最新恩施講座：膿毒性休克的診斷治療PPT文檔

1、前言 根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(global sepsis alliance，gsa)的報(bào)道，膿毒癥已成為世界上最常見(jiàn)的疾病。在過(guò)去十多年中，以每年8%13%的速率在增加。美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從1995年至2005年，兒童膿毒癥患病率增加60%，每年因嚴(yán)重膿毒癥而住院的患兒人數(shù)約7.5萬(wàn)。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家兒童膿毒癥病死率3%10%，膿毒性休克可達(dá)15%30%，發(fā)展中國(guó)家膿毒性休克病死率更高達(dá)50%1,2。據(jù)世界衛(wèi)生組織(who)統(tǒng)計(jì)5歲以下兒童死亡60%為嚴(yán)重感染所致，每年新生兒和年幼兒童600萬(wàn)死于膿毒癥。由于膿毒癥高發(fā)病率、高病死率，嚴(yán)重危害兒童健康，2001年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(esicm)、美國(guó)

2、危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(sccm)和國(guó)際膿毒癥論壇(isf)發(fā)起拯救膿毒癥戰(zhàn)役(surviving sepsis campaign，ssc)，2002年歐美國(guó)家多個(gè)組織共同發(fā)起和簽署了巴塞羅那宣言，于2004年首次發(fā)表了基于循證依據(jù)的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理指南(以下簡(jiǎn)稱指南)，以后于2008年、2012年分別進(jìn)行了二次修訂3。指南的制定為指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期識(shí)別嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克、及時(shí)干預(yù)治療、降低膿毒癥病死率起到積極作用。gsa提出力爭(zhēng)到2020年將膿毒癥病死率降低20%。前言 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組的重癥醫(yī)學(xué)專家于2006年制定了“兒科感染性休克(膿毒性休克

3、)診斷治療推薦方案”4，對(duì)兒科臨床一線醫(yī)師膿毒性休克救治有重要指導(dǎo)意義。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)膿毒癥的臨床研究不斷取得新進(jìn)展，對(duì)膿毒性休克病理生理有更多的了解，為國(guó)際指南的修訂提供了寶貴循證依據(jù)，也為進(jìn)一步修訂國(guó)內(nèi)兒童膿毒性休克診療方案奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)結(jié)合“兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(shí)(2015版)”修訂的部分內(nèi)容和大家一起共同學(xué)習(xí)。 患兒，男，患兒，男，1 1歲。歲。 主訴：發(fā)熱伴咳喘主訴：發(fā)熱伴咳喘5 5天，反應(yīng)差天，反應(yīng)差1 1天入院。尿量明顯減少。天入院。尿量明顯減少。 查體：查體：t 39.5t 39.5，hr 160hr 160次次/ /分，分，rr 40rr 40次次/ /

4、分，分，bp 72/40mmhgbp 72/40mmhg。 神清，反應(yīng)差，表情淡漠神清，反應(yīng)差，表情淡漠 。頸軟。唇周發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，。頸軟。唇周發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細(xì)濕羅音與較多痰鳴音，心音尚有力，未聞及明顯右下肺可聞及細(xì)濕羅音與較多痰鳴音，心音尚有力，未聞及明顯雜音。腹平軟，肝右肋下約雜音。腹平軟，肝右肋下約3.5cm3.5cm，質(zhì)中。四肢末梢涼、皮膚可，質(zhì)中。四肢末梢涼、皮膚可見(jiàn)花斑紋，肌力肌張力正常。見(jiàn)花斑紋，肌力肌張力正常。crt 2scrt 2s。 輔檢：輔檢：blood-rtblood-rt：wbc 15.0wbc 15.0* *10109 9/l,hb 103g

5、/l,plt 450/l,hb 103g/l,plt 450* *10109 9/l/l。 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯簆h 7.365ph 7.365，pao2 52.5mmhg,paco2 45.5mmhgpao2 52.5mmhg,paco2 45.5mmhg。 外院肺外院肺ctct：右下肺大片實(shí)變伴胸膜增厚。：右下肺大片實(shí)變伴胸膜增厚。 病病 例例 1 1 (case study) 患兒，男，患兒，男，9 9歲。歲。 主訴：輸液中突然出現(xiàn)呼吸困難伴意識(shí)障礙主訴：輸液中突然出現(xiàn)呼吸困難伴意識(shí)障礙5 5分鐘入院。分鐘入院。 現(xiàn)病史：患兒因現(xiàn)病史：患兒因“腹痛、血象高腹痛、血象高”在門診輸注頭孢菌素

6、治療，在門診輸注頭孢菌素治療， 輸液后約輸液后約2 2分鐘左右患兒突然出現(xiàn)呼吸困難伴意識(shí)障礙，口吐分鐘左右患兒突然出現(xiàn)呼吸困難伴意識(shí)障礙，口吐 白沫，大便失禁，面色蒼白，四肢發(fā)涼，測(cè)血壓白沫，大便失禁，面色蒼白，四肢發(fā)涼，測(cè)血壓80/30mmhg80/30mmhg， 立即給予地塞米松、腎上腺素、換用生理鹽水、吸氧等處理，立即給予地塞米松、腎上腺素、換用生理鹽水、吸氧等處理， 報(bào)上級(jí)醫(yī)生，即刻轉(zhuǎn)入報(bào)上級(jí)醫(yī)生，即刻轉(zhuǎn)入picupicu救治。尿量明顯減少，大便失禁。救治。尿量明顯減少，大便失禁。 查體：查體：t 36.4t 36.4，hr 140hr 140次次/ /分，分，rr 30rr 30次次

7、/ /分，分，bp 59/33mmhgbp 59/33mmhg。 表情淡漠，神志不清，躁動(dòng)不安表情淡漠，神志不清，躁動(dòng)不安 。唇周發(fā)紺，面色蒼白。四肢。唇周發(fā)紺，面色蒼白。四肢末梢冰涼、皮膚可見(jiàn)花斑紋，肌力肌張力正常。末梢冰涼、皮膚可見(jiàn)花斑紋，肌力肌張力正常。crt 3scrt 3s。 病病 例例 2 2 (case study) 休克的定義休克的定義 休克休克(shock)(shock)：是由各種致病因素引起的急性循環(huán)功能障礙，是由各種致病因素引起的急性循環(huán)功能障礙，因有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官血流灌注不良，因有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官血流灌注不良，不能輸送足夠的

8、氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而導(dǎo)致一不能輸送足夠的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞損傷及臟器功能障礙的急性綜合征。系列代謝紊亂、細(xì)胞損傷及臟器功能障礙的急性綜合征。 在休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點(diǎn)：早期以有效循環(huán)在休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點(diǎn)：早期以有效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少血容量減少、心輸出量減少 、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細(xì)胞損、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細(xì)胞損害、代謝紊亂和器管功能衰竭為主害、代謝紊亂和器管功能衰竭為主；最后發(fā)展至最后發(fā)展至modsmods 。 ：休克、震動(dòng)、地震休克、震動(dòng)、地震 休克的病理生理休克的病理生理 1. 1

