，腦力勞動，中年后女，逐年增高的趨勢。54%1.6億31%30.2%24.7%6.1%病因n不明n在遺傳基礎上多種危險因素作用的結果n遺傳因素40，60有家族史，1+14613、20號染色體上共有30多個相關區(qū)段，素質n環(huán)境因素60n飲食習慣：na，k，ca，酒精，飲食結構，運動n精神刺激：緊張、壓力、緊張。n其他因素n體重：1/3ph,肥胖，bmi20-24kg/m2n避孕藥：輕度，停藥3-6m，正常nsahs，50%（二）發(fā)病機制nmbp=co總阻

4、力n主要集中在以下幾個環(huán)節(jié)：n交感神經(jīng)活性 兒茶酚胺釋放血管收縮-阻力n鈉水潴流：血容量；nraas激活：球旁細胞腎素 ace（肺）n 小動脈平滑肌收縮n 肝血管緊張素原a1a2 交感發(fā)放沖動n 醛固酮分泌 n細胞膜離子轉運異常，血管平滑肌細胞內na+ ca2+ 血管收縮 n血管內皮功能受損：縮血管物分泌 ，舒血管物分泌n胰島素抵抗：n指必須較高的的胰島素水平維持正常的血糖，表示機體利用胰島素對葡萄糖的處理能力下降。n50高血壓患者的空腹胰島素水平增高，糖耐量下降，提示存在胰島素抵抗。n胰島素腎小管鈉重吸收，交感活性，細胞內 鈉、鈣，刺激血管壁增生肥厚 三、病理n全身小動脈全身小動脈長期張力長

5、期張力，血管痙攣，管壁，血管痙攣，管壁厚，管腔狹窄厚，管腔狹窄 血管壁血管壁“重構重構”n大、中動脈大、中動脈脂質沉積，粥樣硬化脂質沉積，粥樣硬化 ；平滑肌細胞增生和纖維化平滑肌細胞增生和纖維化 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 正常眼底正常眼底桔紅色，視盤邊界清楚 ，可見黃斑，動脈細紅色反光條紋，動/靜脈血管比為2：3 動靜脈交叉切跡 視網(wǎng)膜出血 視乳頭水腫視乳頭水腫 滲出滲出 出血出血四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）癥狀：不特異（一）癥狀：不特異：心腦腎眼底：心腦腎眼底（二）體檢：除（二）體檢：除bp升高外，少升高外，少（三）（三）惡性高血壓：惡性高血壓：1%5%臨床特點：（1）發(fā)病急驟發(fā)病急驟，多

6、見于中青年。（2）血壓明顯升高，舒張壓持續(xù)l30mmhg。（3）頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫。（4）腎臟損害突出。表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿，可伴有腎功能不全。（5）預后不佳，半年內死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。 急性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥：1 1、高血壓危象：、高血壓危象：在高血壓病程中由于某些誘因, 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌過多全身小動脈短暫而強烈痙攣，外周阻力驟然升高， 短期內血壓急劇升高（可達260/120 mmhg以上), 臨床上出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、抽搐、大汗，嚴重者出現(xiàn)急性左心衰、肺水腫、高血壓腦病、急性腎功衰等。短暫，反復并發(fā)癥表現(xiàn)：并發(fā)癥表

7、現(xiàn)：2、高血壓腦?。?、高血壓腦?。焊哐獕夯颊呷缪獕后E升，高血壓患者如血壓驟升，突破了腦血流的自動調節(jié)范圍，致腦組突破了腦血流的自動調節(jié)范圍，致腦組織血流灌注過多，引起腦水腫，顱內壓織血流灌注過多，引起腦水腫，顱內壓增高，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛，常伴嘔吐、增高，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛，常伴嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)損害體征、抽搐、意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)損害體征、抽搐、意識障礙、精神異常以至生命體征的改變。眼底可精神異常以至生命體征的改變。眼底可見視網(wǎng)膜動脈痙攣、出血、滲出等。見視網(wǎng)膜動脈痙攣、出血、滲出等。慢性并發(fā)癥：慢性并發(fā)癥：n腦血管疾病腦血管疾病n心力衰竭心力衰竭n慢性腎衰慢性腎衰n主動脈夾層）圖）主動脈夾層）圖

