最新病毒性心肌炎新進展PPT文檔

1、概念 病毒性心肌炎（viral myocarditis）是由于病毒侵犯心肌所致。以心肌炎性病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎性改變。本病的臨床表現(xiàn)輕重不一，預后大多良好，但少數(shù)可發(fā)生心力衰竭，心源性休克，甚至猝死。近年來, vmc 發(fā)病率在兒童和青少年中逐年上升。腸道病毒和腺病毒 柯薩奇病毒 b 組（ coxsackie virus b ）發(fā)病機制病毒的感染和復制直接導致的心肌損傷免疫反應(yīng) no的作用能量代謝機制 病毒的感染和復制直接導致的心肌損傷病毒與心肌細胞表面受體結(jié)合引發(fā)炎癥反應(yīng)抑制心肌細胞核酸及蛋白質(zhì)合成病毒在細胞內(nèi)大量增殖后直接裂解心肌細胞病毒的感染和復制直接導致的心肌損傷

2、toll 樣受體 toll-like receptor tlr 識別病原微生物及細胞壁產(chǎn)物的跨膜蛋白 能夠識別病毒或病毒損傷后的心肌細胞成分柯薩奇腺病毒受體coxsackie-adenovirus receptor car cvb 和腺病毒（adenovirus， adv）的共同受體 是cvb所有 6 個血清型感染心肌細胞的主要受體 car在幼年大鼠心臟中表達很豐富，而且分布于整個肌細胞表面病毒的感染和復制直接導致的心肌損傷衰變促進因子（decay accelerated factor， daf ） 是靶細胞膜上具有黏附功能的分子， daf 作為 car 的復合受體， 大大增加 cvb感染效率

3、， 但 daf 單獨不能導致 cvb 感染car基因的多態(tài)性研究發(fā)現(xiàn) car基因啟動子區(qū)域968 位點存在g a 置換現(xiàn)象 yinqil心肌對 cvb 易感性de不同 維生素 d 受體基因 bsmi 位點多態(tài)性 可能是小兒 vmc 的易感基因免疫學機制 細胞及體液免疫 自然殺傷細胞（nk） 活性降低 t 淋巴細胞的溶細胞作用 th1 th2 平衡失調(diào)。 相關(guān)細胞因子參與的免疫反應(yīng)如inf-、tnf-、il-1、il-6、il-4、il-18、tgf-1、nf-b、ngf、mif、igf-1 等。自身免疫 抗 心 肌 肌 球 蛋 白 抗 體 ( anticardiac myosin antibo

4、dy，acma) 抗線粒體抗體( anti- mitochondrialantibody， ama) 抗特異型抗體( anti- idiotype) 抗 adp /atp 載體抗體( antibodies to the adp /atp carrier) no 的作用一氧化氮合酶活性的增高， 心肌細胞及血漿 no 的增加， 對心肌具有負性肌力作用 ，通過刺激可溶性鳥苷酸環(huán)化酶而增加環(huán)化鳥嘌呤核苷酸， 對線粒體呼吸作用中的 fe- s- containing enzymes 有抑制作用no 也能通過 s 亞硝基化半胱氨酸活化位點抑制 cvb2 水解酶 a引起的肌萎縮蛋白的水解， 從而對心肌炎發(fā)展

5、為擴張性心肌病有一定的抑制作用no 在炎癥反應(yīng)中起到重要作用能量代謝機制當機體感染病毒或細菌時, 中性粒細胞在吞噬微生物時耗量增加, 產(chǎn)生大量超氧陰離子自由基。心肌缺血、缺氧時, 能量代謝障礙, 腺苷三磷酸降解為次黃嘌呤, 并在組織中堆積, 產(chǎn)生氧自由基。另外, 免疫反應(yīng)過程中產(chǎn)生的抗體復合物、補體等可促進吞噬細胞產(chǎn)生超氧陰離自由基 因此可能導致細胞內(nèi)活性氧增多, 引起心肌細胞核酸斷裂、多糖聚解、不飽和脂肪酸過氧化而損傷心肌。輔助檢查ecg改變 ecg檢查是篩查、 協(xié)助診斷 vmc的重要依據(jù)之一。 ecg的改變主要表現(xiàn)為 st -t改變, q- t間期延長, 各種心律失常,其中竇性心動過速、