9、. 休克的病理生理（早期）休克的病理生理（早期） 有效循環(huán)血容量減少有效循環(huán)血容量減少 心輸出量減少心輸出量減少 微循環(huán)障礙（痙攣、擴(kuò)張、微循環(huán)障礙（痙攣、擴(kuò)張、 麻痹、滲漏）麻痹、滲漏）2. 2. 休克的病理生理（晚期）休克的病理生理（晚期） 組織缺血缺氧組織缺血缺氧 代謝紊亂表現(xiàn)代謝紊亂表現(xiàn) 組織器官功能障礙或衰竭組織器官功能障礙或衰竭 modsmods（難治期）（難治期）3. 3. 休克的基本發(fā)病過(guò)程休克的基本發(fā)病過(guò)程 有效血容量不足有效血容量不足微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙mmdsmmdsmodsmods 休克的分類休克的分類 （一）根據(jù)病因?qū)W分類（一）根據(jù)病因?qū)W分類 1.1.膿毒性休克（感染

10、性休克）膿毒性休克（感染性休克） 2.2.脫水性休克脫水性休克 3.3.失血性休克失血性休克 4.4.過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 5.5.心源性休克心源性休克 6. 6.神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 休克的分類休克的分類 （二）（二）根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類1.1.低血容量性休克低血容量性休克2.2.分布性休克（如膿毒性休克、過(guò)敏性休克、分布性休克（如膿毒性休克、過(guò)敏性休克、 神經(jīng)源性休克等）神經(jīng)源性休克等）3.3.心源性休克心源性休克4.4.梗阻性休克梗阻性休克 休克的分類休克的分類 （三）根據(jù)病程分期（三）根據(jù)病程分期 1.1.休克代償期（早期）休克代償期（早期） 2. 2.休克

11、失代償期（晚期）休克失代償期（晚期） 3.3.休克不可逆期（難治期）休克不可逆期（難治期） 休克的病程分期休克的病程分期休克休克失代償期失代償期 休克休克代償期代償期 休克休克不可逆期不可逆期 早期早期晚期晚期難治期難治期 出血性血容量減少的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)出血性血容量減少的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng) hemodynamic response to shockvascular resistance， orheart rateblood pressurecardiac output代償性代償性 休克休克 失代償性休克失代償性休克1401006020percent of control1010252550507

12、575無(wú)休克無(wú)休克 失血量占血容量百分比（失血量占血容量百分比（% %） 休克的分類休克的分類 （四）根據(jù)臨床表現(xiàn)分型（四）根據(jù)臨床表現(xiàn)分型 1.1.暖休克：暖休克：為高動(dòng)力性休克早期?？捎幸庾R(shí)改變、尿量為高動(dòng)力性休克早期?？捎幸庾R(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等減少或代謝性酸中毒等, ,但面色潮紅、四肢溫暖、脈搏無(wú)明但面色潮紅、四肢溫暖、脈搏無(wú)明顯減弱顯減弱, ,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)。多為休克早期，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)。多為休克早期，容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘?。容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘恕?2.2.冷休克：冷休克：為低動(dòng)力性休克。皮膚蒼白、花紋為低動(dòng)力性休克。皮膚蒼白、

13、花紋, , 四肢涼四肢涼, , 脈搏增快、細(xì)弱脈搏增快、細(xì)弱, , 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。兒科以此型為毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。兒科以此型為多見(jiàn)。多見(jiàn)。 休克的臨床表現(xiàn)分型休克的臨床表現(xiàn)分型為低動(dòng)力性休克。皮膚蒼白、花紋為低動(dòng)力性休克。皮膚蒼白、花紋, 四肢涼四肢涼, 脈搏脈搏增快、細(xì)弱增快、細(xì)弱, 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。兒科以此型為多見(jiàn)。兒科以此型為多見(jiàn)。 為高動(dòng)力性休克早期?？捎幸庾R(shí)改變、尿量減少或?yàn)楦邉?dòng)力性休克早期?？捎幸庾R(shí)改變、尿量減少或代酸等代酸等,但面色潮紅、四肢溫暖、脈搏無(wú)明顯減弱但面色潮紅、四肢溫暖、脈搏無(wú)明顯減弱,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)。毛細(xì)血

14、管再充盈時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)。多為休克早期，容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)為冷休克。多為休克早期，容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)為冷休克。 膿毒性休克的定義膿毒性休克的定義 膿毒性休克（膿毒性休克（septic shockseptic shock）是發(fā)生在各種嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上，是發(fā)生在各種嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上，由致病微生物（如細(xì)菌、病毒、真菌等）及其產(chǎn)物所引起的急性循環(huán)由致病微生物（如細(xì)菌、病毒、真菌等）及其產(chǎn)物所引起的急性循環(huán)功能障礙，有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官的血流灌注功能障礙，有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官的血流灌注不良，不能輸送足夠的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而導(dǎo)致不良，不能輸送足夠

15、的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功能障礙的急性綜合征。一系列代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功能障礙的急性綜合征。 sepsis sepsis + + 急性循環(huán)功能障礙（頑固性組織低灌注，伴或不伴急性循環(huán)功能障礙（頑固性組織低灌注，伴或不伴低血壓）即為低血壓）即為膿毒性休克（膿毒性休克（septic shockseptic shock）。 在膿毒性休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點(diǎn)：早期以有在膿毒性休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點(diǎn)：早期以有效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細(xì)胞效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細(xì)

16、胞損害、代謝紊亂和器管功能衰竭為主；最后發(fā)展至損害、代謝紊亂和器管功能衰竭為主；最后發(fā)展至modsmods 。 急性循環(huán)功能障礙急性循環(huán)功能障礙 （頑固性組織低灌注（頑固性組織低灌注, 伴或不伴低血壓伴或不伴低血壓 ） + septic shock 膿毒性休克的診斷膿毒性休克的診斷 根據(jù)兒科急救學(xué)組制定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)兒科急救學(xué)組制定標(biāo)準(zhǔn)(2006.9(2006.9，貴陽(yáng)，貴陽(yáng)) ) （修訂中）（修訂中） ( (一一) )膿毒性休克代償期：血壓正常下列膿毒性休克代償期：血壓正常下列6 6項(xiàng)中項(xiàng)中 滿足滿足3 3項(xiàng)者可診斷：項(xiàng)者可診斷： 1.1.意識(shí)改變意識(shí)改變 煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識(shí)模糊，甚至