8、）五、實驗室檢查目的：目的：排除繼發(fā)性高血壓、了解靶器官功能、選藥常規(guī)檢查：n血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、血尿酸、血糖、糖耐量及血漿胰島素測定、血脂、電解質、 心電圖、胸片、彩超、眼底、n特殊檢查：動態(tài)血壓監(jiān)測（abmp）+心率變異分析，上下肢血壓比較；imt（頸動脈中層內膜厚度）；pra（血漿腎素活性）；24小時尿vma，腎上腺mri，腎動脈造影。 心電圖心電圖 左室肥大伴勞損左室肥大伴勞損 = = 左室高電壓左室高電壓+st-t+st-t改變改變 胸片胸片（plain film radiography）, 放射線放射線相術相術心臟外形、主動脈迂曲、延長、鈣化心臟外形、主動脈迂曲、延長、鈣化?安靜

9、狀態(tài)測血壓安靜狀態(tài)測血壓3 3次，取平均值；非同日次，取平均值；非同日2 2次次血壓均升高：血壓均升高：sbp140sbp140和和/ /或或dbp90dbp90?排除繼發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓?有無其他心腦血管危險因素、評價靶器官損有無其他心腦血管危險因素、評價靶器官損害、并發(fā)癥，進行分層。害、并發(fā)癥，進行分層。?完整診斷：高血壓病完整診斷：高血壓病3 3級，極高危級，極高危診斷診斷1. 腎臟實質疾?。罕憩F(xiàn)為血尿、蛋白尿或尿頻、尿急、尿痛、腎功能異常等，可作腎臟超聲檢查。2. 腎動脈血管狹窄：腹部或頸部可聞血管雜音，或四肢脈搏減弱或消失，b超可有兩腎大小不一樣，同位素可發(fā)現(xiàn)腎血流降低等，可

10、測血漿腎素及做血管超聲檢查。常見性高血壓常見性高血壓3. 嗜鉻細胞瘤：表現(xiàn)為消瘦、多汗、心悸、面白或陣發(fā)性高血壓等，可測血、尿兒茶酚胺。4. 原發(fā)性醛固酮增多癥：有口干、夜尿多、雙下肢乏力甚至軟癱、低血鉀等，可測血漿醛固酮。5. 庫興氏綜合征：向心性肥胖、滿月臉、多毛、性功能紊亂。高血壓患者高血壓患者 死亡和病殘的總危險（預后）死亡和病殘的總危險（預后）取決于1）高血壓水平）高血壓水平2）其他危險因素）其他危險因素年齡男55女65 吸煙 脂代謝紊亂（tc 5.72 ldl-c 3.3 hdl-c 1.0）早發(fā)心血管家族史（50歲）肥胖bmi28,85/80;h-crp1mg/dl;運動糖尿病3

11、 3）靶器官損害）靶器官損害左室肥厚（ecg，彩超）； imt0.9mm； cr133/124; 24h尿pr300mg并發(fā)癥： 心絞痛，心肌梗死，心衰 腦：tia，腦血栓形成，高血壓腦病，腦出血 腎：蛋白尿或血肌酐升高 周圍血管病 高血壓視網(wǎng)膜病變（3級）3.3.高血壓分層高血壓分層方法方法高血壓患者心血管危險分層標準 高血壓1級 高血壓2級 高血壓3級 0危險因素 低危 中危 高危 12個危險因素中危 中危 極高危3個危險因素 高危 高危 極高危靶器官損害 極高危 極高危 極高危注：10年內發(fā)生主要心血管病事件的危險性為：低危組15%，中危組15-20%， 高危組20-30%，極高危組30

12、%。危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益危險性分層絕對危險降壓治療絕對效益(10年內cvd事件)(每治療1000病人年預防cvd事件數(shù))10/5 mmhg20/10 mmhg低危15%530%1017v 收集病史v 體格檢查v 實驗室檢查v 輔助檢查評估方法評估方法 4.4.高血壓的全面評估高血壓的全面評估病史病史: 全面的病史采集全面的病史采集病程：病程：發(fā)現(xiàn)高血壓時間、血壓水平，是否接受過抗高血發(fā)現(xiàn)高血壓時間、血壓水平，是否接受過抗高血壓治療及其療效和副作用壓治療及其療效和副作用如何，以指導治療方案的制定。癥狀：癥狀：有無冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖有無冠心病、心衰、腦血管病