6、期前收縮、 房室傳導阻滯及束支傳導阻滯多見, 且以上改變常 2種以上同時存在 嚴重時心肌細胞變性壞死, 可出現(xiàn)梗死樣 ecg改變, 心力衰竭時還可出現(xiàn)心室肥大樣 ecg改變。常規(guī) 12導聯(lián) ecg 患者是在靜態(tài)下接受測試, 干擾小, 所以波形穩(wěn)定、 清晰, 不僅能確定心臟電活動是否異常, 而且能判斷發(fā)病部位。 常規(guī) ecg記錄時間偏短, 所獲得的信息僅能顯示當時狀態(tài)下安靜時的心變化, 對一些發(fā)作時間短暫的癥狀,有時是嚴重的心律失?；?st -t改變不能顯示, 對受檢者在身體處于運動狀態(tài)下出現(xiàn)的 ecg變化無法記錄, 故易造成漏診。 此外, ecg敏感性為 47%左右, 其特異性仍不清楚。 24

7、 h動態(tài)心電圖(dcg) dcg一次檢測能獲得 10萬 14萬個以上的心動周期信息, 彌補了常規(guī) ecg的不足, 可明顯提高心律失常的檢出率; 檢出一過性或潛在性威脅生命的嚴重心律失常; 對心律失?？蛇M行定性和定量分析; 確定心律失常的起止時間及與日常活癥狀之間的關(guān)系, 還可了解不同心臟病心律失常發(fā)作的不同特點 dcg還可監(jiān)測到常規(guī) ecg很難檢查出的短陣室性心動過速、 短陣房性心動過速、 病態(tài)竇房結(jié)綜合征； 對疑似 vmc患者常規(guī)行 dcg檢測, 可提高間歇性心律失常和一過性心肌缺血的檢出率, 有助于確診； dcg檢查對 vmc的檢出率為 82 . 4%, 較常規(guī) ecg的 47 . 1%

8、明顯增高。 高頻心電圖高頻心電圖是在常規(guī) ecg基礎(chǔ)上,應(yīng)用高頻范圍 ( 0 . 05 1 000 . 00 h z)、 高掃描速度 和高增益放大記錄描記的 ecg, 可觀察到常規(guī) ecg上觀察不到的細小的心電變化。心肌炎時心肌細胞及細胞間質(zhì)變性、 壞死、 纖維組織增生, 導致心電的產(chǎn)生及傳導障礙, 在高頻心電圖上表現(xiàn)為高頻切跡、 扭挫等高頻成分增多。而一些較輕的心肌炎,常規(guī) ecg 無異常, 但經(jīng)將高頻信號增益放大后則表現(xiàn)出異常高頻心電圖對心肌炎心肌損害較敏感, 可提高 vmc的檢出率。但由于冠狀動脈粥樣硬化性心肌病等諸多心血管病也可引起高頻心電圖異常, 其檢測缺乏特異性年月至年月收治的例病

9、毒性心肌炎兒童患者的心電圖 現(xiàn)報告如下例病毒性心肌炎患兒的心電圖結(jié)果顯示大致正常例 占 心律失常例 占 其中竇性心動過速例 占 竇性心動過緩 例 占 室 性 心 動 過 速 例 占 各類期前收縮例 其中室性期前收縮例 占 室上性期前收縮例 占房室傳導阻滯共例 占 其中 度房室傳導阻滯例 占 度房室性傳導阻滯例 占 度房室傳導阻滯例 占 段及波發(fā)生改變例 占 其中 段下移例 段抬高例 波低平例 平坦例 正負雙相 例 倒 置 例 波 低 電 壓 例 占 異常 波例 占 間期延長例 占%兒童病毒性心肌炎是因病毒感染所導致的心肌急性或者慢性炎癥 臨床癥狀嚴重程度不同 是由于患兒感染病毒的毒力 數(shù)量 種