17、昏迷、煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識(shí)模糊，甚至昏迷、 驚厥（多見(jiàn)于失代償休克）。驚厥（多見(jiàn)于失代償休克）。 2.2.皮膚改變皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。 如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克。 3.3.心率脈搏改變心率脈搏改變 外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快。外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快。 4.4.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，3s3s（除外環(huán)境溫度影響）。（除外環(huán)境溫度影響）。 5.5.尿量減少，尿量減少，1ml/(kg.h)1ml/(kg.h)

18、。 6.6.代謝性酸中毒代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。 膿毒性休克的診斷膿毒性休克的診斷 根據(jù)兒科急救學(xué)組制定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)兒科急救學(xué)組制定標(biāo)準(zhǔn)(2006.9(2006.9，貴陽(yáng)，貴陽(yáng)) ) （修訂中）（修訂中） （二）膿毒性休克失代償期：代償期臨床表現(xiàn)加重（二）膿毒性休克失代償期：代償期臨床表現(xiàn)加重 低血壓低血壓( (收縮壓收縮壓) ) 收縮壓收縮壓 該年齡組第該年齡組第5 百分位，或者百分位，或者 收縮壓收縮壓 該年齡組正常值該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。 1 11212月月收縮壓收縮壓 70mmhg 70mmhg。 1 11010歲歲收縮壓收

19、縮壓 70 702 2年齡（歲）年齡（歲）mmhgmmhg。 10 10 歲歲收縮壓收縮壓 90mmhg 90mmhg 。 膿毒性休克的診斷膿毒性休克的診斷根據(jù)兒科急救學(xué)組制定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)兒科急救學(xué)組制定標(biāo)準(zhǔn)(2006.9(2006.9，貴陽(yáng)，貴陽(yáng)) ) （修訂中）（修訂中） （三）膿毒性休克不可逆期（三）膿毒性休克不可逆期 血壓明顯下降，心音極度低鈍，常合并肺水腫或血壓明顯下降，心音極度低鈍，常合并肺水腫或 ards ards、dicdic、腎衰竭、腦水腫、胃腸功能衰竭等、腎衰竭、腦水腫、胃腸功能衰竭等 多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（modsmods）表現(xiàn)。）表現(xiàn)。 膿毒性休克的診斷膿毒性休克

20、的診斷 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（ ） （一）休克代償期：（一）休克代償期：指血壓（收縮壓）在正常水平，指血壓（收縮壓）在正常水平， 但有組織和器官灌注不良的表現(xiàn)。但有組織和器官灌注不良的表現(xiàn)。 （1 1）血壓：收縮壓正?；蚵缘?。）血壓：收縮壓正?；蚵缘?。 （2 2）意識(shí)：意識(shí)：神志尚清，但煩躁焦慮。神志尚清，但煩躁焦慮。 （3 3）皮膚改變：面色蒼白，皮膚蒼白，唇周、指趾端輕度發(fā)紺，）皮膚改變：面色蒼白，皮膚蒼白，唇周、指趾端輕度發(fā)紺， 肢端濕冷。若面色潮紅、四肢溫暖、皮膚干燥則為暖休克。肢端濕冷。若面色潮紅、四肢溫暖、皮膚干燥則為暖休克。 （4 4）再灌注時(shí)間：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（）再灌注

21、時(shí)間：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（crtcrt）延長(zhǎng)（）延長(zhǎng)（ 2s,2s,且需且需 除外環(huán)境因素影響）。除外環(huán)境因素影響）。 (5 (5）心率、脈搏：心動(dòng)過(guò)速、心率、脈搏增快，外周的脈搏要弱于）心率、脈搏：心動(dòng)過(guò)速、心率、脈搏增快，外周的脈搏要弱于 中心的脈搏。中心的脈搏。 (6) (6) 呼吸增快。呼吸增快。 膿毒性休克的診斷膿毒性休克的診斷 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（ ） （二）（二） 休克失代償期：休克失代償期：除有上述休克代償期表現(xiàn)加重外，除有上述休克代償期表現(xiàn)加重外， 還同時(shí)存在體循環(huán)的低血壓。還同時(shí)存在體循環(huán)的低血壓。 （1 1）血壓下降（收縮壓下降）：新生兒）血壓下降（收縮壓下降）：新

22、生兒60mmhg60mmhg，嬰兒，嬰兒70mmhg70mmhg， 1 11010歲歲70+270+2年齡（歲）年齡（歲） mmhg mmhg，1010歲歲90mmhg90mmhg。 （2 2）意識(shí)改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識(shí)模糊，甚至昏迷、）意識(shí)改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識(shí)模糊，甚至昏迷、 驚厥。驚厥。 （3 3）皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，皮膚花紋，唇周、指趾端明顯發(fā)紺，）皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，皮膚花紋，唇周、指趾端明顯發(fā)紺， 四肢厥冷。四肢厥冷。 （4 4）再灌注時(shí)間：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（）再灌注時(shí)間：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（crtcrt）3s3s（需除外環(huán)境（需除外環(huán)境 因素

23、影響）。因素影響）。 （5 5）心率、脈搏：心音低鈍，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。）心率、脈搏：心音低鈍，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。 （6 6）呼吸急促。）呼吸急促。 （7 7）尿量減少：）尿量減少：1ml/1ml/（kg.hkg.h）。）。 （8 8）代謝性酸中毒（需除外其他缺血缺氧及代謝因素）。）代謝性酸中毒（需除外其他缺血缺氧及代謝因素）。 膿毒性休克的診斷膿毒性休克的診斷 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（ ） （三）膿毒性休克不可逆期（三）膿毒性休克不可逆期 血壓明顯下降，心音極度低鈍，常合并肺水腫或血壓明顯下降，心音極度低鈍，常合并肺水腫或ardsards、 dic d

24、ic、腎衰竭、腦水腫、胃腸功能衰竭等多器官功能、腎衰竭、腦水腫、胃腸功能衰竭等多器官功能 衰竭（衰竭（modsmods）表現(xiàn)。）表現(xiàn)。 膿毒性休克的治療膿毒性休克的治療膿毒性休克治療的基本原則：膿毒性休克治療的基本原則：1.1.重癥監(jiān)護(hù)，包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。重癥監(jiān)護(hù)，包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。2.2.早期、積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施。早期、積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施。 3.3.抗休克治療（主講內(nèi)容，包括兩個(gè)方面）?？剐菘酥委煟ㄖ髦v內(nèi)容，包括兩個(gè)方面）。4.4.器官功能保護(hù)與支持對(duì)癥治療。器官功能保護(hù)與支持對(duì)癥治療。 5.5.原發(fā)病原發(fā)病治療，治療，抗感染治療與抗炎治療協(xié)同進(jìn)行，抗感染治療與抗