13、、外周血管病、糖尿病、血脂異常、痛風、腎臟疾病、支氣管痙攣、性功尿病、血脂異常、痛風、腎臟疾病、支氣管痙攣、性功能異常等癥狀或病史及其治療情況，能異常等癥狀或病史及其治療情況，注意繼發(fā)性高血壓的癥狀；若病人年齡小、高血壓程度嚴重（高血壓3級）；對降壓藥物療效差；已控制好的高血壓病人的血壓又開始升高；或突然發(fā)作的高血壓; 應高度懷疑繼發(fā)性高血壓。以助確定高血壓病因、其他心血管病危險因以助確定高血壓病因、其他心血管病危險因素及制定適合的治療方案。素及制定適合的治療方案。治 療降壓治療的目標值降壓治療的目標值 一般一般 主張控制血壓主張控制血壓140/90mmhg; 糖尿病或慢性腎病糖尿病或慢性腎病

14、 合并高血壓控制血壓合并高血壓控制血壓130/80mmhg; 老年人老年人 sbp在在140150mmhg，dbp 90mmhg，但不低于，但不低于6570mmhg。sbpsbp下降下降10-12mmhg10-12mmhgdbpdbp下降下降5 - 6mmhg5 - 6mmhg 腦卒中下降下降38%心腦血管死亡率下降下降20%冠心病事件下降下降16%3-5年內心力衰竭下降50%尚無根治方法，但是通過降壓治療可以減少尚無根治方法，但是通過降壓治療可以減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，大規(guī)模臨床試驗證明或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，大規(guī)模臨床試驗證明降壓治療不僅僅是對癥治療血管壁周期性應力與彈力纖維斷裂l 血管壁每次

15、牽張5%，30億次(約100年)不會引起彈力纖維斷裂l 血管壁每次牽張10%，8億次(約25年)就引起彈力纖維斷裂冠脈血栓形成冠脈血栓形成猝死猝死心肌喪失心肌喪失心力衰竭心力衰竭死亡死亡神經(jīng)內分泌活化神經(jīng)內分泌活化心肌缺血心肌缺血冠狀動脈病變冠狀動脈病變粥樣硬化粥樣硬化左心室肥厚左心室肥厚危險因子危險因子 高脂血癥高脂血癥 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 吸煙吸煙dzau v et al. am heart j. 1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常重構重構心室擴大心室擴大 （二）非藥物治療及其他危險因素的控制（二）非藥物治療及其他危險因素的控制 1.1.利尿藥利尿藥2.2

16、. - -阻滯劑阻滯劑3.3.鈣拮抗劑鈣拮抗劑4.4.血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑(acei)5.5.血管緊張素血管緊張素ii受體受體(at1)拮抗劑拮抗劑(arb)其他： 利血平，可樂定，肼曲嗪；特拉唑嗪（三）藥物治療：（三）藥物治療：5大類大類小劑量小劑量三類三類ccb的作用的作用 n +n n n3.二氫吡啶類： 硝苯地平 n + n + n + n2.硫苯卓類：n 地爾硫卓 n + n + n + n1.苯烷胺類： n 維拉帕米 n 血管擴張n 作用 n 減慢n 房室傳導n 對心臟收 n 縮力的抑制n 類型 注：注：+明顯作用；明顯作用；+中度作用；中度作用；+輕度作用

17、；輕度作用；作用不定；作用不定；無作用無作用*二氫吡啶類包括：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨二氫吡啶類包括：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨氯氯地平等。地平等。 270/1.85降壓作用：抑制ace使血管緊張素生成減少， 同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少， 兩者均有利于血管擴張，減少醛固 酮，使血壓下降。適應癥：各種程度的高血壓尤其適宜伴有心力 衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋 白尿，lvh的患者。n禁用： 妊娠, 雙側腎動脈狹窄血肌酐 3mg/dl,高血鉀n副作用：最常見干咳 n利血平，可樂定，肼曲嗪n復方制劑n不單獨應用副作用副作用體位性低血壓體位性