10、類以及自身的免疫力不同所導致 病變部位一般位于心肌 個別嚴重患兒病變能夠涉及到心內(nèi)膜以及心包 還能夠入侵到傳導系統(tǒng) 臨床癥狀表現(xiàn)為心律失常以及心功能不全一般情況下 大部分病毒性心肌炎的患者會有心電圖的改變 但是也有一些患者出現(xiàn)了典型的臨床表現(xiàn) 而心電圖卻沒有明顯改變的情況 研究發(fā)現(xiàn) 病毒性心肌炎患兒的心電圖表現(xiàn)和成年病毒性心肌炎患者的心電圖表現(xiàn)并不類似 具有明顯的異常 其心律失常發(fā)生比重最高 其中表現(xiàn)最多的為竇性心動過速 占 其次為室性期前收縮 占 也有少數(shù)患兒出現(xiàn)了嚴重心律失常 心源性休克以及心力衰竭的情況 同時有極少數(shù)病例出現(xiàn)病情反復遷延不愈的情況 從而導致心肌永久性損傷以及心臟肥大影像學

11、檢查彩色超聲心動圖锝- 甲氧基異丁基異腈 ( tc -m i bi)心肌灌注斷層顯像心血管磁共振(cmr )顯像vmc患者的超聲心動圖改變多樣, 主要改變?yōu)榉渴仪辉龃? 約占心肌炎患者的 30% 以上, 在急性期、 遷延期、 慢性期均可出現(xiàn), 以急性期更明顯, 可見單個或多個腔室擴大。此外, 還可表現(xiàn)出心肌運動不協(xié)調(diào)、 搏動減弱, 左心室收縮功能異常, 室壁運動彌散性降低, 左室射血分數(shù) ( lvef )明顯減低為 10% 30%, 左心室舒張功能異常, 心肌回聲改變, 二尖瓣口、 三尖瓣口反流陽性等。然而, 許多 vmc患者并未表現(xiàn)出左心室功能異常, 限制了其在 vmc診斷中的應(yīng)用。9 9t

12、 cm-m ibi斷層顯像反映心肌的血液供應(yīng)和心肌細胞的活力, 與 vmc發(fā)病過程中存在的微血管損傷、 冠狀動脈微小血管痙攣及受損心肌線粒體能量狀態(tài)有關(guān)。vmc發(fā)生時心肌細胞變性、 壞死, 間質(zhì)滲出水腫, 病灶處心肌血供減少, 病變心肌攝取核素的能力降低, 從而使病變表現(xiàn)為單灶或多灶的放射性稀疏或缺損。該方法在vmc病灶定位診斷方面具有較高的可靠性, 且可清晰、 直觀地顯示心肌的血流灌注情況及心肌受損部位和程度,可作為 vmc的重要輔助檢查手段。 99t cm- m i b i心肌灌注顯像只顯示左心室壁, 因而只能提供左心室心肌血供及心肌細胞活力信息, 即只能顯示出左心室心肌炎癥病變,而 vm

13、c炎癥病變部位可能位于右心室或心房, 行心肌灌注顯像可能導致假陰性結(jié)果的產(chǎn)生, 所以有一定的不足之處 1 0。mr顯像作為診斷過程中最重要的影像工具而出現(xiàn), 尤其是釓延遲增強 ( le)和 t2加權(quán)像序列, 可以鑒別缺血性和非缺血性心肌病。缺血性心肌病組與非缺血性擴張型心肌病 ( dc m )組比較, 前者表現(xiàn)為心內(nèi)膜下或透壁性增強。此外, le增加提示心肌損傷, t2加權(quán)像標志間質(zhì)水腫, 是炎性反應(yīng)的主要部分。對描述心肌和骨骼肌信號增強的 t 2圖像的視覺評價可評估整體水腫程度, 并能高度準確地鑒別心肌炎, 其敏感度為 100%, 特異度為 90% 。所以, 聯(lián)合使用 cmr技術(shù)中 t 2加