25、炎治療協(xié)同進(jìn)行，共識(shí)共識(shí)強(qiáng)調(diào)診斷膿強(qiáng)調(diào)診斷膿毒性休克后的毒性休克后的1 h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑；在應(yīng)用內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑；在應(yīng)用抗生素前獲取感染灶樣本進(jìn)行病原學(xué)檢查；積極去除感染抗生素前獲取感染灶樣本進(jìn)行病原學(xué)檢查；積極去除感染灶。灶。6.6.根據(jù)病情變化根據(jù)病情變化與檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整治療方案。，隨時(shí)調(diào)整治療方案。 膿毒性休克的治療膿毒性休克的治療 重癥監(jiān)護(hù)（包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）與一般治療重癥監(jiān)護(hù)（包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）與一般治療 抗休克治療（液體復(fù)蘇與心血管活性藥物應(yīng)用）抗休克治療（液體復(fù)蘇與心血管活性藥物應(yīng)用） 抗感染治療及感染灶清除抗感染治療及感染灶清除 糖皮

26、質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 免疫支持治療免疫支持治療 糾正凝血功能障礙與糾正凝血功能障礙與dicdic 血液凈化治療（腎臟替代治療）血液凈化治療（腎臟替代治療） 器官功能保護(hù)與支持對(duì)癥治療器官功能保護(hù)與支持對(duì)癥治療 維持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定 能量與營(yíng)養(yǎng)支持治療能量與營(yíng)養(yǎng)支持治療膿毒性休克治療的膿毒性休克治療的主要內(nèi)容與方法：主要內(nèi)容與方法： 膿毒性休克的重癥監(jiān)護(hù)與一般治療膿毒性休克的重癥監(jiān)護(hù)與一般治療1.1.重癥監(jiān)護(hù)：生命體征、臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)重癥監(jiān)護(hù)：生命體征、臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo): :如如t t、hrhr、rrrr、bpbp、意識(shí)狀態(tài)、膚色膚溫、意識(shí)狀態(tài)、膚色膚溫

27、、crtcrt、尿量、尿量、大便、肝臟大小、心肺聽(tīng)診等。大便、肝臟大小、心肺聽(tīng)診等。血尿常規(guī)血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血?dú)狻⒀樗?、肝腎功能、凝血、血電解質(zhì)、血?dú)?、血乳酸、肝腎功能、凝血指標(biāo)、其他器官功能指標(biāo)。指標(biāo)、其他器官功能指標(biāo)。 炎癥反應(yīng)指標(biāo)炎癥反應(yīng)指標(biāo)( (如如crpcrp、pctpct、il-6il-6、dddd、鐵蛋白等、鐵蛋白等) ) 。 胸片、彩超、心電圖、腦電圖等。胸片、彩超、心電圖、腦電圖等。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如cvpcvp等）。等）。2.2.合適體位：頭部及雙下肢抬高合適體位：頭部及雙下肢抬高3030度。度。3.3.對(duì)癥治療：積極控制體溫；對(duì)癥治療：積極控制體溫

28、；保證氣道通暢及給氧；保證氣道通暢及給氧；必要必要時(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。時(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。 休克的病理生理回顧休克的病理生理回顧1. 1. 休克的病理生理（早期）休克的病理生理（早期） 有效循環(huán)血容量減少有效循環(huán)血容量減少 心輸出量減少心輸出量減少 微循環(huán)障礙（痙攣、擴(kuò)張、微循環(huán)障礙（痙攣、擴(kuò)張、 麻痹、滲漏）麻痹、滲漏）2. 2. 休克的病理生理（晚期）休克的病理生理（晚期） 組織缺血缺氧組織缺血缺氧 代謝紊亂表現(xiàn)代謝紊亂表現(xiàn) 組織器官功能障礙或衰竭組織器官功能障礙或衰竭 modsmods（難治期）（難治期）3. 3. 休克的基本發(fā)病過(guò)程休克的基本發(fā)病過(guò)程 有效血容量不足有效血容量不足微循環(huán)障礙微循

29、環(huán)障礙mmdsmmdsmodsmods 膿毒性休克的液體復(fù)蘇膿毒性休克的液體復(fù)蘇 （一）膿毒性休克液體復(fù)蘇目的（一）膿毒性休克液體復(fù)蘇目的 1. 1.恢復(fù)有效循環(huán)血容量，即容量復(fù)蘇?；謴?fù)有效循環(huán)血容量，即容量復(fù)蘇。液體復(fù)蘇是休克治療的基礎(chǔ)。 休克時(shí)， 2. 2.恢復(fù)器官血流灌注與攜氧能力?；謴?fù)器官血流灌注與攜氧能力。休克時(shí)，血流比血壓可能更重要。休克時(shí)，血流比血壓可能更重要。 3.3.糾正各種代謝紊亂，維持內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定，糾正各種代謝紊亂，維持內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定，如維持水電解質(zhì)平衡、 滲透壓平衡、糾正代謝性酸中毒、維持血糖穩(wěn)定等（5個(gè)平衡?。?。 膿毒性休克的液體復(fù)蘇膿毒性休克的液體復(fù)蘇 （二）膿毒

30、性休克液體復(fù)蘇原則（二）膿毒性休克液體復(fù)蘇原則 1. 1.及時(shí)及時(shí)充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)休克病情、降低病死率最關(guān)鍵的措施。充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)休克病情、降低病死率最關(guān)鍵的措施。 2. 2.迅速建立迅速建立2 2條靜脈或骨髓通道，條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。條靜脈或骨髓通道，條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。 3. 3.推薦更有力、更確定的液體復(fù)蘇新策略，一旦診斷膿毒性休克，應(yīng)推薦更有力、更確定的液體復(fù)蘇新策略，一旦診斷膿毒性休克，應(yīng) 盡快實(shí)施液體復(fù)蘇，盡快實(shí)施液體復(fù)蘇，第第1 1小時(shí)小時(shí)最重要。最重要。由于血液重新分配及毛細(xì)血由于血液重新分配及毛細(xì)血 管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)

31、日。管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日。 因此要繼續(xù)和維持輸液，且因此要繼續(xù)和維持輸液，且可能要維持?jǐn)?shù)日可能要維持?jǐn)?shù)日。 4. .強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)并下液體復(fù)蘇，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)并評(píng)估評(píng)估病情（意識(shí)狀態(tài)、膚色病情（意識(shí)狀態(tài)、膚色 膚溫、膚溫、crtcrt、心率、脈搏、血壓、尿量、呼吸、氧合、肝大?。?。、心率、脈搏、血壓、尿量、呼吸、氧合、肝大?。?。 5. 5.輸輸 膿毒性休克的液體復(fù)蘇膿毒性休克的液體復(fù)蘇 （三）膿毒性休克液體復(fù)蘇注意事項(xiàng)（三）膿毒性休克液體復(fù)蘇注意事項(xiàng)1.1.休克時(shí)，血流比血壓可能更重要。兒童血壓較低，并可通過(guò)血管收縮休克時(shí)，血流比血壓可能

