危重病識別及處理.崗前培訓(xùn)

1、危重癥病情危重癥病情判斷判斷 及急診工作方法及急診工作方法達(dá)州市第二達(dá)州市第二人民醫(yī)院人民醫(yī)院達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 曾祥金曾祥金急診科急診科意意 義義 病情判斷是一項重要臨床工作病情判斷是一項重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視早重視 早搶救早搶救 早告知早告知 提高存活率提高存活率 減少糾紛減少糾紛臨床工作四條線臨床工作四條線 四條線：立即四條線：立即/非立即非立即 致命致命/非致命非致命 器質(zhì)器質(zhì)/功能功能 傳染傳染/非傳染非傳染即刻致命指征瀕死指征 氣道氣道呼吸呼吸血壓血壓心率心率瞳孔瞳孔sao2喉阻喉阻不規(guī)則不規(guī)則雙吸氣雙吸

2、氣長吸氣長吸氣點(diǎn)頭樣點(diǎn)頭樣0/060/0180擴(kuò)大擴(kuò)大固定固定對光對光-40次次/分；說話不能分；說話不能 血壓：低血壓（動態(tài)?。┭獕海旱脱獕海▌討B(tài)?。?體溫：不升（體溫：不升（40.5） 意識：昏迷、譫妄、抽搐意識：昏迷、譫妄、抽搐 心率：心率：140 尿量：尿量：0.5ml/kg/h sato2: 90%, fio235%時時 功能性與器質(zhì)性功能性與器質(zhì)性容易混淆的五容易混淆的五個問題個問題 昏迷昏迷 與癔病與癔病 感冒感冒 與非感冒與非感冒 胃痛胃痛 與非胃痛與非胃痛 白粘白粘 與泡沫痰與泡沫痰 瘀斑瘀斑 與紫癜、過敏與紫癜、過敏 氧飽和度監(jiān)測氧飽和度監(jiān)測極低氧飽和度（極低氧飽和度（ 7

3、0% 70%） 瀕死瀕死pao2 正常值正常值 ：100 0.33年齡年齡5低氧血癥：低氧血癥： 血氧分壓血氧分壓 血氧飽和度血氧飽和度 接近接近 60 90% 50 80% 40rr40次次/ /分或分或55次次/ /分；分；saosao2 285%35%35%）。）。 危重表現(xiàn)危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語不成句或說抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，話不能；有奇脈，頸靜脈怒張頸靜脈怒張，四凹征。，四凹征。 極危疾病極危疾病 嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重

4、肺水腫。瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。 重要檢查重要檢查 胸片；超聲心動圖；胸片；超聲心動圖；ctct掃描掃描體會要點(diǎn)體會要點(diǎn) 最敏感最敏感全身性炎癥反應(yīng)綜合癥全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(sirs) 最緊急最緊急窒息、張力性氣胸窒息、張力性氣胸 最常見最常見端坐呼吸端坐呼吸 最復(fù)雜最復(fù)雜ards 最隱蔽最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病 其他其他最常見最常見端坐呼吸端坐呼吸 常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸； 最常見是心肺疾病約占最常見是心肺疾病約占90%； 先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。最復(fù)雜最復(fù)雜ards易并發(fā)

5、急性肺損傷及易并發(fā)急性肺損傷及ards的幾種疾病的幾種疾病l 肺炎肺炎l 急性嚴(yán)重胰腺炎急性嚴(yán)重胰腺炎l 嚴(yán)重腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染 l 嚴(yán)重的創(chuàng)傷嚴(yán)重的創(chuàng)傷l 再灌注損傷再灌注損傷腹痛呼吸急促腹痛呼吸急促 急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎 嚴(yán)重腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染 腸壞死腸壞死 意識障礙意識障礙意識概念意識概念意識意識=覺醒覺醒意識意識內(nèi)容內(nèi)容下降下降 ？嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷亢進(jìn)亢進(jìn)？comfusion, 譫妄譫妄 病因病因 大腦大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高 wernickes腦病腦病 頸部頸部：甲狀腺：甲狀腺 胸部胸部：呼衰、肺炎：呼衰、肺炎/肺感、心

6、衰肺感、心衰 腹部腹部：肝腦、尿毒癥、低血糖、胰腦：肝腦、尿毒癥、低血糖、胰腦 全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質(zhì)全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質(zhì) 藥物或戒斷、酒精或戒斷。藥物或戒斷、酒精或戒斷。 任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊提示病情危重。（昏迷）或意識模糊提示病情危重。 據(jù)報告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差。據(jù)報告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差。煩躁不安煩躁不安confusion 尿潴留尿潴留 缺氧缺氧 休克休克 心衰心衰 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 瀕死前征兆瀕死前征兆 全面檢查全面檢查 生命征、血?dú)馍?、血?dú)?可用適量鎮(zhèn)靜劑可用適量鎮(zhèn)靜劑 窒息