14、權(quán)像和釓早期及延遲增強, 可提供高度的診斷準確性, 成為疑診心肌炎患者的標準影像學檢查 12 。輔助檢查4 血液檢測4 . 1 心肌酶譜檢測4 . 2 肌鈣蛋白 ( tn)4 . 3 抗心肌抗體 (aha )4 . 5 細胞因子 心肌酶譜是與心肌損傷相關(guān)的一組指標 包括 ck及 ck-mb、 ldh、 ast等。vmc急性期ast升高, 1 2周升高, 2 4周明顯, 持續(xù) 4 8周。ldh在心肌炎發(fā)病 15 d內(nèi)升高, 后逐漸恢復正常。ck及 ck-mb在心肌炎發(fā)病 1 2周活性升高, 3 5周逐漸下降。其中以 ck、 ck- mb敏感性和特異性最高但如果 vmc病變?yōu)榫衷钚? 心肌壞死量小

15、, 則心肌酶譜變化較輕或不發(fā)生改變, 而且心肌酶譜的變化缺乏足夠的靈敏度和特異性, 易造成漏診或誤診. vmc是由于病毒直接侵襲心肌或通過免疫反應(yīng)造成心肌損傷, 使心肌細胞釋放 tn入血。tn復合物有 3種亞基, 即 t nt、 t ni和 t nc, 其分子質(zhì)量均較小, 當心肌受損傷時, 更易從心肌細胞釋放 1 4。其中心肌肌鈣蛋白 i( c tni)是診斷心肌損傷具有一定敏感性、 特異性的標志物。在心肌受損 1 h血中 c t ni水平即可升高, 持續(xù)時間為 5 7 d , 其水平與心肌受損面積成正比。c tni升高主要見于急性 vmc和 vmc的早期。aha是心肌受累的標志, 在vmc、

16、 dc m等心血管病中發(fā)病機制和臨床意義已為人們關(guān)注。aha是心臟疾患時產(chǎn)生的自身抗體, 是免疫功能介導、 參與的病理過程。研究表明, 病毒感染與自身免疫異常有密切的關(guān)系。vmc和 dc m 患者血清可檢出aha, 其陽性率為 50% 70%, 且顯著高于其他心臟疾患。因此, 對 vmc和 dc m的臨床診斷、 治療和預后判斷有一定價值。 柯薩奇 b組病毒特異性 i gm抗體在病程 1 3 d即可出現(xiàn), 2 3周達高峰, 以后逐漸下降, 可作為 vmc早期診斷的依據(jù)。在 vmc的發(fā)病過程中有多種細胞因子的產(chǎn)生和分泌, 形成一個細胞因子網(wǎng)絡(luò), 參與 vmc的免疫和炎性反應(yīng), 介導細胞免疫反應(yīng)和心

17、肌細胞的凋亡, 直接或間接損傷心肌的結(jié)構(gòu)和功能。在眾多細胞因子中,tnf -a表達量較多, 持續(xù)時間較長, 且直接參與 vmc的心肌細胞炎性損傷的病理生理過程, 可作為 vmc的早期診斷及預后判斷的指標之一 1 5。血清 il -18、c干擾素( ifn-c)也參與 vmc發(fā)病的免疫過程, 血清 il -18水平可作為診斷的一項輔助指標; 而治療前后血清 il -18及 ifn-c水平的變化, 可作為評價預后和療效的參考標準。輔助檢查心肌活檢 ( emb)根據(jù) 1995年who心肌病的分類, vmc診斷的金標準是具有心內(nèi)膜心肌活檢符合達拉斯標準的組織學證據(jù)加上新的免疫組織化學和病毒學 pcr技術(shù)的檢查。e mb對 vmc的早期診斷具有很高的敏感性, 對了解特異性的病因具有一定的價值, 也為早期開始基于病因的治療提供了依據(jù)。美國心臟病學院和美國心臟病學會指南也建議對于排除血流動力學障礙、 存在無法解釋的持續(xù)時間 2周的新發(fā)心力衰竭患者進行 e mb, 無論其左心室擴大或正常。此外, 免疫學的進展擴展了 e mb對心肌炎的診斷能力。免疫組織化學染色能準確地確認淋巴細胞浸潤的特征 對主