32、更重要。兒童血壓較低，并可通過(guò)血管收縮 和增加心率加以代償，以防止血壓降低，因此和增加心率加以代償，以防止血壓降低，因此兒童血壓不是兒童血壓不是評(píng)價(jià)液體評(píng)價(jià)液體 復(fù)蘇是否恰當(dāng)?shù)目煽恐笜?biāo)。但是一旦血壓降低預(yù)示著將很快發(fā)生循環(huán)復(fù)蘇是否恰當(dāng)?shù)目煽恐笜?biāo)。但是一旦血壓降低預(yù)示著將很快發(fā)生循環(huán) 功能衰竭。故不是等出現(xiàn)了低血壓才進(jìn)行液體復(fù)蘇。功能衰竭。故不是等出現(xiàn)了低血壓才進(jìn)行液體復(fù)蘇。2.2.第第1 1小時(shí)小時(shí)輸液既要重視液量不足，又要注意心肺功能狀態(tài)。輸液既要重視液量不足，又要注意心肺功能狀態(tài)。3.3.要注意要注意肝臟大小及聽(tīng)診心肺肝臟大小及聽(tīng)診心肺。肝臟增大提示容量負(fù)荷過(guò)度。肝臟增大提示容量負(fù)荷過(guò)度,

33、 ,可作為判別可作為判別 充分液體復(fù)蘇的有用體征。充分液體復(fù)蘇的有用體征。抬腿壓肝試驗(yàn)抬腿壓肝試驗(yàn)有時(shí)可代替有時(shí)可代替cvpcvp測(cè)定。容量過(guò)測(cè)定。容量過(guò) 多而血流動(dòng)力學(xué)無(wú)改善時(shí)應(yīng)立即減慢液體輸注速度或者停止快速輸液，多而血流動(dòng)力學(xué)無(wú)改善時(shí)應(yīng)立即減慢液體輸注速度或者停止快速輸液， 并給予利尿劑。并給予利尿劑。4.4.充分液體復(fù)蘇無(wú)效時(shí)，要聯(lián)合應(yīng)用心、血管活性藥物。充分液體復(fù)蘇無(wú)效時(shí)，要聯(lián)合應(yīng)用心、血管活性藥物。5.5.充分液體復(fù)蘇無(wú)效時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，如呋塞米。充分液體復(fù)蘇無(wú)效時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，如呋塞米。 膿毒性休克的液體復(fù)蘇膿毒性休克的液體復(fù)蘇（四）膿毒性休克復(fù)蘇液體選擇（尚存爭(zhēng)議？

34、）（四）膿毒性休克復(fù)蘇液體選擇（尚存爭(zhēng)議？）1.1.等滲晶體液（等滲晶體液（0.9%0.9%鹽水、林格氏液，早期不含糖、不含堿）。鹽水、林格氏液，早期不含糖、不含堿）。2.2.膠體液（膠體液（5%5%白蛋白、血漿、全血、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等）。白蛋白、血漿、全血、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等）。3.3.液體復(fù)蘇時(shí)，用晶體液還是膠體液，目前學(xué)術(shù)上并無(wú)定論，應(yīng)根據(jù)特定液體復(fù)蘇時(shí)，用晶體液還是膠體液，目前學(xué)術(shù)上并無(wú)定論，應(yīng)根據(jù)特定 的復(fù)蘇目的選擇特定的復(fù)蘇液體。晶體液價(jià)廉易得，且不良反應(yīng)少，故的復(fù)蘇目的選擇特定的復(fù)蘇液體。晶體液價(jià)廉易得，且不良反應(yīng)少，故 優(yōu)先使用。一旦大量?jī)?yōu)先使用。一旦大量

35、 晶體液復(fù)蘇療效欠佳或有晶體液復(fù)蘇療效欠佳或有明確低蛋白血癥明確低蛋白血癥，可以，可以 適時(shí)、適當(dāng)補(bǔ)充膠體液適時(shí)、適當(dāng)補(bǔ)充膠體液, , 如白蛋白等。如白蛋白等。晶、膠晶、膠兼顧兼顧，各盡其能，因人而，各盡其能，因人而 異異，靈活使用，靈活使用，有的放矢，缺什么補(bǔ)什么。，有的放矢，缺什么補(bǔ)什么。 4.4.關(guān)于關(guān)于7.5%7.5%高滲鹽水與羥乙基淀粉的應(yīng)用問(wèn)題？高滲鹽水與羥乙基淀粉的應(yīng)用問(wèn)題？5.5.血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子。血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子。6.6.輸血問(wèn)題：當(dāng)貧血重者（輸血問(wèn)題：當(dāng)貧血重者（hbhb70g/l70g/l

36、，hcthct30%30%），可酌情輸注濃縮），可酌情輸注濃縮 紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞，使hbhb100g/l100g/l為宜為宜 。 膿毒性休克的液體復(fù)蘇膿毒性休克的液體復(fù)蘇 1. 1. 早期快速輸液階段（第早期快速輸液階段（第1 1小時(shí)）小時(shí)） （尚存爭(zhēng)議？）（尚存爭(zhēng)議？） 首劑首劑20ml/kg20ml/kg，101020min20min內(nèi)快速靜脈推入。常用溶液內(nèi)快速靜脈推入。常用溶液0.9% 0.9% 氯化鈉、氯化鈉、林格氏液，一般第林格氏液，一般第1 1小時(shí)快速輸液不用含糖液與含堿液。立即進(jìn)行休克再小時(shí)快速輸液不用含糖液與含堿液。立即進(jìn)行休克再評(píng)估，若體循環(huán)與組織灌注（心率、脈搏、血壓、評(píng)

37、估，若體循環(huán)與組織灌注（心率、脈搏、血壓、crtcrt、膚色、尿量等）、膚色、尿量等）無(wú)明顯改善，可再予第無(wú)明顯改善，可再予第2 2劑、第劑、第3 3劑，每次均為劑，每次均為101020ml/kg20ml/kg。第。第1 1小時(shí)液體小時(shí)液體總量可達(dá)總量可達(dá)404060ml/kg60ml/kg。 第第1 1小時(shí)快速輸液既要重視液體量不足，又要注意心、肺功能（肺部小時(shí)快速輸液既要重視液體量不足，又要注意心、肺功能（肺部啰音、奔馬律、肝腫大、呼吸做功增加、氧合下降）。液量不足時(shí)復(fù)蘇效啰音、奔馬律、肝腫大、呼吸做功增加、氧合下降）。液量不足時(shí)復(fù)蘇效果差，液量過(guò)多時(shí)出現(xiàn)心肺功能不全果差，液量過(guò)多時(shí)出現(xiàn)心