7、窒息 5內(nèi)內(nèi) spo2 20內(nèi)內(nèi) 急性急性腹痛腹痛急性腹痛急性腹痛 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。 軀干疾患軀干疾患 上腹痛包括胸腔疾病。上腹痛包括胸腔疾病。 老人腹痛屬高危問題。老人腹痛屬高危問題。 妊娠是特殊人群。妊娠是特殊人群。 腹膜刺激征是診斷腹痛的核心腹膜刺激征是診斷腹痛的核心 即刻致命問題是主動脈瘤、宮外孕、脾破即刻致命問題是主動脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。管炎。 對診斷不明的腹痛，推薦及早使用麻醉止對診斷不明的腹痛，推薦及早使用麻醉止痛劑。痛劑。非特異性腹痛非特異性腹痛老人腹痛屬

8、高危老人腹痛屬高危 感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。 急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、 無白細(xì)胞增高。無白細(xì)胞增高。 易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。 易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室。及乙狀結(jié)腸息室。. 基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患?；?。 診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。推薦推薦及早及早使用麻醉止痛劑使用麻醉止痛劑傳統(tǒng)：診斷不明禁用麻醉止痛劑。傳統(tǒng)：診斷不明禁

9、用麻醉止痛劑。 zachary （1921）；不人道的；）；不人道的；理由：理由：診斷技術(shù)進(jìn)步，靠客觀，不憑主觀；診斷技術(shù)進(jìn)步，靠客觀，不憑主觀；治療技的進(jìn)步，抗生素、監(jiān)護(hù)技術(shù)。治療技的進(jìn)步，抗生素、監(jiān)護(hù)技術(shù)。 如何掌握如何掌握 腹軟，劇痛，特別懷疑血管性疾患腹軟，劇痛，特別懷疑血管性疾患 外科病，煩躁不安外科病，煩躁不安 由有經(jīng)驗的醫(yī)師使用由有經(jīng)驗的醫(yī)師使用 止痛是對癥；應(yīng)全面檢查病因止痛是對癥；應(yīng)全面檢查病因主動脈夾層疼痛特點(diǎn)：主動脈夾層疼痛特點(diǎn)： 突然痛、前后痛、轉(zhuǎn)移痛、起病時最痛；突然痛、前后痛、轉(zhuǎn)移痛、起病時最痛； 撕裂痛、打杜冷丁仍痛。撕裂痛、打杜冷丁仍痛。休克休克 危重指征危重指

10、征 休克是常見休克是常見危重急癥危重急癥 發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好 對休克應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局對休克應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓限于提高血壓 盲目用縮血管藥升血壓，會導(dǎo)致可悲的盲目用縮血管藥升血壓，會導(dǎo)致可悲的結(jié)結(jié)局。局。 心率心率 是反映循環(huán)容量狀態(tài)的敏感指標(biāo)是反映循環(huán)容量狀態(tài)的敏感指標(biāo) 常見的引起心率增快的原因：常見的引起心率增快的原因： 低血容量低血容量 低血壓（高血壓患者，低血壓（高血壓患者，sbp下降超過下降超過40mmhg） 心力衰竭心力衰竭 低氧血癥低氧血癥 低鉀血癥低鉀血癥 高高 熱熱 甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn) 高腎上腺素高腎上腺素能狀態(tài)

11、能狀態(tài) 惡性刺激惡性刺激休克的處理失血性休克失血性休克創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克 感染性休克感染性休克 過敏性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 心源性休克心源性休克 充分?jǐn)U容充分?jǐn)U容應(yīng)用血管活性藥應(yīng)用血管活性藥物物急診病人處于急發(fā)、進(jìn)展階段 發(fā)病時間短、主要疾病征象尚未完全表露，發(fā)病時間短、主要疾病征象尚未完全表露，病情處于初發(fā)階段。病情處于初發(fā)階段。 如腦梗死病人，出現(xiàn)說話不利后立即來急診，如腦梗死病人，出現(xiàn)說話不利后立即來急診，2小時后肢體出現(xiàn)偏癱小時后肢體出現(xiàn)偏癱,意識障礙，再意識障礙，再15小時后小時后呼之不應(yīng)、雙側(cè)瞳孔不等大。呼之不應(yīng)、雙側(cè)瞳孔不等大。病人與家屬的心理狀態(tài)變化病人與家屬的心理狀態(tài)變化 發(fā)生急癥后，病人及家屬往往焦慮不安，失去平發(fā)生急癥后，病人及家屬往往焦慮不安，失去平靜的心態(tài)，他們求治、求愈