18、低血壓 hanssonetal.lancet1998;351:1756聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥（兩兩聯(lián)合）（兩兩聯(lián)合）合理的聯(lián)合用藥合理的聯(lián)合用藥：n利尿劑利尿劑n阻滯劑n鈣拮抗劑nacei或arbn鈣拮抗劑n阻滯劑nacei或arbn利尿劑n阻滯劑阻滯劑不推薦的聯(lián)合用藥：acei arb阻滯劑鈣拮抗劑非dhp ccb+ 阻滯劑3 3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑有合并癥時的藥物選擇n腦血管?。翰煌扑]-阻滯劑減少腦血流量nchd：不推薦利尿劑nchf：不推薦ccbn腎衰：不推薦-阻滯劑減少腎血流量ndm：不推薦-阻滯劑，增加

19、ir，掩蓋低血糖n妊娠： 禁用acei, arb，利尿劑；可用甲基多巴， a阻滯劑，ccb不宜用1 哮喘、抑郁癥、糖尿病 -阻滯劑 2 痛風 利尿劑3 心臟自律，傳導阻滯 -阻滯劑 ，非二氫吡啶類4 腎血管疾病 acei, arb5 周圍血管病 -阻滯劑6 肝臟疾病 甲基多巴， 柳安芐心定7 血脂紊亂-阻滯劑，利尿劑（大劑量）8 妊娠治療策略治療策略 高?；蚝芨呶２∪耍毫⒓撮_始治療 中危病人：隨訪監(jiān)測3 - 6個月，如血壓仍高開始藥物治療 低危病人：隨訪監(jiān)測 6-12個月，如血壓仍高，開始藥物治療 所有患者都應采用非藥物治療措施頑固性高血壓頑固性高血壓三種以上降壓藥物聯(lián)合治療，已接近最大劑量時

20、血三種以上降壓藥物聯(lián)合治療，已接近最大劑量時血壓仍未達標。壓仍未達標。1、 測量錯誤：季節(jié)氣候，情緒，晝夜節(jié)律，左右測量錯誤：季節(jié)氣候，情緒，晝夜節(jié)律，左右差別，上下差別，立臥位，環(huán)境，是否假性高血差別，上下差別，立臥位，環(huán)境，是否假性高血壓或白大衣性高血壓壓或白大衣性高血壓2、治療方案是否合適、治療方案是否合適?重新制定方案重新制定方案3、 患者是否依從治療？患者是否依從治療？4、 影響降壓作用的不利因素：煙酒酣；藥物相互影響降壓作用的不利因素：煙酒酣；藥物相互干擾：促紅素，激素，避孕藥，環(huán)孢素，減肥藥，干擾：促紅素，激素，避孕藥，環(huán)孢素，減肥藥，滴鼻劑，滴鼻劑，nsaid。5、 是否存在容

21、量超負荷：是否存在容量超負荷：na；肥胖，；肥胖，dm的的ir ，腎功能減退腎功能減退6、 是否排除了是否排除了繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓高血壓急癥n迅速降壓(緊急、次緊急)n并控制性降壓n合理選擇降壓藥（靜脈）n硝普鈉n硝酸甘油n尼卡地平n地爾硫卓n拉貝洛爾n三甲噻方在數(shù)分鐘到2小時內降25%，然后在26小時降到160/100mmhg24h內降25%，然后在48小時降到160/100mmhg,1-2w降到正常水平。 繼發(fā)性高血壓一、定義：是由一定的基礎疾病引起的高血壓，占所有高血壓的15%。二、病因：1 . 腎臟疾?。?腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎 妊娠高血壓綜合征 先天性腎囊腫（多囊腎） 繼發(fā)性腎病變（結締 組織病、糖尿病腎病、腎 淀粉樣變）等 腎血管狹窄2. 內分泌疾病 庫欣綜合征 嗜鉻細胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺性變態(tài)綜合征 甲狀旁腺功能亢進 垂體前葉功能高進 女性長期口服避孕藥 絕經(jīng)期綜合征3. 血管病變血管病變 主動脈縮窄主動脈縮窄 多發(fā)性大動脈炎多發(fā)性大動脈炎4. 顱腦病變顱腦病變 腦腫瘤腦腫瘤 顱內壓增高顱內壓增高 腦外傷腦外傷 腦干感染腦干感染5.其他 高原病 紅細胞增多癥 高血鈣 藥物 如糖皮質激素，擬交感神 經(jīng)藥，甘草等 三、常見的繼發(fā)