38、肺功能不全 。 條件允許時(shí)條件允許時(shí), ,進(jìn)行多種特殊指標(biāo)監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓、心輸出量、中進(jìn)行多種特殊指標(biāo)監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓、心輸出量、中心靜脈血氧飽和度等。還要監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)。心靜脈血氧飽和度等。還要監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)。 膿毒性休克的液體復(fù)蘇膿毒性休克的液體復(fù)蘇 2. 2. 繼續(xù)輸液階段繼續(xù)輸液階段 用用2/32/31/21/2張含鈉液，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。張含鈉液，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。 按按5 510ml/10ml/（kg.hkg.h）速度輸入，治療）速度輸入，治療6 68 8小時(shí)，直至休克基小時(shí)，直至休克基 本糾正。本糾正。 要?jiǎng)討B(tài)觀察體循與組織環(huán)灌注情況

39、，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，要?jiǎng)討B(tài)觀察體循與組織環(huán)灌注情況，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)， 隨時(shí)調(diào)整輸液方案。隨時(shí)調(diào)整輸液方案。 還要監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)。還要監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)。 膿毒性休克的液體復(fù)蘇膿毒性休克的液體復(fù)蘇 3. 3. 維持輸液階段維持輸液階段 可用可用1/31/31/41/4張液體，按張液體，按2 24ml/4ml/（kg.hkg.h）速度，在余下）速度，在余下1616小時(shí)小時(shí) 內(nèi)緩慢輸入，內(nèi)緩慢輸入，2424小時(shí)后根據(jù)情況調(diào)整。小時(shí)后根據(jù)情況調(diào)整。 維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察體循與組織環(huán)灌注情況，評(píng)估液體量維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察體循與組織環(huán)灌注情況，評(píng)估液體量 是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液

40、方案。是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。 也要監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖也要監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、電解質(zhì)。治療方案 階 段 液體性質(zhì) 時(shí)間 劑量和速度液體復(fù)蘇階段 快速輸液（第1小時(shí)） 等張晶體：生理鹽水 第1h 首劑20ml/kg，1020min靜脈推注，可重復(fù)23次，總量達(dá)4060ml/kg 繼續(xù)輸液 2/31/268h 510ml/kg/h 維持輸液 1/31/4 24h 24ml/kg/h 膿毒性休克的液體復(fù)蘇膿毒性休克的液體復(fù)蘇脫水液體療法時(shí)靜脈補(bǔ)液實(shí)施方案（嬰幼兒期）脫水液體療法時(shí)靜脈補(bǔ)液實(shí)施方案（嬰幼兒期）（混合溶液）（混合溶液） 膿毒性休克的液體復(fù)蘇膿毒性休克的液體復(fù)蘇 （六）糾正電解質(zhì)平衡紊

41、亂（六）糾正電解質(zhì)平衡紊亂 根據(jù)電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果，給予適當(dāng)補(bǔ)充，根據(jù)電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果，給予適當(dāng)補(bǔ)充， 如鈉、鉀、鈣、鎂等，并調(diào)整補(bǔ)鈉量。如鈉、鉀、鈣、鎂等，并調(diào)整補(bǔ)鈉量。 膿毒性休克的液體復(fù)蘇膿毒性休克的液體復(fù)蘇( (七七) )糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 1. 1. 慎重糾酸補(bǔ)堿：目前認(rèn)為膿毒性休克患兒酸中毒是組織缺氧慎重糾酸補(bǔ)堿：目前認(rèn)為膿毒性休克患兒酸中毒是組織缺氧的表現(xiàn)，糾正酸中毒最好的辦法是恢復(fù)組織灌注，適度的酸的表現(xiàn)，糾正酸中毒最好的辦法是恢復(fù)組織灌注，適度的酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白分離，向組織提供更多的氧。性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白分離，向組織提供更多的氧。 2. 2. 補(bǔ)堿原則

42、是：晚用、少用、慎用、適度。在保證有效通氣和補(bǔ)堿原則是：晚用、少用、慎用、適度。在保證有效通氣和恢復(fù)有效灌注的前提下，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，可在繼續(xù)與維持輸恢復(fù)有效灌注的前提下，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，可在繼續(xù)與維持輸液階段使用碳酸氫鈉，使血液階段使用碳酸氫鈉，使血phph達(dá)達(dá)7.257.25即可，切忌糾酸過(guò)度。即可，切忌糾酸過(guò)度。 3. 3. 對(duì)灌注不足導(dǎo)致的血對(duì)灌注不足導(dǎo)致的血ph ph 值值7.25 7.25 的高乳酸血癥，不推薦以的高乳酸血癥，不推薦以 改善血流動(dòng)力學(xué)和減少升壓藥需求為目的而應(yīng)用碳酸氫鈉，改善血流動(dòng)力學(xué)和減少升壓藥需求為目的而應(yīng)用碳酸氫鈉， 而用生理鹽水。而用生理鹽水。 膿毒性休克的液體

43、復(fù)蘇膿毒性休克的液體復(fù)蘇（八）監(jiān)測(cè)并控制血糖（八）監(jiān)測(cè)并控制血糖 1.1.第第1 1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，早期小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，早期 宜宜30306060分鐘測(cè)定一次，穩(wěn)定后分鐘測(cè)定一次，穩(wěn)定后4h4h測(cè)定一次。測(cè)定一次。 2.2.為預(yù)防補(bǔ)液過(guò)程中可能出現(xiàn)的高血糖或低血糖癥，繼續(xù)補(bǔ)液與為預(yù)防補(bǔ)液過(guò)程中可能出現(xiàn)的高血糖或低血糖癥，繼續(xù)補(bǔ)液與 維持補(bǔ)液期宜用維持補(bǔ)液期宜用5 5葡萄糖配制溶液。葡萄糖配制溶液。 3.3.若有低血糖可用葡萄糖若有低血糖可用葡萄糖0.50.51.0g/kg1.0g/kg，或者，或者10%gs510%gs510ml/kg

44、10ml/kg 葡萄糖糾正，輸糖速率葡萄糖糾正，輸糖速率4 46mg/6mg/（kg.minkg.min）。）。 4. 4.當(dāng)血糖當(dāng)血糖11.1mmol/l11.1mmol/l，用正規(guī)胰島素，用正規(guī)胰島素0.05u/0.05u/（kg.hkg.h），稱為），稱為 “強(qiáng)化胰島素治療強(qiáng)化胰島素治療”。 5. 5.接受胰島素治療的患者，需每接受胰島素治療的患者，需每 1 1 2 2 小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，血糖小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，血糖 水平和胰島素輸注速率穩(wěn)定后可每水平和胰島素輸注速率穩(wěn)定后可每 4 4 小時(shí)監(jiān)測(cè)。小時(shí)監(jiān)測(cè)。 膿毒性休克的液體復(fù)蘇膿毒性休克的液體復(fù)蘇（九）液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（九）液體復(fù)蘇的早

45、期目標(biāo)導(dǎo)向治療-egdt-egdt（成人標(biāo)準(zhǔn)）（成人標(biāo)準(zhǔn)） 要求在作出診斷的最初小時(shí)內(nèi)，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇，要求在作出診斷的最初小時(shí)內(nèi)，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇， 穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡，可以降低穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡，可以降低28d28d內(nèi)的死亡率。內(nèi)的死亡率。 需要達(dá)到的目標(biāo)為需要達(dá)到的目標(biāo)為: : 1.cvp 81.cvp 812 mmhg( 1 mmhg = 1.357 cmh12 mmhg( 1 mmhg = 1.357 cmh2 2o) o) 。2.map65 mmhg2.map65 mmhg。3.3.尿量尿量0.5 ml/kgh0.5 ml/kgh。4.scvo4.scvo2 27

46、0% 70% 或或 svosvo2 265%65%。5.5.液體復(fù)蘇后液體復(fù)蘇后 cvp 8cvp 812mmhg12mmhg，但，但scvoscvo2 2或或svosvo2 2仍仍 70% 70%，輸濃縮紅細(xì)胞使，輸濃縮紅細(xì)胞使hcthct達(dá)達(dá)30%30%，和，和/ /或輸注或輸注 多巴酚丁胺（最大多巴酚丁胺（最大20g/kg.min20g/kg.min）達(dá)到上述目標(biāo)。）達(dá)到上述目標(biāo)。 膿毒性休克的液體復(fù)蘇膿毒性休克的液體復(fù)蘇（十）液體復(fù)蘇治療終點(diǎn)評(píng)價(jià)（十）液體復(fù)蘇治療終點(diǎn)評(píng)價(jià)（休克已糾正休克已糾正） 維持正常心、肺功能，恢復(fù)正常血壓與組織灌注，維持正常心、肺功能，恢復(fù)正常血壓與組織灌注，糾

47、正組織缺氧，消除氧債。糾正組織缺氧，消除氧債。 1.1.意識(shí)狀態(tài)良好。意識(shí)狀態(tài)良好。 2.2.四肢溫暖。四肢溫暖。 3.crt 3.crt2 2秒。秒。 4. 4.脈搏正常，且外周及中央脈搏無(wú)差異。脈搏正常，且外周及中央脈搏無(wú)差異。 5. 5.血壓正常。血壓正常。 6. 6.尿量尿量1ml/ (kg.h) 1ml/ (kg.h) 。 7.7.乳酸水平下降（乳酸水平下降（2mmol/l3mmol/l3mmol/l）。）。 8.cvp 8-12mmhg 8.cvp 8-12mmhg。 9.scvo 9.scvo2 2 70% 70% 或或svosvo2 265% 65% 。 10.ci 3.3 1

48、0.ci 3.36.0l/(mim.m6.0l/(mim.m2 2) )。 抗休克心血管活性藥物的選擇應(yīng)用抗休克心血管活性藥物的選擇應(yīng)用1. 1. 在充分液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克仍難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注在充分液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克仍難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用心血管活性藥物以提高血壓、改善臟器灌注。不良表現(xiàn)，可考慮使用心血管活性藥物以提高血壓、改善臟器灌注。2.2.對(duì)威脅生命的低血壓即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，亦應(yīng)在液體復(fù)蘇對(duì)威脅生命的低血壓即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，亦應(yīng)在液體復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)用升壓藥物以維持生命和器官灌注。的同時(shí)應(yīng)用升壓藥物以維持生命和器官灌注。3.3.理想

49、的心血管活性藥物應(yīng)符合：迅速提高血壓，改善心臟和腦血理想的心血管活性藥物應(yīng)符合：迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注；流灌注； 改善或增加腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注，糾正組改善或增加腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注，糾正組織缺氧，防止織缺氧，防止modsmods。4.4.如果條件允許，推薦所有需要使用升壓藥的患者均進(jìn)行動(dòng)脈置管，如果條件允許，推薦所有需要使用升壓藥的患者均進(jìn)行動(dòng)脈置管，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué) 。5.5.在治療過(guò)程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，適時(shí)調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血在治療過(guò)程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，適時(shí)調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。6.

50、6.應(yīng)注意個(gè)體化原則，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血壓水平調(diào)整劑量。應(yīng)注意個(gè)體化原則，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血壓水平調(diào)整劑量。7.7.切勿突然停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時(shí)小劑量可持續(xù)數(shù)天。切勿突然停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時(shí)小劑量可持續(xù)數(shù)天?？剐菘诵难芑钚运幬锏倪x擇應(yīng)用抗休克心血管活性藥物的選擇應(yīng)用1.1.正性肌力藥（強(qiáng)心藥）：正性肌力藥（強(qiáng)心藥）： 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 米力農(nóng)或氨力農(nóng)米力農(nóng)或氨力農(nóng) 西地蘭西地蘭2.2.縮血管藥（升壓藥）：縮血管藥（升壓藥）： 多巴胺多巴胺 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 腎上腺素腎上腺素 其他：間羥胺、異丙腎上腺素、血管加壓素其他：間羥胺、異丙腎上腺素、血管加壓

51、素3.3.擴(kuò)血管藥：擴(kuò)血管藥： 山莨菪堿、東莨菪堿或阿托品山莨菪堿、東莨菪堿或阿托品 硝普鈉硝普鈉 酚妥拉明酚妥拉明 其他：硝酸甘油、其他：硝酸甘油、aceiacei、鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑 常用心血管活性藥物的特點(diǎn)常用心血管活性藥物的特點(diǎn)藥物藥物作用部位作用部位劑量（劑量（g/kg/ming/kg/min） 效應(yīng)效應(yīng)多巴胺多巴胺多巴胺受體多巴胺受體0.5-40.5-4腎、腸系膜、冠狀血管擴(kuò)張腎、腸系膜、冠狀血管擴(kuò)張、多巴胺受體、多巴胺受體4-104-10正性肌力為主正性肌力為主11-2011-20外周血管收縮外周血管收縮多巴酚丁胺多巴酚丁胺11222-202-20正性肌力、血管擴(kuò)張，正性

52、肌力、血管擴(kuò)張，pvrpvr活性弱活性弱異丙腎上腺素異丙腎上腺素11和和220.05-0.50.05-0.5正性肌力、血管擴(kuò)張，正性肌力、血管擴(kuò)張，pvrpvr，可引起心律不齊可引起心律不齊腎上腺素腎上腺素0.02-0.30.02-0.3正性肌力、心率正性肌力、心率，腎血流，腎血流，可引起心律不齊可引起心律不齊去甲腎上腺素去甲腎上腺素0.05-0.50.05-0.5血管收縮、正性肌力、血管收縮、正性肌力、svrsvr硝普鈉硝普鈉血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張a av v0.5-100.5-10擴(kuò)血管起效快，持續(xù)時(shí)間短擴(kuò)血管起效快，持續(xù)時(shí)間短硝酸甘油硝酸甘油血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張v va a0.1-100.1-10

53、pvrpvr酚妥拉明酚妥拉明受體阻滯劑受體阻滯劑2-102-10擴(kuò)血管、擴(kuò)血管、a a 阻力阻力，v v 阻力阻力山莨菪堿山莨菪堿m m膽堿能受體阻膽堿能受體阻滯劑滯劑0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg次次, ,q15-30min,q15-30min,逐漸逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間延長(zhǎng)間隔時(shí)間擴(kuò)血管、細(xì)胞保護(hù)擴(kuò)血管、細(xì)胞保護(hù)米力農(nóng)米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶抑制劑劑0 01-11-1正性肌力、擴(kuò)血管正性肌力、擴(kuò)血管間羥胺間羥胺2-82-8同去甲腎上腺素，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)同去甲腎上腺素，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)注：注：pvr：肺血管阻力；：肺血管阻力；svr：體循環(huán)阻力；：體循環(huán)阻力；a：動(dòng)脈；：動(dòng)脈；v：靜脈：靜脈

54、 注：注：pvrpvr：肺血管阻力；：肺血管阻力；svrsvr：體循環(huán)阻力；：體循環(huán)阻力；a a：動(dòng)脈；：動(dòng)脈；v v：靜脈：靜脈抗休克心血管活性藥物的選擇應(yīng)用抗休克心血管活性藥物的選擇應(yīng)用多巴胺多巴胺： 5 510g/10g/（kg.minkg.min），最大量），最大量20g/20g/（kg.minkg.min），首選。），首選。 腎上腺素腎上腺素： 0.05 0.052g/2g/（kg.minkg.min），），冷休克或冷休克或有多巴胺抵抗時(shí)首選。有多巴胺抵抗時(shí)首選。 0.05 0.050.5g/0.5g/（kg.minkg.min）興奮）興奮 受體，受體，0.50.52g/2g/（kg

55、.minkg.min） 興奮興奮 受體。受體。去甲腎上腺素去甲腎上腺素：0.050.050.5g/0.5g/（kg.minkg.min），），暖休克或暖休克或有多巴胺抵抗時(shí)首選，有多巴胺抵抗時(shí)首選，多巴酚丁胺多巴酚丁胺： 5 51010 g/g/（kg.minkg.min），最大量），最大量20g/20g/（kg.minkg.min）。）。 伴有心功能障礙且療效不佳時(shí)可使用。伴有心功能障礙且療效不佳時(shí)可使用。米力農(nóng)米力農(nóng)： 0.25 0.250.750.75 g/g/（kg.minkg.min），伴有心功能障且存在兒茶酚胺），伴有心功能障且存在兒茶酚胺 抵抗時(shí)，可選用米力農(nóng)。負(fù)荷量抵抗時(shí)，可選

56、用米力農(nóng)。負(fù)荷量5050100g/kg100g/kg，于，于15153030 分鐘內(nèi)緩慢靜注。分鐘內(nèi)緩慢靜注。 山莨菪堿：山莨菪堿： 0.5 0.51.0mg/1.0mg/（kg.kg.次）次），每，每151530min30min靜注靜注1 1次，一般次，一般5 51010次次， 直至休克改善。亦可用東莨菪堿直至休克改善。亦可用東莨菪堿0.030.030.05mg/0.05mg/（kg.kg.次）次）， 適用于合并腦水腫伴驚厥與呼吸抑制者。調(diào)節(jié)微血管舒縮狀態(tài)適用于合并腦水腫伴驚厥與呼吸抑制者。調(diào)節(jié)微血管舒縮狀態(tài)。 硝普鈉硝普鈉： 0.5 0.58 8 g/g/（kg.minkg.min），心功

57、能障礙嚴(yán)重且又存在），心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力高外周阻力 的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥基礎(chǔ)上，可使用半衰期的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥基礎(chǔ)上，可使用半衰期 短的硝普鈉，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避光使用。短的硝普鈉，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避光使用。 抗休克心血管活性藥物的選擇應(yīng)用抗休克心血管活性藥物的選擇應(yīng)用 升壓藥物的選擇應(yīng)用原則升壓藥物的選擇應(yīng)用原則1.1.液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓患兒首選多巴胺。多巴胺抵抗性休克可液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓患兒首選多巴胺。多巴胺抵抗性休克可換用腎上腺素或去甲腎上腺素。換用腎上腺素或去甲腎上腺素。2.2.對(duì)低排高阻性休克對(duì)低排高阻性休克( (肢端發(fā)涼、肢端

58、發(fā)涼、crtcrt延長(zhǎng)、尿量減少，但液體復(fù)蘇后延長(zhǎng)、尿量減少，但液體復(fù)蘇后血壓正常血壓正常) )應(yīng)用多巴酚丁胺治療。應(yīng)用多巴酚丁胺治療。3.3.對(duì)經(jīng)液體復(fù)蘇和正性肌力藥物應(yīng)用后仍為持續(xù)性低排高阻的休克患對(duì)經(jīng)液體復(fù)蘇和正性肌力藥物應(yīng)用后仍為持續(xù)性低排高阻的休克患兒，血管擴(kuò)張劑可逆轉(zhuǎn)休克。兒，血管擴(kuò)張劑可逆轉(zhuǎn)休克。4.4.對(duì)已給腎上腺素和擴(kuò)血管藥物治療后血壓正常的低排高阻患兒對(duì)已給腎上腺素和擴(kuò)血管藥物治療后血壓正常的低排高阻患兒, ,可考可考慮使用磷酸二酯酶抑制劑，如米力農(nóng)。慮使用磷酸二酯酶抑制劑，如米力農(nóng)。這類藥物半衰期長(zhǎng)，一旦出這類藥物半衰期長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)快速心律失常、低血壓等，應(yīng)及時(shí)停藥?，F(xiàn)快速心律失常、低血壓等，應(yīng)及時(shí)停藥。5.5.對(duì)兒童膿毒性休克是否用血管加壓素還無(wú)明確證據(jù)。對(duì)兒童